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    我國精神障礙醫(yī)療保險政策現(xiàn)狀分析

    2011-12-31 13:39:36應曉華
    中國衛(wèi)生政策研究 2011年7期
    關鍵詞:城鎮(zhèn)職工精神疾病精神障礙

    梁 笛 王 群 應曉華

    復旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200032

    精神障礙包括從精神分裂癥到神經(jīng)癥等一系列精神功能失調的疾?、僭诰襻t(yī)學中,“精神障礙”是目前最常用的表述。這個概念較為廣泛,既包括精神分裂癥等精神病性精神障礙,又包括神經(jīng)癥等非精神病性精神障礙。但是在各項流行病學研究中,所調查的精神障礙的種類可能不同,表述也不同。各地醫(yī)保政策往往籠統(tǒng)表述為“精神病”,但實際上這類政策中的“精神病”可能包括精神分裂癥、單相抑郁、雙相障礙等多種疾病,屬于精神障礙中較為嚴重的疾病。所以本文較難對該概念進行統(tǒng)一,尤其是引述其他研究和政策的時候。,雖然較少造成死亡,但精神障礙患病率較高、疾病負擔較重,對人群的健康造成了巨大的影響。我國的精神疾病流行病學研究發(fā)現(xiàn),浙江?。?001年,15歲及以上成人)、河北省(2004年,18歲及以上成人)和深圳市(2005年,18歲及以上成人)精神疾病時點患病率分別為17.27%、16.24%和21.19%。其中,重型精神疾病患病率在1%左右(浙江1.08%,河北1.09%),包括精神分裂癥、雙相障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙四種疾病。[1]

    精神障礙也是造成疾病負擔的重要疾病。1990年,WHO和世界銀行在全球疾病負擔(Global Burden of Disease,GBD)研究中發(fā)現(xiàn),神經(jīng)精神疾病占疾病總負擔的10.4%。在1998年的GBD調查結果中,神經(jīng)精神疾病占11.5%,在我國疾病負擔排名中位居首位,超過心腦血管、呼吸系統(tǒng)、惡性腫瘤等疾病。[2]而WHO預測,到2020年我國全體疾病負擔中,神經(jīng)精神疾病和自殺導致的疾病負擔比例將達20.2%。[3]

    21世紀初,我國社會保障體系不健全,精神障礙的治療難以得到有效保障,尤其是精神障礙患者中的“三無”患者,即無法定撫養(yǎng)人和贍養(yǎng)人、無勞動能力、無經(jīng)濟來源的患者,其生活、就醫(yī)問題更為嚴重。[4]目前,我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度基本建立,精神障礙患者理論上已被納入各地醫(yī)保,但精神障礙,尤其是重型精神障礙往往為慢性病程,其住院時間長,需要長時間維持治療甚至終身治療,且收入較低甚至喪失勞動能力。部分地區(qū)針對精神障礙患者的特點,制定了一些特殊政策;但是關于我國精神障礙患者醫(yī)療保障現(xiàn)狀尚無系統(tǒng)研究。由于精神分裂癥、躁狂抑郁癥等較嚴重的精神障礙患者的醫(yī)療負擔較為嚴重,各地醫(yī)療保險所定義的“精神病”也主要是包括這些疾病,所以本文中主要討論的是這些較為嚴重的精神疾病的醫(yī)療保障情況。

    1 資料與方法

    本研究采取文件分析法,選取東、中、西部79個城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的試點城市作為樣本(表1),分析其醫(yī)療保險及其他相關政策中對于精神疾病的特殊政策。在各地政府網(wǎng)站上查找截至2011年3月的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療及其他相關政策中對于精神病的特殊規(guī)定,并匯總分析。

    表1 東、中、西部地區(qū)樣本城市數(shù)量(個)

