彌散性血管內(nèi)凝血新生兒凝血與纖溶的改變及臨床意義

甘 明，劉劍榮，廖永強(qiáng)，覃廣萍（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院：.檢驗(yàn)科；.新生兒科 337055）

彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravas－cular coagulation，DIC）是在某些致病因素的作用下，全身小血管內(nèi)廣泛的微血栓形成以及繼發(fā)性纖溶受抑的一種以凝血－抗凝血和纖溶－抗纖溶失衡為病理特征的臨床血栓－出血綜合征［1］；通常是指已出現(xiàn)出血和（或）多個(gè)器官功能障礙的繼發(fā)性纖溶期［2］，也是危重新生兒危重急癥之一，它具有病情重、變化迅速、預(yù)后兇險(xiǎn)、病死率高等特征。因此，簡(jiǎn)單、快速和準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)診斷方法對(duì)于DIC新生兒患者早期治療、阻止病情進(jìn)展、提高治愈率、降低病死率至關(guān)重要。本文對(duì)DIC新生兒患者血漿D－二聚體（D－D）、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）以及凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）的檢測(cè)在發(fā)病過(guò)程中變化進(jìn)行分析，并探討其在DIC新生兒實(shí)驗(yàn)診斷方面的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年5月至2011年8月新生兒科患者20例為DIC組，25例患者為DIC可疑組，其中本院婦產(chǎn)科轉(zhuǎn)入的新生兒科患者34例，新入院或其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入的患者11例，年齡為0～28 d，平均年齡16.4 d。所有病例均符合第七屆全國(guó)血栓與止血會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。選取本院婦產(chǎn)科同期出生的足月健康新生兒20例為健康對(duì)照組，出生后一般情況佳，無(wú)各系統(tǒng)疾病。

1.2 主要試劑和儀器 （1）試劑：PT、APTT、TT、FIB的試劑均購(gòu)于武漢中太生物技術(shù)有限公司；血漿D－D試劑盒購(gòu)于上海長(zhǎng)島生物技術(shù)有限公司；FDP試劑盒購(gòu)自Diagnostic STAGO公司。（2）儀器：法國(guó)Diagnostic Stago STA Compact全自動(dòng)血凝儀。

1.3 方法 （1）標(biāo)本采集：以枸櫞酸鈉（109mmol／L）與靜脈血1∶9抗凝，3 000 r／min離心10min，取上層血漿待測(cè)。于2 h內(nèi)全部測(cè)定完畢。（2）檢測(cè)方法：用凝固法檢測(cè)PT、APTT、TT，用凝血酶法（Glauss法）檢測(cè)FIB；乳膠增強(qiáng)免疫透射比濁法檢測(cè)血漿D－D；乳膠凝集半定量實(shí)驗(yàn)檢測(cè)FDP；血小板（PLT）計(jì)數(shù)按常規(guī)方法。所有實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按試劑盒和儀器說(shuō)明書操作。

2 結(jié) 果

DIC組與早期可疑DIC組和健康對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），各指標(biāo)檢查結(jié)果及陽(yáng)性率見(jiàn)表1、2。

表1 各組凝血及纖溶指標(biāo)含量比較（）

表1 各組凝血及纖溶指標(biāo)含量比較（）

注：與健康對(duì)照組比較或早期可疑DIC組比較，a P＜0.05；與健康對(duì)照組比較，b P＜0.05。

組別 n APTT（s） PT（s） TT（s） FIB（g／L） D－D（mg／L） FDP（mg／L）DIC組 20 60.3±17.8a 19.2±8.9a 25.2±8.3a 1.07±0.87a 3.53±0.42a 25.6±5.2a早期可疑DIC組 25 46.2±11.6b 15.7±2.8b 23.4±5.3b 1.52±0.93b 1.25±0.83b 17.2±11.2b健康對(duì)照組 20 35.5±5.5 12.5±3.5 17.8±3.5 2.54±1.46 0.38±0.24 6.3±1.6

表2 各組凝血及纖溶指標(biāo)陽(yáng)性率比較［n（%）］

3 討 論

DIC的主要特征是在某些致病因素作用下，血液凝固機(jī)制被激活，毛細(xì)血管或小動(dòng)、靜脈內(nèi)形成廣泛的微血栓。由于凝血過(guò)程加速，消耗了大量的凝血因子和血小板，并激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)，從而導(dǎo)致廣泛性出血、循環(huán)障礙、栓塞和溶血等一系列臨床表現(xiàn)。

