基本藥物制度改革前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品價格比較
——基于安徽省三縣的抽樣調(diào)查

何 平 劉 博 孫 強(qiáng) 左根永

1. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020

2. 山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟(jì)南 250012

2009年3月，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》相繼發(fā)布，建立國家基本藥物制度成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作之一。2009年8月18日，衛(wèi)生部等9部委發(fā)布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》，要求2009年每個省份在30%的政府辦城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備使用基本藥物并實(shí)現(xiàn)零差率銷售。2009年9月28日，國家發(fā)改委頒布《關(guān)于公布國家基本藥物零售指導(dǎo)價格的通知》，按通用名稱制定了國家基本藥物零售指導(dǎo)價格。截至2011年4月18日，我國已有60%左右的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施了基本藥物制度。[1]

實(shí)行基本藥物制度政策目標(biāo)的措施之一是通過政府統(tǒng)一招標(biāo)采購降低藥品進(jìn)價，并實(shí)行零差率銷售，降低藥品零售價格?；舅幬镏贫雀母镆院螅幤穬r格是否下降？目前相關(guān)研究和報道呈現(xiàn)出兩種截然相反的觀點(diǎn)：一是藥品價格大幅下降。如國家發(fā)改委副主任朱之鑫在2010年12月24日國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作專題詢問時表示，我國基本藥物零差率銷售后價格平均下降30%左右[2]；山東省2011年國家基本藥物集中采購第一批中標(biāo)價格初步統(tǒng)計結(jié)果顯示，中標(biāo)藥品平均價格比國家發(fā)改委公布的基本藥物市場零售指導(dǎo)價下降63.51%，其中西藥和中成藥平均降幅分別為66.67%和55.83%。[3]二是藥品價格有所上漲。朱恒鵬等2010年對浙江省某地區(qū)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，推行基本藥物制度之后，衛(wèi)生院基本藥物采購價格有所上升，并且有可能會滋生藥品利潤返點(diǎn)和回扣現(xiàn)象[4]；王國勝等2010年通過對浙江省部分基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基本藥品目錄中部分藥品的中標(biāo)價格，在相同廠家、劑型和規(guī)格的情況下，比實(shí)施零差率之前的藥品進(jìn)價還要高。[5]

那么，基本藥物制度改革對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品價格的影響究竟如何？解決這一問題需要進(jìn)行系統(tǒng)的實(shí)證研究，必須對改革前后同一機(jī)構(gòu)相同藥品的采購價格和零售價格進(jìn)行比較分析。安徽省作為全國基本藥物制度改革實(shí)施較早的地區(qū)，2011年其基層衛(wèi)生綜合改革經(jīng)驗(yàn)在許多地方得到推廣。衛(wèi)生部陳竺部長在2011年2月16日全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議的講話中指出：“各地推進(jìn)基本藥物制度實(shí)施，要借鑒安徽等地的經(jīng)驗(yàn)，切實(shí)把藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)降下來，真正讓老百姓得到基本藥物政策的實(shí)惠。”據(jù)統(tǒng)計，安徽省2010年首批32個基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)縣(區(qū)、市)中，除特殊藥品外，招標(biāo)的288種基本藥物價格比國家零售指導(dǎo)價平均下降52.8%[6]；張宇等2010年通過對安徽省亳州市譙城區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，零差率實(shí)施后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價格平均降幅達(dá)20%以上。[7]但是，基本藥物制度改革以后，安徽省基本藥物的采購價格和零售價格的下降比例有多少，下降幅度有多大，從文獻(xiàn)報道來看，尚未有系統(tǒng)研究。本研究通過對安徽省的抽樣調(diào)查，比較分析基本藥物制度改革前后藥品采購價格和零售價格的變化情況，探討存在的問題，提出相關(guān)政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的資料主要來源于二手資料和現(xiàn)場調(diào)查。二手資料主要包括國家和安徽省醫(yī)改中基本藥物制度改革相關(guān)的政策文件；現(xiàn)場調(diào)查數(shù)據(jù)主要來源于課題組2010年12月在安徽省三縣的藥品價格調(diào)查，其中2009年藥品采購和零售價格在衛(wèi)生院現(xiàn)場填寫，2010年藥品價格數(shù)據(jù)從安徽省藥品采購中心網(wǎng)站獲取。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 抽樣方法