    2 研究結果

    2.1 我國精神疾病患者的醫(yī)療保障覆蓋情況

    在我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險初步實現(xiàn)全民覆蓋前,精神障礙人群,特別是重型精神病患者的醫(yī)療保險覆蓋情況較差。安徽省某??漆t(yī)院的調查顯示,2004年該院出院1 509人次,其中82.77%為非醫(yī)保患者,在17.23%的醫(yī)保患者中,個人支付費用占總醫(yī)療費用的33.88%。[5]近年來,城鄉(xiāng)各醫(yī)療保險覆蓋面和待遇水平均有顯著提升,精神障礙人群的醫(yī)保覆蓋情況可能有較大改善,但尚無研究確切報道該人群的實際醫(yī)療保障情況。我國精神障礙流行病學主要還在討論精神障礙的患病率[7],對于該人群就醫(yī)、參保等方面,尚無專門的研究。

    2.2 我國精神疾病醫(yī)療保險政策的分布情況

    我國基本醫(yī)療保險體系主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療組成。不同地區(qū)及不同醫(yī)療保險體系之間的保障水平有較大差異,精神疾病醫(yī)療保險政策也是如此。

    2.2.1 地區(qū)分布

    在被調查地區(qū)中,有近1/3的地區(qū)沒有專門針對精神病患者的特殊醫(yī)療保險政策,有約1/5地區(qū)的三大醫(yī)療保險均有涉及精神病的特殊政策;并且,各地政策差異較大,西部完全沒有相關特殊政策的城市所占比例要高于東部和中部;東部三大保險均有特殊政策的城市所占比例則高于中部和西部(表2)。

    表2 三種基本醫(yī)療保險中涉及精神疾病政策的城市數(shù)量及構成(個,%)

    2.2.2 保險類型分布

    目前沒有專門針對精神疾病患者的險種。根據(jù)患者職業(yè)和經(jīng)濟狀況的不同,可能參加不同醫(yī)療保險。因而,各個險種均有涉及精神疾病患者的相關政策,但由于籌資水平有差異,精神疾病患者的醫(yī)療保險待遇也有較大差異。

    (1)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

    在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策中,對精神疾病有特殊政策的城市為41個,占51.9%,覆蓋比例在三大醫(yī)療保險中最高。但各地差異較大,有特殊政策的城市,東部和中部地區(qū)所占比例分別為55.2%和59.1%,大于西部地區(qū)的42.9%。東、中、西部共39.2%的地區(qū)將精神疾病僅納入門診特殊病種進行補償,10.1%的地區(qū)僅對住院報銷有特殊規(guī)定,僅有2.5%的地區(qū)特殊政策兼顧了門診和住院(表3)。

    表3 東、中、西部城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險精神疾病特殊政策分布(個,%)

    (2)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

    在各地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中,對精神疾病有特殊政策的城市為39個,占49.3%,覆蓋比例與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基本持平。但仍有明顯的地區(qū)差異,有特殊政策的城市,東部地區(qū)和中部地區(qū)所占比例分別為65.5%和45.5%,大于西部地區(qū)的35.7%。東、中、西部共40.5%的地區(qū)將精神疾病僅納入門診特殊病種進行補償,6.3%的地區(qū)僅對住院報銷有特殊規(guī)定,僅有2.5%的地區(qū)特殊政策兼顧了門診和住院(表4)。

    表4 東、中、西部城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險精神疾病特殊政策分布(個,%)

    (3)新型農村合作醫(yī)療

    在新型農村合作醫(yī)療中,對精神疾病有特殊政策的城市為31個,占39.2%,覆蓋比例低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。地區(qū)差異仍較大,有特殊政策的城市,東部地區(qū)和中部地區(qū)所占比例為55.2%和36.4%,大于西部的25.0%。東、中、西部共有31.6%的地區(qū)將精神疾病僅納入門診特殊病種進行補償,2.5%的地區(qū)僅對住院報銷有特殊規(guī)定,僅有3.8%的地區(qū)的特殊政策兼顧了門診和住院(表5)。

    表5 東、中、西部新型農村合作醫(yī)療精神疾病特殊政策分布(個,%)

    綜上所述,我國各地對精神疾病醫(yī)療保險的特殊政策,存在地區(qū)之間和保險種類之間的雙重差異。從特殊政策的整體分布來看,東部和中部地區(qū)有較高比例的城市對精神疾病做出了特殊的規(guī)定。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中對精神疾病做出特殊規(guī)定的比例,比新型農村合作醫(yī)療要高。

