4例原發(fā)性肝癌伴發(fā)低血糖的臨床報告

孫 宇， 朱俊軍

原發(fā)性肝癌可出現(xiàn)多種伴癌綜合征，其中包括低血糖癥，臨床上若不給予足夠的重視會引起嚴重的后果。本文回顧性分析近3年我科臨床工作中遇到的4例原發(fā)性肝癌伴發(fā)低血糖時的臨床表現(xiàn)及治療方法并加以討論。

1 臨床資料

我科自2009年2月至2011年10月期間治療原發(fā)性肝癌伴發(fā)低血糖患者4例，其中男3例，女1例，年齡49～61歲，平均56歲。4例原發(fā)性肝癌的診斷均符合中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會制定的“原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識”。低血糖診斷標準：(1)與低血糖相符的癥狀及(或)體征；(2)血糖值；(3)血糖回升后上述癥狀或體征緩解。肝功能分級、腫瘤分期、臨床表現(xiàn)及血糖值詳見表1。

4例患者中3例低血糖癥為首次發(fā)作，1例入院前即有多次類似發(fā)作史。采用口服能量物質，快速輸注高滲(50%)葡萄糖液，靜脈滴注10%葡萄糖液等措施治療低血糖。對原發(fā)性肝癌的治療為3例行肝動脈栓塞化療(TACE)及護肝治療，1例因肝功能較差(Child-Pugh C級)僅行護肝治療。4例患者經(jīng)上述治療后癥狀好轉，住院期間未再發(fā)生低血糖。

表1 4例原發(fā)性肝癌伴發(fā)低血糖癥患者的一般資料

2 討論

最新調(diào)查[1]顯示目前我國每年新發(fā)肝癌患者約360 000例，而死于肝癌的患者約有350 000例，在這些患者當中，85%～90%合并不同程度的肝硬化；80%～95%與肝炎病毒感染密切相關。肝炎病毒、肝硬化及腫瘤這三者可從不同的途徑共同降低肝臟對血糖的調(diào)節(jié)能力，如：異位分泌胰島素類似物、雌激素及胰島素滅活作用弱化，糖異生及糖原儲備減少，胃腸道消化吸收功能下降等，從而導致肝癌患者更容易出現(xiàn)低血糖[2]。臺灣的一項急診調(diào)查顯示，成人低血糖癥患者當中因肝癌所致者為5.7%(13/228)[3]；歐陽兵等[4]的研究顯示，原發(fā)性肝癌患者的低血糖發(fā)生率為6.9%(19/276)?？梢姷脱窃诎楦伟┚C合征中的發(fā)生率并不少見。我院2009年2月至2011年10月共收治肝癌82例，低血糖發(fā)生率為4.9%(4/82)，與文獻報道相近。

肝癌患者發(fā)生低血糖時與普通患者發(fā)生的低血糖的臨床表現(xiàn)基本相同[5]。當血糖下降至2.8～3.0 mmol/L時，機體開始出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，如出汗、顫抖、心悸、緊張、焦慮、饑餓、流涎、軟弱無力、面色蒼白、心率加快、四肢冰涼、收縮壓輕度升高等；當血糖繼續(xù)下降至2.5～2.8 mmol/L時，機體會出現(xiàn)大腦皮層抑制表現(xiàn)，如精神不集中、思維及語言遲鈍、頭暈、嗜睡、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，甚至有幻覺、躁動、易怒及行為怪異等精神癥狀；當病情仍繼續(xù)加重時，則會累及皮層下中樞包括基底節(jié)、下丘腦及自主神經(jīng)中樞，出現(xiàn)騷動不安、強直性驚厥及椎體征陽性，最終累及延髓導致昏迷狀態(tài)，各種反射消失。在這過程當中，若低血糖得以及時糾正，上述表現(xiàn)會順逆向恢復。但當?shù)脱堑貌坏郊皶r糾正，就會出現(xiàn)不可逆轉的病理改變，最終導致死亡。本文4例中有3例出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，如出冷汗、乏力等，經(jīng)及時治療，癥狀未進一步惡化。值得注意的是，肝功能較差時可能會使上述調(diào)節(jié)機制出現(xiàn)紊亂，血糖閾值缺失，從而發(fā)生沒有前兆的嚴重低血糖，即未察覺的低血糖。另1例肝硬化較重、肝功能較差，入院前已有多次低血糖史，此次住院期間就在沒有明顯的交感神經(jīng)興奮的癥狀下出現(xiàn)幻覺、行為怪異等表現(xiàn)，經(jīng)檢測血糖低至1.58 mmol/L，給予葡萄糖注射后好轉。對于這類患者通過結合臨床表現(xiàn)、血糖檢測及補充能量后好轉這三點多能確診低血糖。但當發(fā)生肝癌破裂、肝性腦病、肝癌腦轉移[6-8]時也會出現(xiàn)類似低血糖的表現(xiàn)，這時需行肝臟B超、血常規(guī)、頭顱MRI等檢查以仔細鑒別。

肝癌患者發(fā)生低血糖的治療可參照普通低血糖的治療原則(見表2)，本研究中4例患者均予口服能量物質和(或)靜脈注射葡萄糖液。同時，也要積極治療原發(fā)性肝癌，以從根本上減少低血糖發(fā)作的風險。本研究中3例患者均對肝臟腫瘤行積極的介入治療，并行護肝治療；另1例患者因肝硬化較重、肝功能較差，只予護肝治療。另外，加強對患者低血糖知識的教育，也可預防低血糖的復發(fā)。

表2 低血糖的治療原則[9]

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