早期胰島素強(qiáng)化治療對(duì)初發(fā)2型糖尿病胰島B細(xì)胞功能的影響

西電集團(tuán)醫(yī)院內(nèi)分泌科（西安710077） 吳護(hù)群 盧 汶 管麗娟 王 瓊 張 文

以往對(duì)于2型糖尿病患者，胰島素治療只有在口服降糖藥失效或有急慢性并發(fā)癥時(shí)才開(kāi)始啟動(dòng)。但有多項(xiàng)研究顯示早期使用胰島素強(qiáng)化治療對(duì)2型糖尿病患者的胰島功能有保護(hù)作用［1～3］。本研究通過(guò)對(duì)初發(fā)2型糖尿病患者予以早期胰島素強(qiáng)化治療或口服降糖藥物治療療效的比較，探討其對(duì)血糖及胰島B細(xì)胞功能的影響。

資料與方法

1 研究對(duì)象 選取2010年6月到2011年9月我院內(nèi)分泌科初診2型糖尿病患者56例，男31例，女25例，年齡31～69歲，平均年齡54．0±9．3歲。所有患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有對(duì)象均為初發(fā)2型糖尿病患者，病程＜6個(gè)月；②均未使用過(guò)口服降糖藥及胰島素；②均經(jīng)單純飲食控制加適量運(yùn)動(dòng)7d血糖控制不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病慢性并發(fā)癥及其他慢性心、肝、腎等疾病。

2 試驗(yàn)方案 受試對(duì)象隨機(jī)分為兩組：胰島素強(qiáng)化治療組（A組）及口服降糖藥物組（B組）。A組28例，男16例，女12例，平均年齡51．1±9．5歲，給予多次胰島素皮下注射治療［三餐前15min短效胰島素（諾和銳）及晚10點(diǎn)長(zhǎng)效胰島素（來(lái)得時(shí)）皮下注射］；口服降糖藥物組28例，男15例，女13例，平均年齡56．9±8．3歲，按個(gè)體化原則給予二甲雙胍、磺脲類藥物或拜糖平；2～3d測(cè)1次血糖譜（三餐前及餐后2h血糖和睡前血糖），并根據(jù)血糖調(diào)整劑量；達(dá)標(biāo)的評(píng)價(jià)標(biāo) 準(zhǔn) 為：FPG 4．4～6．6mmol／L，P2hPG4．4～8．0mmol／L，HbA1c6．5%～7．0%；低血糖的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：血糖低于3mmol／L，低血糖癥狀在供糖后癥狀緩解。在保持血糖控制達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上逐漸停用胰島素，停用指征為胰島素用量＜0．3u／（kg·d）。

3 檢測(cè)指標(biāo) 兩組分別在用藥前及用藥后1個(gè)月及3個(gè)月后行葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTT）試驗(yàn)，測(cè)定患者的空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）及基礎(chǔ)和餐后1h、2h、3hC－肽釋放量，并統(tǒng)計(jì)血糖達(dá)標(biāo)所需天數(shù)及低血糖發(fā)生頻率。

葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTT）按中國(guó)2型糖尿病防治指南（2007年版）要求進(jìn)行［4］。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 正態(tài)分布的計(jì)量資料均用表示，治療前后對(duì)照資料用配對(duì)檢驗(yàn)，治療前后兩組間差異用成組檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS17．0軟件包進(jìn)行處理。P＜0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

1 血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間：胰島素強(qiáng)化治療組FPG達(dá)標(biāo)時(shí)間為（7．54±3．25）d，2hPG達(dá)標(biāo)時(shí)間為（9．53±2．38）d，口服藥物組FPG達(dá)標(biāo)時(shí)間為（16．67±4．33）d，2hPG達(dá)標(biāo)時(shí)間為（15．12±2．89）d，胰島素組達(dá)標(biāo)時(shí)間均較口服藥組提前（P＜0．05）。