新生兒DIC絕大多數(shù)為急性、全身性，且多為嚴(yán)重型。一般可分為3期，（1）高凝期：大量凝血因子依次激活，血管內(nèi)可反復(fù)有微血栓形成。此期持續(xù)時(shí)間短暫，無(wú)出血表現(xiàn)，不易發(fā)現(xiàn)，也可因血液呈高凝狀態(tài)而抽血時(shí)血液易凝固或拔針后不出血而發(fā)現(xiàn)。（2）低凝期：血中凝血因子不斷消耗，又缺乏合成和補(bǔ)充，以致血液轉(zhuǎn)入低凝狀態(tài)，血液不易凝固而致消化道等器官出血或穿刺注射部位出血不止。（3）繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期：體內(nèi)凝血與抗凝血間的平衡嚴(yán)重紊亂，F(xiàn)IB大量消耗，纖溶活性增強(qiáng)，微血栓重新溶解，在壞死組織基礎(chǔ)上發(fā)生廣泛、嚴(yán)重、持續(xù)地出血。臨床上這三期經(jīng)常交叉存在，不易截然分開(kāi)。有時(shí)臨床醫(yī)生在患兒出現(xiàn)廣泛的出血傾向時(shí)才考慮DIC，而此時(shí)已是低凝期。事實(shí)上，在搶救新生兒時(shí)如出現(xiàn)采血困難或一采血就凝固，就應(yīng)該注意有無(wú)DIC的可能。新生兒因生理性纖溶活性不足，能典型進(jìn)入繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期相對(duì)不多，多在低凝期死亡。輕癥有時(shí)診斷困難，重癥可于1～2 d死亡。因此實(shí)驗(yàn)室檢查是確診新生兒DIC的重要依據(jù)，根據(jù)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示PT、APTT、TT等在DIC新生兒患者中出現(xiàn)較高的陽(yáng)性率，陽(yáng)性率分別為75%、60%、60%。并且隨著病情的好轉(zhuǎn)而接近或恢復(fù)正常，但在早期或可疑DIC時(shí)其敏感性不高，陽(yáng)性率分別只有44%、32%、24%。而FIB和PLT的陽(yáng)性率分別為55%和75%，在早期或可疑DIC新生兒患者中只有20%和48%，但由于諸多因素影響FIB及PLT的降低，因此動(dòng)態(tài)觀察PLT的變化，對(duì)于早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)診斷重癥患者并發(fā)DIC具有較大的價(jià)值［4］。

通過(guò)本組數(shù)據(jù)觀察在新生兒DIC的患者中陽(yáng)性率均高達(dá)100%，在早期新生兒DIC的患者中陽(yáng)性率分別為84%和52%。D－D的形成機(jī)制是在血液凝固過(guò)程中，纖維蛋白單體或中間聚合體在ⅩⅢ的作用下，形成交聯(lián)蛋白，后者進(jìn)一步受纖溶酶作用下發(fā)生降解，形成D－D［5］。故D－D與血液凝固、纖溶均有內(nèi)在聯(lián)系，是DIC早期特異性分子標(biāo)志物，為凝血功能早期靈敏指標(biāo)［6］。于1994年被列入我國(guó)DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一［7］。有研究者對(duì)臨床疑診DIC患者進(jìn)行PLT、FIB、FDP和D－D測(cè)定，其中D－D最能正確反映體內(nèi)凝血酶和纖溶酶活性，并指出當(dāng)血漿D－D水平大于1.5 mg／L時(shí)，對(duì)DIC有較高的診斷價(jià)值。這方面的文獻(xiàn)報(bào)道較多，如有研究者在列舉DIC實(shí)驗(yàn)診斷中，將血漿D－D測(cè)定排在首位。在凝血和纖溶系統(tǒng)諸多實(shí)驗(yàn)中，當(dāng)發(fā)生DIC時(shí)血漿D－D含量均表現(xiàn)增高；D－D實(shí)驗(yàn)敏感率為94%，特異性為80%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為100%；且其測(cè)定對(duì)DIC的病情觀察、判斷療效及預(yù)后有一定的價(jià)值［8］。有研究者指出，當(dāng)單項(xiàng)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)明顯異?；蛟\斷有疑難時(shí)可加做定量實(shí)驗(yàn)，如血漿D－D定量測(cè)定。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)血漿D－D測(cè)定DIC新生兒組與健康對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其結(jié)果與大量文獻(xiàn)報(bào)道一致。因此血漿D－D測(cè)定可以作為體內(nèi)血栓形成的無(wú)創(chuàng)傷性檢測(cè)指標(biāo)之一。

