白內(nèi)障超聲乳化術中切口下皮質的處理

成仲夏 段靈

白內(nèi)障手術發(fā)展到今天，皮質抽吸干凈是基本要求。在有些情況下，手術切口下皮質的抽吸存在一定困難。為了尋找一種比較安全、有效方法，我們應用常規(guī)超聲乳化I/A 直頭、有角度I/A頭和自制鈍彎針頭處理切口下皮質，并進行比較，總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年10月～2011年1月，本科白內(nèi)障超聲乳化手術中用常規(guī)I/A直頭清除切口下皮質不完全的老年性白內(nèi)障患者47 例(47眼)，其中男性25例、女性22例；年齡56～92歲，平均73.2歲。

1.2 方法 所有患者由同一術者完成。做3 mm透明角膜切口和輔助切口，完成連續(xù)環(huán)形撕囊后水分離，常規(guī)完成白內(nèi)障超聲乳化，用常規(guī)直頭I/A系統(tǒng)注吸皮質；切口下方皮質仍有殘余患者，按手術奇偶數(shù)順序分奇數(shù)組和偶數(shù)組，分別采用帶角度的I/A頭注吸和彎鈍針頭干吸切口下方殘余皮質。 干吸時前房注入Healon，撐開切口處囊袋，根據(jù)皮質殘留的多少、位置，將注射Healon用鈍針頭前端彎曲約2 mm成近似“U”形(圖1)，1.5～2.0 mm寬，后端與“U”形平面垂直方向略微彎曲，連接裝有1～2 mL平衡液的5 mL針管；將“U”形針頭一端繞過撕囊口致切口下囊袋內(nèi)，吸住切口下皮質，逐漸清除。奇數(shù)組直接改用帶角度的I/A頭清除殘余切口下皮質，仍有皮質殘余者改用鈍彎針頭干吸。

2 結果

帶角度的I/A頭奇數(shù)組患者24例中，有3例切口下皮質清除干凈，余21例改用彎鈍針頭皮質清除干凈；而直接用鈍彎針頭干吸皮質的偶數(shù)組23例患者，全部清除干凈。所有47例患者術中手術顯微鏡下無皮質殘留， 次日散瞳檢查前房無皮質殘留。彎鈍針頭干吸均在 2 min內(nèi)完成，最長用時102 s，平均43 s。2例因干吸時針頭出囊袋時勾住嚢口致切口處囊袋口裂開。1例清除皮質后切口下后囊膜有一小破口，無玻璃體溢出，人工晶狀體均植入囊袋內(nèi)。無其他并發(fā)癥發(fā)生。

圖1. 自制“U”形針頭

3 討論

白內(nèi)障手術目前向精細化發(fā)展，完美的手術是良好術后效果的保障。皮質殘留可以影響術后視覺質量，即使是手術顯微鏡下可見很小塊皮質，也易引起術后持久的眼內(nèi)炎癥、后發(fā)性白內(nèi)障 ，從而影響術后視力恢復[1-2]。但主切口下皮質的處理相對困難， 隧道內(nèi)切口太靠近角膜中央、撕囊口較小、水分離不充分、隧道熱灼傷等，使切口處透明角膜變得不透明、結膜囊積水、前房浪涌，手術顯微鏡景深小、后囊膜破裂、初學者等因素都會增加皮質清除困難。用常規(guī)超乳I/A頭從側切口清除主切口下方的皮質須擴大側切口，但會對患者造成潛在影響，如眼內(nèi)感染、切口滲漏、角膜形態(tài)改變，這些都須進一步研究。文獻[3-4]報道白內(nèi)障術中切口下皮質處理方法，需要額外購買mini I/A或通過多做2個透明角膜切口進行皮質處理。另有報道[5]帶有一定角度的注吸頭有一定優(yōu)勢，而從我們本組患者結果可以看出，改用帶有角度的注吸頭對切口下方皮質清除與直的常規(guī)I/A 頭相比無明顯優(yōu)勢，只有3例患者清除干凈，余21例患者改用鈍彎針頭干吸清除皮質。我們分析本組患者是在直頭注吸殘余切口下皮質后改用彎頭注吸，而與文獻報道分別用2種方法注吸全部皮質不同。

主切口下皮質在I/A不能完全清除時 ，強行注吸會有后囊膜破裂等風險。皮質干吸技術在白內(nèi)障術中的應用安全、有效[6]。我們的研究表明，用鈍彎針頭干吸可以很好地清除切口下皮質，但也要注意一定技巧。我們在前房注入黏彈劑，撐開囊袋，用彎鈍針頭及干吸技術，吸住切口下方可見皮質，左右輕微晃動，將皮質吸到前房中央或直接拉出切口，逐漸清除皮質。鈍針頭可以隨意彎曲，注吸時不易引起角膜變形，可以很好抽吸180°范圍皮質，而前房保持穩(wěn)定，沒有出現(xiàn)常規(guī)I/A時切口涌水現(xiàn)象；在主切口不透明時，可以通過調整眼球位置，利用微弱的紅光反射，安全吸住皮質。切口下方囊袋內(nèi)少許皮質殘留時，可將彎曲部分針頭繞過囊袋口，伸入囊袋清除皮質。吸住皮質時左右輕微晃動，有利于皮質與囊膜分離，也有利于觀察是否吸住后囊膜。少部分患者皮質可以直接吸入針管內(nèi)，大部分患者皮質只能吸住拉出，帶水的針管可以很好地將吸入的皮質和黏彈劑推出，以便再次操作。操作時最好雙手，保持針管的穩(wěn)定至關重要。出切口時注意出囊袋后再出針頭，并輕壓切口后唇旋轉出針。該方法抽吸皮質方便、安全、經(jīng)濟，但操作不熟練時易損傷囊袋和切口處角膜內(nèi)皮細胞。我們發(fā)生的2例囊袋口裂開與后囊膜破裂患者就在最初階段。另外效率較低，本組病例最多時進出切口5次，用時102 s。

白內(nèi)障手術中皮質處理有一個熟練過程，即使是熟練的術者，在特定情況下切口下皮質的殘留在所難免；在超聲乳化初期，更容易造成切口下皮質殘留。完全清除皮質有利于良好的術后效果，也有利于術者信心建立。本文結果表明，用鈍彎針頭干吸清除切口下殘余皮質安全、有效，可以作為皮質清除的有益補充，相對于良好術后效果，處理皮質時多1 min就無關緊要。

[1]王洪濤，施玉英.白內(nèi)障術后后發(fā)障形成機制及預防處理的探討[J].國外醫(yī)學·眼科學分冊，2000,24(6):374-376.

[2]Miyake K.The significance of inflammatory reactions following cataract extraction and intraocular lens implantation[J].J Cataract Refract Surg,1996,22(Suppl1):759-763.

[3]李筱榮，劉巨平.白內(nèi)障超聲乳化術中巧用Mini I/A[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2008,30(10):756.

[4]梁勇，譚少健，黃明漢，等.小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術中晶狀體皮質的處理[J].臨床眼科雜志,2002,10(3):230-231.

[5]陳櫻,喻長泰.小切口白內(nèi)障手術中切口下皮質處理方法探討[J].中國實用眼科雜志,2000,18(5)：284-285.

[6]劉彥才,劉久英.白內(nèi)障超聲乳化術后囊破裂應用干吸法吸取殘留皮質[J].眼科新進展,2002,22(6):434.