    2.3 我國精神疾病醫(yī)療保險補償?shù)奶攸c

    2.3.1 門診補償為主

    在各地對精神疾病的特殊政策中,門診補償最為普遍。各地政策的表述雖然各不相同,如門診大病、門診特殊病種、慢性病等,但都是對精神疾病門診費用進行補償。與惡性腫瘤、白血病等重大疾病相同,患者需經(jīng)過指定機構或慢性病委員會鑒定后,方可享受該優(yōu)惠政策。根據(jù)各地政策,患者發(fā)生的符合規(guī)定的費用在起付線和封頂線之間的部分,可按一定比例由統(tǒng)籌基金報銷。例如安徽蕪湖的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險即采用此種方式對患者進行補償,規(guī)定起付線為:一級醫(yī)院100元,二級醫(yī)院300元,三級醫(yī)院500元;報銷比例參照住院報銷比例為:一級醫(yī)院70%,二級醫(yī)院65%,三級醫(yī)院60%;最高支付限額為8萬元。大部分有特殊政策的地區(qū)均采用類似的門診大病政策。

    2.3.2 住院補償較少,兼顧門診和住院的補償更少

    全國僅有極少數(shù)地區(qū)的醫(yī)保政策對精神病患者的補償政策中兼顧了門診和住院。具體政策主要包括:取消住院起付線,提高報銷比例和最高支付限額等。取消住院起付線較為常見,如遼寧省沈陽市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。還有個別地區(qū)利用醫(yī)保以外的資金為患者提供綜合性的保障,如江蘇省南京市,精神病患者因精神疾病住院治療,免收住院起付部分,其個人自付部分的醫(yī)療費用,由大病救助基金、用人單位、個人各支付三分之一。

    2.4 我國精神疾病保障水平的差異分析

    從具體的待遇水平來看,各地各類醫(yī)保特殊政策的待遇水平在起付線、報銷比例和最高支付限額上均有較大差異。

    2.4.1 不同地區(qū)醫(yī)療保險待遇水平的差異

    待遇水平較高的地區(qū)如江蘇泰州,其城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策規(guī)定,精神分裂癥(不包括單純型)、情感性精神病相關的符合醫(yī)療保險范圍的門診診療費用按實結報,年最高限額9 600元(800元/月),限額以上部分報銷比例下浮10%。而待遇水平相對較低的地區(qū),如安徽合肥的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策中規(guī)定,精神病的門診特殊病治療費用每個參保年度醫(yī)療保險基金最高支付限額為1 000元,而合肥的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險規(guī)定,精神病年度最高支付限額僅為125元。

    2.4.2 同一地區(qū)不同險種待遇水平的差異

    在部分三種醫(yī)療保險具有針對精神疾病特殊政策的地區(qū),不同險種間的待遇水平也有較大差異。例如,位于西部的陜西省寶雞市的三種醫(yī)療保險均對精神病規(guī)定了特殊政策,且都采取了門診大病的補償形式對患者進行補償。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中,明確界定了精神疾病的種類為“精神分裂癥”,而新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中僅表述為“精神病”。該市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險規(guī)定,精神分裂癥患者的門診藥物和治療報銷比例為70%,年最高支付限額為2 400元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險規(guī)定精神病的門診報銷比例與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險相同,但最高限額為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險最高限額的50%,即為1 200元。而該市的新型農村合作醫(yī)療規(guī)定,精神病患者每年可享受門診定額報銷500元。

    值得注意的是,各地對于納入精神病范疇的疾病定義也不同。一部分地區(qū)明確表述為“精神分裂癥”,部分地區(qū)僅表述為概念較為模糊的“精神病”。根據(jù)各地的政策細則,“精神病”一般都包括精神分裂癥,此外,一些地區(qū)還包括心境障礙、偏執(zhí)性精神障礙、強迫癥等。所以,各地除待遇水平的差異外,還存在疾病界定的差異。