FDP是反映血循環(huán)中纖維蛋白（原）在纖溶酶作用下所生成的 X（x）、Y（y）、D（d）、E（e）碎片的含量，它反映的是纖溶系統(tǒng)激活和FDP生成。DIC時(shí)FDP隨著纖維蛋白溶解（繼發(fā)纖溶）在血中濃度增加，所以測(cè)定FDP即可知道血栓的存在。FDP經(jīng)過(guò)中間產(chǎn)物X組分、Y組分，最后降解生成D組分、E組分，而D組分和E組分也可因不同分解過(guò)程出現(xiàn)不同產(chǎn)物，也有來(lái)源于第Ⅷ因子架橋形成的穩(wěn)定型纖維蛋白等分子結(jié)構(gòu)的不同物質(zhì)，一起測(cè)定這些組分，就能了解DIC時(shí)凝固系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的活性狀態(tài)［9］。FDP測(cè)定雖較敏感，但FDP作為纖維蛋白及纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)原發(fā)性及繼發(fā)性纖溶無(wú)鑒別意義。與FDP相比，血漿D－D升高，反映了體內(nèi)過(guò)多的血栓形成，排除了FIB降解產(chǎn)物的干擾，且隨病情的加重升高而更加明顯，因而突出了血漿D－D在早期確診DIC時(shí)的臨床意義。FDP由于操作繁雜，人為因素影響大，假陽(yáng)性高，有研究表明雖敏感性高，但特異性低。反之，D－D雖敏感性低，但特異性高，并且D－D增高亦非DIC的特異性實(shí)驗(yàn)，在成人深靜脈血栓、心肌梗死、肺栓塞及外科手術(shù)后等均可增高。此時(shí)可以聯(lián)合PT、APTT、PLT、FDP等異常及基礎(chǔ)疾病進(jìn)行鑒別。FDP與D－D兩者配合，可提高DIC診斷的特異度和敏感度［10］。

由于新生兒各種凝血因子生理性減低、纖溶作用生理性增強(qiáng)等特點(diǎn)，加上取血困難，新生兒DIC診斷有其特殊性［11］。由于新生兒纖溶活性的特點(diǎn)，通常不宜以一次的D－D檢測(cè)結(jié)果作為依據(jù)。有報(bào)道危重新生兒死亡組血漿D－D較治愈組血漿D－D明顯增強(qiáng)［12］。由于D－D陽(yáng)性的結(jié)果常隨新生兒日齡和病情變化而發(fā)生增減，需連續(xù)監(jiān)測(cè)其變化，以免誤診或在緊急處理時(shí)矯正過(guò)旺，造成過(guò)度治療。

國(guó)內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果提示，有宮內(nèi)缺血、缺氧的高危新生兒，出生后更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血壓、心功能和篩查DIC，這對(duì)及早發(fā)現(xiàn)心血管功能障礙并發(fā)DIC，防止微血栓栓塞器官組織至關(guān)重要。在對(duì)窒息足月新生兒、早產(chǎn)兒的止血狀態(tài)進(jìn)行比較時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，窒息早產(chǎn)兒的PLT、FIB均明顯下降，血漿D－D有所升高。提示窒息早產(chǎn)兒更容易發(fā)生DIC，且傾向于DIC的低凝期。

綜上所述，對(duì)DIC新生兒使用D－D等敏感性和特異性高的分子標(biāo)志物以及APTT、PT、TT、FIB、PLT和FDP的檢測(cè)對(duì)及早診斷新生兒DIC有其特殊的臨床意義，并對(duì)其存在的止血狀態(tài)進(jìn)行早期干預(yù)，有望減輕DIC新生兒器官損傷，改善預(yù)后條件，提高DIC新生兒的治愈率，降低病死率。

［1］王巖，蘇萍.新生兒彌散性血管內(nèi)的早期診斷及治療進(jìn)展［J］.中國(guó)新生兒科雜志，2009，24（4）：247.

［2］Taylor FB，Toh CH，Hoots WK，et al.Towards definition，clinical and laboratory criteria，and a scoring system for disseminated intravascular coagulation［J］.Thromb Haemost，2001，86（5）：1327－1330.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液分會(huì)血栓與止血組，第七屆全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議制定的四項(xiàng)診斷參考標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華血液學(xué)雜志，2000，21（3）：165－168.

［4］Acka S，HajiMichael P，de Medonca A，et al.Time course of platelet counts in critically ill patients［J］.Crit Care Med，2002，30（4）：753－756.

［5］林列坤，關(guān)廣雄，李惠芳，等.D－二聚體定量檢測(cè)及在DIC診斷中的作用［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，12（3）：548－549.

［6］盛明華.危重新生兒血清D－二聚體的測(cè)定及超小劑量肝素的臨床應(yīng)用［J］.小兒急救醫(yī)學(xué)，2002，9（4）：221.

［7］許秀華.產(chǎn)婦DIC中凝血與纖溶系統(tǒng)水平臨床分析［J］.中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，4（4）：14－15.

［8］畢道濯，趙建剛.窒息新生兒血漿D－二聚體變化的研究［J］.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，12（1）：49.

［9］賀石林.DIC的發(fā)病機(jī)制與診治研究的進(jìn)展［J］.湖南醫(yī)學(xué)，2000，17（5）：349.

［10］胡波，王珂.血漿D－二聚體及FDP檢測(cè)在DIC診斷中的意義［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2004，33（11）：1666－1668.

［11］鄺文英，王豫黔，朱小瑜，等.早產(chǎn)兒D－二聚體和纖溶酶原的動(dòng)態(tài)變化研究［J］.中國(guó)新生兒科雜志，2006，21（3）：136.

［12］葉中綠，王優(yōu)，徐軍發(fā)，等.窒息新生兒抗凝和纖溶的改變及臨床意義［J］.小兒急救醫(yī)學(xué)，2004，11（3）：156－158.