根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況，選擇安徽省2010年1月基本藥物制度改革首批試點(diǎn)3個縣，其中A縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，B縣中等，C縣較低；每個縣抽取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其中衛(wèi)生院1業(yè)務(wù)運(yùn)行較好，衛(wèi)生院2業(yè)務(wù)運(yùn)行相對較差(表1)。

1.2.2 藥品納入標(biāo)準(zhǔn)

為了比較基本藥物制度改革前后(2009和2010年)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物價格的變化，在每個衛(wèi)生院分別選取一定數(shù)量的藥品作為樣本。藥品納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)改革前后衛(wèi)生院都有的常用藥品；(2)屬于國家或省補(bǔ)基本藥物；(3)改革前后具有相同的通用名、品規(guī)、劑型和包裝。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出154種藥品作為研究對象(表1)。

表1 基本藥物抽樣情況

1.3 資料分析方法

1.3.1 定量資料

定量資料經(jīng)過數(shù)據(jù)整理后，用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。對于數(shù)值變量，主要采用均數(shù)、中位數(shù)、最大值、最小值進(jìn)行描述；對于分類變量，主要采用率、構(gòu)成比進(jìn)行分析。由于藥品價格數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，因此采用秩和檢驗(yàn)方法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3.2 定性資料

關(guān)鍵知情者訪談資料由訪談人員將錄音資料整理成文本資料，根據(jù)研究目的和研究主題，對定性資料進(jìn)行整理、歸納，建立完善分析提綱，對主要問題和觀點(diǎn)進(jìn)行提煉。

2 結(jié)果與分析

2.1 改革前后基本藥物采購價格比較

2.1.1 采購價格變化比例

改革以后，2010年樣本地區(qū)衛(wèi)生院的基本藥物采購價格下降、不變和上升的數(shù)量分別有98、8和48種，分別占63.64%、5.19%和31.17%。這表明大部分藥品的采購價格有所下降，這與訪談結(jié)果基本一致，A縣某衛(wèi)生院院長說：“總體感覺(藥品進(jìn)價)差不多，有的降、有的升，升的比例不大”。同時，還有近三分之一藥品的采購價格不降反升，訪談中也發(fā)現(xiàn)了這一問題，A縣衛(wèi)生局局長說到，“有些生產(chǎn)商為了自己的利益，招標(biāo)的過程中會抬高藥價，如浙江的某注射液，招標(biāo)前(采購價格)8塊，招標(biāo)后(采購價格)20多(塊)。招標(biāo)機(jī)構(gòu)是否真正代表患者利益，有沒有能力把握市場關(guān)系到基本藥物的實(shí)施效果，招標(biāo)只能保證程序規(guī)范，(不一定能降低采購價格)?！?/p>

由于改革前后采購價格不變的藥品所占比例僅為5.19%，為了更好地進(jìn)行分類比較，將2010年采購價格的變化分為下降和不下降(包括上升和不變)兩大類，其中下降的占63.64%，不下降的占36.36%(表2)。結(jié)果顯示，藥品類型和生產(chǎn)廠商類型對藥品采購價格變化有顯著性影響：(1)西藥采購價格下降的比例為68.42%，高于中成藥50.00%的下降比例(P=0.037)，訪談中也發(fā)現(xiàn)了這一問題，A縣某衛(wèi)生院一位醫(yī)生告訴我們：“(基本藥物改革之后，藥品)整體價格不高，從臨床費(fèi)用上看，費(fèi)用降低了，常用的像感冒這一塊，中成藥價格偏高，以前看個感冒病人開個阿莫西林再加上幾粒感康，大約10塊錢的樣子，現(xiàn)在其他藥不開，單純一個雙黃連沖劑，就要15塊錢”；(2)改革前后藥品是同一廠商的采購價格下降比例為54.02%，低于不同廠商76.12%的下降比例(P=0.005)。

表2 2010年基本藥物采購價格變化的分類比較(種)

2.1.2 采購價格變化幅度

2010年，樣本地區(qū)衛(wèi)生院基本藥物采購價格下降幅度的均值和中位數(shù)分別為25.12%和20.00%，采購價格上升幅度的均值和中位數(shù)分別是50.83%和40.78%。

