醫(yī)療保險:報銷不是萬能的

　　冒失的騎車人
　　
　　小黛是一位在IT企業(yè)工作的白領。今年3月的一個周末，她在自己住的小區(qū)里散步，卻被一輛突然沖出來的自行車撞倒在地，造成小腿骨折。這個冒失的騎車人是同住一個小區(qū)的業(yè)主，把小黛送到醫(yī)院付了一部分醫(yī)藥費后，他就再也不肯掏錢了，理由是這次事故雙方都有責任，小黛自己也應該負擔一部分。
　　聽到對方這樣“強詞奪理”，小黛氣壞了，但她想想還是先治病要緊，到時候再上門找人，再說自己不是還有社保嗎？
　　給上司和人事經(jīng)理打電話說明情況以后，小黛在家休養(yǎng)了十多天。俗話說“傷筋動骨一百天”，本來醫(yī)生建議她多臥床以防留下后遺癥，但考慮到自己在公司工作剛一年，小黛擔心給老板和同事留下不好的印象，所以還是拄著拐杖盡快上班了。
　　到月底發(fā)工資時，小黛發(fā)現(xiàn)自己的工資少了一半還多。她找到HR部門的張小姐詢問。張小姐向她解釋，公司的《員工手冊》明確規(guī)定，病假超過1周的將按照事假處理，不發(fā)當月獎金，并相應扣發(fā)基本工資。小黛一看《員工手冊》確實有這么一條，她想誰叫自己這么倒霉呢？
　　三個月后，小黛的腿好得差不多了。她拿著治病的各種票據(jù)，登門找“肇事者”賠償，可是卻屢屢碰壁。后來，她想到了公司每年幫大家統(tǒng)一辦理醫(yī)保報銷，就又找到了張小姐?？蓮埿〗銋s告訴她，她這種情況是他人造成的，相關的醫(yī)藥費等損失應該找對方賠償，醫(yī)保是不管報銷的。
　　左右被拒，錢袋子也大大受損，讓小黛很是郁悶，她想自己明明是受害者，可怎么最后卻里外不是人了呢？
　　
　　到底該誰負擔醫(yī)藥費？
　　
　　小黛被鄰居撞傷，向肇事者索要醫(yī)療費無門，帶病堅持上班，病假期間還被單位扣發(fā)工資。當職場人和小黛一樣“左右被拒”時，該如何保障自身的權利呢？
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　　醫(yī)療保險可先行支付
　　
　　小黛被鄰居撞傷，這個案例引發(fā)了兩個不同的法律關系：一是社會保險法律關系，一是人身損害賠償法律關系。小黛被鄰居撞傷，基于社會保險關系可以要求社會保險機構支付醫(yī)藥費，基于人身損害賠償關系可以追究侵權人賠償責任。
　　當這兩個法律關系的賠付責任發(fā)生重合時，我國采取的是補充模式，職工須先向第三人主張侵權損害賠償，不足部分可向社會保險基金主張請求權。
　　《社會保險基金先行支付暫行辦法》第2條明確規(guī)定：“參加基本醫(yī)療保險的職工或者居民由于第三人的侵權行為造成傷病的，其醫(yī)療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔。超過第三人責任部分的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按照國家規(guī)定支付?！?br/>　　但當發(fā)生了第三人拒絕支付或無法確定第三人的情況，在醫(yī)療費用結算時，社保基金先行支付。個人可以向參保地社會保險經(jīng)辦機構書面申請基本醫(yī)療保險基金先行支付，并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費用或者無法確定第三人的情況。社保基金先行支付醫(yī)療費用后，取得追償權，可要求第三人按照確定的責任大小依法償還先行支付數(shù)額中的相應部分。
　　可見，小黛被鄰居拒絕，是可以申請社?；鹣刃兄Ц夺t(yī)療費用的。公司HR張小姐的答復并不合理。值得注意的是，申請社?；鹣刃兄Ц?，應妥善保留所有醫(yī)療診斷費用的原始票據(jù)。
　　
　　治病期間工資不能隨便克扣
　　
　　員工因患病或非因工負傷停止工作治療休息的，首先要考量休假的時間是否在醫(yī)療期內(nèi)。醫(yī)療期期限根據(jù)實際工作年限，從3個月到24個月不等。
　　因患病或非因工負傷醫(yī)療期內(nèi)的員工可以享有以下待遇：一是用人單位不得依照《勞動合同法》第40條、第41條的規(guī)定解除勞動合同，但有第39條規(guī)定的例外，即在試用期間被證明不符合錄用條件、 嚴重違反用人單位的規(guī)章制度等；二是用人單位應當根據(jù)勞動合同的約定支付病假工資，并不得低于最低工資標準的80%。若不在醫(yī)療期內(nèi)的，毫無疑問，除雙方合同約定外，員工不能享受病假工資的待遇。
　　小黛所在公司的《員工手冊》規(guī)定，“病假超過1周的將按照事假處理，不發(fā)當月獎金，并相應扣發(fā)基本工資?！豹劷鸢l(fā)放一般是對員工工作表現(xiàn)的肯定，公司有自主決定權。但對超過1周的病假扣發(fā)基本工資的規(guī)定，明顯與醫(yī)療期內(nèi)的工資支付規(guī)定不符?！秵T工手冊》的這一條違反了法律法規(guī)的強制性規(guī)定，是無效條款。
　　因此，在醫(yī)療期內(nèi)，如雙方?jīng)]有特別約定，用人單位應按照不低于最低工資標準的80%支付工資，而不能參照事假扣發(fā)基本工資。
　　
　　熱問熱答
　　Q: 只要生病或受傷，就可以醫(yī)保報銷嗎？
　　A：有四類醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛(wèi)生負擔的；在境外就醫(yī)的。
　　同時，醫(yī)保報銷的范圍也有明確的限定，只有符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，才能按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。
　　Q：小時工可以參加基本醫(yī)療保險嗎？
　　A：未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，都可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。
　　Q：在外地的醫(yī)院看病，醫(yī)?？梢詧箐N嗎？
　　A：《關于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算管理的意見》中有規(guī)定：“異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應經(jīng)定點醫(yī)療機構同意，并經(jīng)當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構批準。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用可先由參保人員或用人單位墊付，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構復核后，按參保人員所在地有關規(guī)定結算。”《社會保險法》明確，社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應當建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。
　　目前一些地區(qū)已經(jīng)啟動異地就醫(yī)結算，據(jù)相關人士介紹，今年全國將全面啟動異地就醫(yī)結算。但由于醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低，各統(tǒng)籌地政策不統(tǒng)一、醫(yī)療待遇標準不一致等障礙，操作難度較大，完善還需時日。