2 胰島素強(qiáng)化治療組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較：胰島素強(qiáng)化治療組治療1月后有26例血糖達(dá)標(biāo)，治療3月后血糖均達(dá)標(biāo)。治療1、3月后FPG、2hPG、HbA1c均較治療前降低，C肽升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。治療3月后與治療1月后相比較，各項(xiàng)指標(biāo)變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），但胰島素用量明顯減少，見(jiàn)表1、2。

3 口服藥物治療組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較：口服藥物治療組治療1月后有22例血糖達(dá)標(biāo)、3月后25例血糖達(dá)標(biāo)。FPG、2hPG、HbA1c比治療前降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；治療3月后HbA1c與治療1月后相比較亦降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。C肽水平未見(jiàn)到明顯差異，見(jiàn)表1、2。

4 胰島素強(qiáng)化治療組與口服藥物組相互比較：治療前兩組各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)顯著性差異。

治療1月后，胰島素強(qiáng)化治療組HbA1c較口服藥物組均降低（P＜0．01），C肽水平增加（P＜0．05），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療3月后，胰島素組C肽水平仍較高，余無(wú)差異，見(jiàn)表1、2。

5 不良反應(yīng)：兩組患者在治療過(guò)程中，肝、腎功能無(wú)明顯變化。胰島素強(qiáng)化治療組中，有3例出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，及時(shí)處理后緩解；無(wú)1例出現(xiàn)局部感染及注射部位硬結(jié)；口服藥物組中2例服用二甲雙胍者出現(xiàn)便秘，換藥后消失。

表1 兩組患者治療前后FPG、2hPG及HbA1c比較（±s）

表1 兩組患者治療前后FPG、2hPG及HbA1c比較（±s）

A、B兩組比較，＊P＜0．01

觀察時(shí)間 n FPG（mmol／L）2hPG（mmol／L）HbA1c（%）治療前28 5．8±0．6 7．0±0．6 7．2±0．7 A 組 28 9．0±1．2 13．7±1．8 9．6±1．3 B組 28 9．1±1．6 13．8±1．5 9．5±1．2治療1月后A 組 28 5．8±0．5 7．3±0．6 7．0±0．5＊B組 28 6．3±1．0 7．8±1．1 8．3±1．0＊治療3月后A 組 28 5．7±0．4 7．1±0．5 7．0±0．4 B組

表2 兩組治療前后C－肽水平（ng／ml）（±s）

表2 兩組治療前后C－肽水平（ng／ml）（±s）

A、B兩組比較，＊P＜0．05；A組與B組比較，＃P＜0．01；A、B兩組比較，△P＜0．05

3h A組組 別 n 空腹 餐后1h 餐后2h 餐后治療前 28 1．17±0．30 4．12±1．10 6．57±2．14 5．60±3．05治療后1月 28 2．48±1．31 10．42±2．01 12．34±1．63 9．58±2．34治療后3月 28 2．58±0．28 9．33±2．37＊ 13．01±1．09＃ 8．99±2．27△B組治療前 28 1．19±1．28 3．99±1．32 6．47±0．36 5．23±2．87治療后1月 28 2．48±0．31 5．00±2．45 7．58±1．09 6．77±2．49治療后3月 28 2．58±0．28 6．25±1．83＊ 8．33±2．21＃ 6．32±0．89△

討 論

2型糖尿病發(fā)病和進(jìn)展的兩個(gè)重要環(huán)節(jié)是胰島素抵抗和B細(xì)胞分泌功能障礙。胰島素抵抗時(shí)，胰島B細(xì)胞代償反應(yīng)是增加胰島素分泌以維持正常血糖水平。若胰島p細(xì)胞的代償反應(yīng)跟不上胰島素抵抗的加重時(shí)，就發(fā)生糖尿?。?］。胰島素抵抗貫穿于2型糖尿病的始終［6］，胰島B細(xì)胞功能隨患者的病程進(jìn)展表現(xiàn)為進(jìn)行下降。持續(xù)高血糖是誘發(fā)和加重胰島B細(xì)胞功能減退的最主要可控因素，可進(jìn)一步加重胰島素抵抗［7，8］。因此，可通過(guò)早期嚴(yán)格控制血糖使胰島B細(xì)胞得到“休息”，從而延緩胰島素抵抗及B細(xì)胞功能的衰退，形成正常血糖的良性循環(huán)。本研究發(fā)現(xiàn)胰島素強(qiáng)化治療組空腹及餐后血糖達(dá)標(biāo)的時(shí)間均較口服藥物組者短，HbA1c在胰島素組比口服藥組亦較早達(dá)標(biāo)，且胰島素組患者的胰島功能較治療前有明顯恢復(fù)，而這在口服藥組患者中并未觀察到。