    3 討論

    3.1 制定精神疾病醫(yī)療保險的特殊政策具有重要意義

    3.1.1 適應精神疾病的治療模式

    針對門診的特殊政策適應了目前精神疾病的治療模式。精神分裂癥、情感障礙等在病情較嚴重的急性期需要住院治療,但出院后仍需長期門診治療和社區(qū)康復。所以,目前醫(yī)保將門診治療納入報銷范圍,有利于患者的長期治療。另外,精神分裂癥等精神障礙的患病率和發(fā)病率均較為穩(wěn)定,但是情感障礙、神經(jīng)癥等精神障礙的發(fā)病率可能受到社會因素的影響。[9]部分地區(qū)已把抑郁癥等情感障礙納入特殊政策的保障范圍,這也適應了衛(wèi)生服務需求的變化。

    目前,我國重型精神障礙的治療仍以住院為主,社區(qū)治療、康復和管理尚未發(fā)展完善。但社區(qū)治療和康復可能是今后的主要治療模式[10],條件成熟時,醫(yī)保政策也需要對社區(qū)治療的模式進行適當傾斜。

    3.1.2 減輕患者的經(jīng)濟負擔

    與大多數(shù)慢性疾病相似,精神疾病具有遷延難愈、疾病負擔沉重的特點。精神疾病患者往往起病于青年時期,可反復發(fā)作,故患者就醫(yī)的經(jīng)濟負擔較為沉重。[8]目前大部分地區(qū)將精神病納入慢性病、大病或特殊病種的范疇,其特殊政策多與其他慢性病,如糖尿病、心力衰竭、慢性腎衰等類似。這樣的特殊政策有其合理性,可減輕患者的經(jīng)濟負擔。此外,少部分重型精神疾病患者由于社會功能受到嚴重損壞,住院時間長,經(jīng)濟收入低,治療費用負擔特別沉重,醫(yī)療保險和醫(yī)療救助可在一定程度上保障其正常治療。

    另外,醫(yī)療保障可能會鼓勵患者及家屬尋求醫(yī)療服務。精神障礙目前治療率較低,主要因為社會歧視極其嚴重,大眾對精神病的認知不足,部分患者自知力缺乏,精神衛(wèi)生服務可及性差等。[11]所以,針對精神病的醫(yī)保特殊政策在經(jīng)濟上能提高精神衛(wèi)生服務的可及性,促進患者及其家庭主動尋求醫(yī)療服務,減少潛在的社會危害。

    3.2 不同地區(qū)和醫(yī)療保險類型的待遇差距有待彌合

    目前精神疾病醫(yī)療保險待遇差距主要表現(xiàn)在:不同地區(qū)之間,三種基本醫(yī)療保險之間的籌資與保障水平存在差異;各地針對精神病患者醫(yī)療保險的特殊政策存在差異,如補償范圍和待遇水平;各地對于特殊政策保障范圍內的精神疾病種類也有不同界定。但最重要的因素還是各地三種醫(yī)保的籌資保障水平的制約。約1/3的地區(qū)沒有任何關于精神病的特殊政策,其中西部地區(qū)沒有相關政策的地區(qū)比例最大。部分地區(qū)尚無門診大病統(tǒng)籌政策,也就不可能有專門針對精神病的門診統(tǒng)籌政策了。這種差距的縮小需要依靠三種醫(yī)療保險及各地保障水平的整體發(fā)展,以及各地對于精神疾病認識水平的提高。

    3.3 不同醫(yī)療保險關于精神疾病的補償水平是否合理有待進一步研究

    由于缺乏精神障礙患者群體的醫(yī)保覆蓋資料,以及當前該群體在各地各級醫(yī)院就醫(yī)的費用資料,目前尚難評估不同醫(yī)療保險對于精神疾病的補償水平是否合理。(1)本研究選取的79個城市是全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的試點城市,都是三大醫(yī)保制度較為完善的地區(qū)。所以,結果中特殊政策的保障水平可能會高于全國的平均水平。(2)各地區(qū)間醫(yī)保待遇水平與衛(wèi)生服務費用差異較大,因而要討論各地保障水平是否合理,需要針對各地情況分別討論。但各地精神衛(wèi)生的費用資料較少,所以難以進一步評估。(3)全國精神障礙患者的整體醫(yī)療保險覆蓋水平未知,所以難以精確評估現(xiàn)有醫(yī)保特殊政策覆蓋人群及其受益情況。

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