采購價格下降幅度前10位的藥品中，A、B和C縣分別有2、4和4種；西藥有7種，中成藥3種；注射用藥2種，非注射用藥8種；同一廠商的有2種，不同廠商的有8種；2009年采購價格全部都為2～10元(表3)。

表3 2010年采購價格降幅前10位的藥品

表4 2010年采購價格漲幅前10位的藥品

采購價格上升幅度前10位的藥品中，A、B和C縣分別有4、1和5種；西藥和中成藥各有5種；注射用藥4種，非注射用藥6種；同一廠商的有7種，不同廠商的有3種；2009年采購價格在2元以下的有7種，2～10元的有1種，10元以上的有2種(表4)。

2.2 改革前后基本藥物零售價格比較

2.2.1 零售價格變化比例

改革以后，樣本地區(qū)衛(wèi)生院基本藥物零售價格下降、不變和上升的數(shù)量分別有133、1和20種，分別占86.36%、0.65%和12.99%。所調(diào)查的衛(wèi)生院院長都反映絕大多數(shù)藥品零售價格下降，如B縣一位衛(wèi)生院院長說：“由于實(shí)行零差率銷售，藥品零售價格比以前降低了，百姓也反映藥品價格降低了” 。

由于改革前后零售價格不變的藥品只有1種，為了更好地進(jìn)行分類比較，將2010年零售價格的變化分為下降和不下降(包括上升和不變)兩大類，其中下降的占86.36%，不下降的占13.64%(表5)。結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、藥品類型、生產(chǎn)廠商類型和采購價格對藥品零售價格變化有顯著性影響：(1)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)2010年改革以后基本藥物零售價格下降的比例相對更大，A、B和C縣零售價格下降的比例分別為94.59%、83.87%和75.51%(P=0.009)；(2)西藥零售價格下降的比例為91.23%，高于中成藥72.50%的下降比例(P=0.003)；(3)改革前后藥品是同一廠商的零售價格下降比例為81.61%，低于是不同廠商92.54%的下降比例(P=0.050)；(3)2009年采購價格為2～10元的藥品零售價格下降比例為94.29%，高于2元以下和10元及以上藥品的下降比例(P=0.025)。

表5 2010年基本藥物零售價格變化的分類比較(種)

2.2.2 零售價格變化幅度

2010年，樣本地區(qū)衛(wèi)生院基本藥物零售價格下降幅度的均值和中位數(shù)分別為50.20%和48.93%，零售價格上升幅度的均值和中位數(shù)分別是30.09%和23.88%。

采購價格下降幅度前10位的藥品中，A縣有9種，B縣有1種，C縣沒有；10種全部都是西藥；注射用藥4種，非注射用藥6種；同一廠商的有3種，不同廠商的有7種；2009年零售價格在2元以下的有2種，2～10元的有5種，10元以上的有3種(表6)。

零售價格上升幅度前10位的藥品中，A、B和C縣分別有1、3和6種；西藥和中成藥各有5種；注射用藥2種，非注射用藥8種；同一廠商的有7種，不同廠商的有3種；2009年零售價格在2元以下的有4種，2～10元的有2種，10元以上的有4種(表7)。

表6 2010年零售價格降幅前10位的藥品

表7 2010年零售價格漲幅前10位的藥品

3 討論

3.1 基本藥物制度改革之后大部分藥品價格下降，少部分藥品價格上升

3.1.1 藥品采購價格的下降情況及原因

改革之后，大部分(近2/3)基本藥物的采購價格下降，藥品類型(是否是中成藥)、生產(chǎn)廠商類型(改革前后相同通用名的藥品是否是同一廠商生產(chǎn))對采購價格變化有顯著性影響。西藥采購價格下降的比例高于中成藥，并且下降幅度前10位的基本藥物中有7種是西藥；改革前后同一通用名的藥品是不同廠商生產(chǎn)的采購價格下降比例高于同一廠商生產(chǎn)的，并且下降幅度前10位的基本藥物中有8種是不同廠商生產(chǎn)的。原因可能是：(1)相對于中成藥，西藥的生產(chǎn)總成本可能相對較低，藥品采購價格下降的空間更大；(2)改革以前沒有進(jìn)入采購目錄的廠商為了競爭進(jìn)入安徽省藥品市場，采取了降低采購價格的策略，可能會出現(xiàn)“劣幣驅(qū)逐良幣”的現(xiàn)象。