血糖水平的高低是糖尿病患者體內(nèi)葡萄糖代謝情況的直接反映。兩組在治療后血糖水平均基本達(dá)標(biāo)，但胰島素組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間明顯早于口服藥組，顯示胰島素在快速降糖方面優(yōu)于口服藥，可能是因?yàn)橐葝u素劑量調(diào)整簡(jiǎn)便靈活，從而更快地控制血糖，這與刑莉等［9，10］的觀察一致。HbA1c是血糖控制良好與否的最主要指標(biāo)，反映糖尿病患者近3月的血糖波動(dòng)情況。C肽不受外源性胰島素和胰島素抗體的影響，能更準(zhǔn)確的反映胰島B細(xì)胞的儲(chǔ)備情況。本研究胰島素強(qiáng)化治療組患者在治療1月后即有胰島功能的恢復(fù)，且與治療3月后無(wú)差異，證實(shí)早期的胰島素強(qiáng)化治療對(duì)初診的2型糖尿病患者胰島有保護(hù)功能，與翁建平、紀(jì)立農(nóng)等［1，3］的結(jié)論一致。

綜上所述，越來(lái)越多的研究顯示早期胰島素強(qiáng)化治療對(duì)胰島功能的保護(hù)作用。因此胰

島素治療不應(yīng)再作為口服降糖藥失效或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)的最終手段，而應(yīng)該盡早選用，以通過(guò)對(duì)胰島功能的保護(hù)而使糖尿病患者獲得更長(zhǎng)遠(yuǎn)的效益。

［1］ 李延兵，翁建平，許 雯，等．短期持續(xù)胰島素輸注治療對(duì)初診2型糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能的影響［J］．中國(guó)糖尿病雜志，2003，11（1）：10－15．

［2］ 祝 方，紀(jì)立農(nóng)，韓學(xué)堯，等．短期胰島素強(qiáng)化治療誘導(dǎo)初診2型糖尿病患者血糖長(zhǎng)期良好控制的臨床試驗(yàn)［J］．中國(guó)糖尿病雜志，2003，11（1）：5－9．

［3］ 曹月香，馮彥敏．胰島素泵治療初診2型糖尿病臨床觀察［J］．疑難病雜志，2007，6（3）：178．

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)．中國(guó)2型糖尿病防治指南．2007：35．

［5］ 王玉霞，索琳娜，金 實(shí)．胰島素強(qiáng)化治療對(duì)初診2型糖尿病胰島B細(xì)胞功能的影響［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（3）：283－285．

［6］ Shulman GI．Cellular mechanisms of insulin resistance［J］．J Clin Invest，2000，106：171－176．

［7］ Sivitz WI．Lipotoxicity and glucotoxicity in type 2diabetes Effects on development and progression［J］．Postgrad Med，2001，109（4）：55－9，63－4．

［8］ Purrello F，Rabuazzo AM．Metabolic factors that affect beta－cell function and survival［J］．Diabetes Nutr Metab，2000，13（2）：84－91．

［9］ 張 梅，陳 冬．胰島素強(qiáng)化治療初診2型糖尿病的療效觀察［J］．蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，33（1）：54－55．

［10］ 刑 莉．胰島素強(qiáng)化治療對(duì)初發(fā)2型糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能的影響［J］．醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，36（8）：46－50．