血液透析聯(lián)合血液灌流在難治性高血壓治療中應(yīng)用觀察

陜西省中醫(yī)醫(yī)院（西安710003） 馮亞紅 張 姣 于小勇

高血壓在維持性血液透析MHD患者中十分常見，約80%腎臟病患者血液透析前都有高血壓，心腦血管疾病的并發(fā)癥是透析人群中最常見的致死原因，高血壓是最重要的危險(xiǎn)因素［1］。血液灌流（HP）是借助體外循環(huán)通過具有廣譜解毒效應(yīng)或固定特異性配體的吸附劑裝置清除血液中的內(nèi)源性或外源性致病物質(zhì)達(dá)到血液凈化的目的［2］。

臨床資料

1 一般資料 選取我院維持性血液透析并難治性高血壓病人38例，標(biāo)準(zhǔn)：透析時(shí)間在6個(gè)月以上，充分透析3個(gè)月，達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn)體重，聯(lián)合服用3種以上降壓藥，血壓仍未控制在140／90mmHg的患者。38例中，男26例，女12例，年齡23～86歲，平均年齡48．5歲。

2 治療方法 將38例隨機(jī)分為兩組，每組19例，兩組病人性別、年齡、血壓情況、基礎(chǔ)病無(wú)顯著差異。對(duì)照組采用常規(guī)血液透析5次／2周，4．5h／次，使用費(fèi)森4008B透析機(jī)，透析器選用金寶8LR透析器，血流量200～280ml／min，透析液流速500ml／min，均采用碳酸氫鹽透析液；總共透析治療4周，治療后隨訪3個(gè)月。治療組采用血液透析加血液灌流，采用珠海健帆生物科技有限公司生產(chǎn)的HA130型一次性灌流器，灌流器串聯(lián)在透析器前，先灌流加透析2．5h，達(dá)到飽和后取下灌流器，繼續(xù)透析2h，總透析時(shí)間4．5h，透析頻率5次／2周，灌流1次／周，透析液成分，流速同對(duì)照組；總共治療4周，隨訪3個(gè)月。聯(lián)合血液灌流時(shí)血流量180ml／min，取下灌流器后血流量240～280ml／min。透析過程中，每小時(shí)測(cè)量血壓并記錄，首次透析后第2天晨起測(cè)血壓，4周治療結(jié)束后隨訪了解血壓及相關(guān)用藥情況。

3 結(jié) 果 兩組透析（灌流）中血壓比較，見附表。

附表 兩組患者血壓變化

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0軟件，所有數(shù)據(jù)以（±s）表示，將各種數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療后降壓藥物種類變化，治療組3．35種，對(duì)照組5．46種，與對(duì)照組相比，有顯著性差異（P＜0．05）。

加用血液灌流后血壓較單純血液透析下降顯著（P＜0．05），且相對(duì)平穩(wěn)，血壓控制較好，隨訪過程中血壓及用藥情況均優(yōu)于對(duì)照組。

討 論

高血壓在透析患者中相當(dāng)常見。Agarwal等報(bào)道86%的維持性血液透析患者合并高血壓［3］，血液透析高血壓的發(fā)生有多種因素，機(jī)制也是非常復(fù)雜。目前研究認(rèn)為，其可能的機(jī)制為：①終末期腎衰竭患者鈉排泄能力減少，鈉和容量負(fù)荷過重；②原發(fā)性血管病或由于疤痕引起區(qū)域性缺血活化了RAAS系統(tǒng)；③交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)；④內(nèi)皮細(xì)胞功能受損；⑤氧化旁路及氧化應(yīng)激；⑥促紅細(xì)胞生成素應(yīng)用；⑦甲狀旁腺素（PTH）分泌過多；⑧動(dòng)脈血管鈣化；⑨原來(lái)存在原發(fā)性高血壓［4］。常規(guī)的血液透析僅能單純清除小分子物質(zhì)和體內(nèi)過多的水分，而對(duì)于中分子物質(zhì)和大分子物質(zhì)的清除則幾乎沒有。于RAAS系統(tǒng)激活致腎素（RA）、血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）分泌增加和內(nèi)皮損傷所產(chǎn)生的內(nèi)皮素（ET）等原因所引起的高血壓，透析的作用微乎其微。HP目前多使用大孔徑樹脂灌流器，具有多孔、生物相容性好、吸附容量大、吸附率大的特點(diǎn)，HP主要對(duì)中分子物質(zhì)，具有較強(qiáng)的非特異性的吸附作用［5］，能通過相對(duì)特異性的吸附清除分子量＞0．5kD如腎素（RA）、血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）、內(nèi)皮素（ET）、甲狀旁腺素（iPTH）等中、大分子物質(zhì)。有報(bào)道稱常規(guī)血液透析可以引起縮血管物質(zhì)RA、ATⅡ的水平升高，起擴(kuò)張血管作用的一氧化氮（NO）下降，與患者透析后血壓升高有一定聯(lián)系，而行血液透析（HD）＋血液灌流（HP）治療可降低ET、ATⅡ水平，且 NO下降程度相對(duì)較?。?］。故血液灌流可改善高血壓情況。且在隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)血液灌流的效果穩(wěn)定且持續(xù)，在相當(dāng)一段時(shí)間（文中為3個(gè)月）中，患者的血壓都可以維持在一個(gè)比較滿意的水平。且在常規(guī)用藥中，用藥的種類和劑量也有所下降。

總之，血液灌流聯(lián)合血液透析對(duì)于尿毒癥患者是一種方便、操作簡(jiǎn)單、效果顯著的治療方式，尤其對(duì)于頑固性高血壓更是一種安全有效的方法。

［1］ 賀孟萍．血液透析高血壓患者健康教育效果評(píng)價(jià)［J］．透析與人工器官，2004，15（12）：12．

［2］ Cruz Dn，Calm M，Piccinni P．Polymyxin－B hemoperfusion and endotoxin remoral；Lessons from a review of the literature［J］．Contrib Nephrol，2010，167：77－82．

［3］ Agarwal R．Hypertension and survival in chronic hemodialysis patients－past lessons and future opportunities［J］．Kidney Int，2005，67（1）：1－3．

［4］ 錢家麒．透析患者高血壓的發(fā)生機(jī)制［J］．中國(guó)血液凈化，2007，1（6）：3－4．

［5］ 趙 進(jìn)，邱川紅，蔡 偉．不同血液凈化方法對(duì)39例維持性血液透析并難治性高血壓患者的療效觀察［J］．西部醫(yī)學(xué)，2011，23（2）：296－297．

［6］ 葉建明，姚永良，陳洪磊，等．血液灌流對(duì)尿毒癥透析患者血漿內(nèi)皮素、一氧化氮、血管緊張素Ⅱ、腎素活性的影響及臨床改善［J］．透析與人工器官，2007，18（2）：7－10．