3.1.2 藥品零售價格的下降情況及原因

改革之后，絕大部分(85%以上)基本藥物的零售價格下降，其主要原因是：基本藥物實(shí)行零差率銷售，消除了藥品加成的現(xiàn)象。研究表明，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、藥品類型、生產(chǎn)廠商類型、采購價格對零售價格變化有顯著影響。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高，零售價格下降比例或幅度越大，主要原因是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高的地區(qū)在改革之前藥品加成率更高；采購價格為2～10元的基本藥物，比2元以下和10元及以上藥品的零售價格下降比例更高；藥品類型和生產(chǎn)廠商對零售價格下降影響的趨勢與采購價格一致。

3.1.3 部分藥品采購價格上升的原因

改革之后，近1/3的藥品采購價格比衛(wèi)生院自主采購價格高，主要原因是：(1)改革前衛(wèi)生院有壓低進(jìn)價的動力，因?yàn)檫M(jìn)價越低，其利潤越高；(2)改革前后藥品采購渠道不同，采購價格本身就存在差異；(3)集中采購以后，藥品生產(chǎn)企業(yè)在使用量不確定的前提下，降低采購價格的激勵不足；(4)集中采購以后，部分藥品只招到一個生產(chǎn)商，即存在“獨(dú)家品種”問題。

3.2 理性看待基本藥物改革后藥品價格的變化情況

3.2.1 不能簡單地以藥品價格下降比例或幅度評價基本藥物制度改革的成效

目前，各地在評價基本藥物制度改革成效時，把藥品價格下降比例和幅度作為一個核心指標(biāo)。但是，由于藥品生產(chǎn)總成本很難降低，藥品價格不可能一直下降，因此，在基本藥物制度改革過程中，不能一味地追求藥品價格降低，更主要的是控制藥品費(fèi)用過快增長；如果藥品價格下降的同時，藥品使用數(shù)量大幅攀升，藥品費(fèi)用增長就難以控制。

3.2.2 對于價格虛高的藥品應(yīng)該降價，但一些低價藥不能一降再降

基本藥物全省統(tǒng)一招標(biāo)采購并實(shí)行零差率銷售，很大程度地解決了部分藥品價格虛高的問題。因此，對于價格虛高的藥品應(yīng)該進(jìn)一步降價，但是一些低價藥不能一降再降，否則會影響基本藥物的生產(chǎn)和供應(yīng)。受物價增長等因素影響，藥品原材料價格不斷上升，藥品生產(chǎn)成本持續(xù)增長，客觀上會提高藥品價格；并且，部分藥品全省集中招標(biāo)采購以后配送成本可能有所提高，如果單純地要求藥品采購價格一味降低，可能會影響藥品質(zhì)量和導(dǎo)致配送不及時等問題。

[1] 顧燁， 倪元錦， 田穎. 中國國家基本藥物制度力求實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙贏[EB/OL].(2011-04-18)[2011-06-01]. http://news.xinhuanet.com/politics/2011-04/18/c_121319456.htm.

[2] 朱之鑫. 初步統(tǒng)計基本藥物的價格大約下降了30%[EB/OL].(2010-12-24)[2011-06-01]. http://news.xinhuanet.com/politics/2010-12/24/c_12914270.htm.

[3] 高明興. 山東中標(biāo)基本藥物價格比指導(dǎo)價下降63.51%[N]. 生活日報， 2011-02-25.

[4] 朱恒鵬, 姚宇, 杜創(chuàng), 等. 藥品零差價制度后果很嚴(yán)重[EB/OL].(2010-05-27)[2011-06-01]. http://www.chinahealthreform.org/attachments/1222_zhp_changce_201 00527.pdf.

[5] 王國勝. 直面零差率中的不確定因素[N]. 健康報， 2010-04-15.

[6] 劉杰, 何聰, 朱磊. 安徽基本藥物全部零差率[N]. 人民日報， 2010-09-12.

[7] 張宇, 徐恒秋, 趙晨晨. 安徽省醫(yī)改試點(diǎn)地區(qū)藥品零差率銷售的調(diào)查及探討[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2010, 29(8): 83-84.