關(guān)于護(hù)理檔案的幾點(diǎn)探討

王 瑤

（哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000）

護(hù)理檔案是護(hù)理部在護(hù)理工作和活動(dòng)中形成的，具有參考利用價(jià)值的，并經(jīng)過立卷歸檔而集中保管起來的文件、材料。護(hù)理檔案是護(hù)理工作的真實(shí)記錄，它反映了護(hù)理活動(dòng)的歷史面貌，是護(hù)理活動(dòng)的依據(jù)，是存史借鑒，益于當(dāng)代、惠及后世的史志；是護(hù)理工作研究參考的資料。

1 檔案的分類

1.1 按年度分類。就是按照形成和處理文件日期所屬的年度進(jìn)行分類。

1.2 按問題組卷“問題”是指文件內(nèi)容反映的某方面的工作問題或涉及的人物、事物等，為此護(hù)理檔案工作的范圍和性質(zhì)分三部分。(2)護(hù)理行政工作檔案。其內(nèi)容為：a.醫(yī)院工作條例、制度、各級人員職責(zé)。b.護(hù)理人員花名冊(任命、編制、變動(dòng)、來源、晉升、調(diào)配)。c.上級文件(院外、院內(nèi)、護(hù)理學(xué)會(huì)下達(dá)的文件、通知)。d.各種會(huì)議記錄(院長擴(kuò)大會(huì)、科室負(fù)責(zé)人會(huì)、護(hù)士長例會(huì)等)。e.向上級請示、報(bào)告的存根和批復(fù)。f.建立和修訂的制度(日期、原因、過程)。g.大事記包括大事發(fā)生時(shí)間和大事內(nèi)容記述兩部分，它是把一定范圍的重大事件按時(shí)間先后簡要的記錄。h.各種查房(業(yè)務(wù)、行政、大小夜查崗)記錄。i.獎(jiǎng)懲情況。j.年度計(jì)劃、總結(jié)，季度工作重點(diǎn)、小結(jié)。(2)護(hù)理業(yè)務(wù)工作檔案。其內(nèi)容為：a.護(hù)士來院、外出、學(xué)習(xí)進(jìn)修時(shí)間、內(nèi)容、收獲成績、評語、向護(hù)理部匯報(bào)內(nèi)容。b.護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、檢查方法、扣分標(biāo)準(zhǔn)(病人管理、環(huán)境管理、業(yè)務(wù)管理、物資管理，無菌技術(shù)操作，各項(xiàng)表格書寫規(guī)范及消毒隔離等)及每月檢查記錄、分?jǐn)?shù)。c.事故、差錯(cuò)、缺點(diǎn)登記(過程、性質(zhì)、后果、鑒定情況、處理意見)。d.論文撰寫(題目、日期、發(fā)表時(shí)間、刊物名稱、獎(jiǎng)勵(lì)、成果)。e.護(hù)士長工作月報(bào)表(護(hù)士出勤率、病人出入院動(dòng)態(tài)、工作量統(tǒng)計(jì)，查房、講座、提問及考試考核，工作缺點(diǎn)、好人好事、下月工作安排)。f.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、教學(xué)(主講人、時(shí)間、內(nèi)容、參加人數(shù))。g.人才培養(yǎng)規(guī)劃(各級護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃，如護(hù)士長培訓(xùn)班、護(hù)士培訓(xùn)班等)。h.護(hù)理科研(科研設(shè)計(jì)、開題報(bào)告、編制方案、程序、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、總結(jié)、評議、鑒定、應(yīng)用、考核、成果、獎(jiǎng)勵(lì))。i.護(hù)理活動(dòng)(如紀(jì)念“5.12國際護(hù)士節(jié)”、技術(shù)表演、比賽、知識(shí)競賽、表格展評、自辦學(xué)習(xí)班等)。(3)護(hù)理人員技術(shù)檔案。按號(hào)數(shù)分列(一般情況、全年出勤、事故差錯(cuò)情況、教學(xué)、業(yè)務(wù)考核、論文撰寫、技術(shù)革新、科研、發(fā)明創(chuàng)造等)。

2 護(hù)理檔案的收集與立檔

2.1 收集。歸檔文件要收集齊全，遵循文件的自然形成規(guī)律、按照文件間的聯(lián)系分類立卷，使案卷正確反映護(hù)理活動(dòng)基本面貌，便于保管和利用。

2.2 立檔。舉例說明如下。(1)護(hù)士的培養(yǎng)。對在職護(hù)士舉辦各類提高班或外送進(jìn)修學(xué)習(xí)，進(jìn)行基本技能訓(xùn)練，如基本功、心肺復(fù)蘇訓(xùn)練、技術(shù)競賽等。檔案整理內(nèi)容有：a.辦班名稱、時(shí)間、教材、教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)大綱、課程表，實(shí)驗(yàn)、見習(xí)、實(shí)習(xí)基地，個(gè)人鑒定、考試、考核等記錄。b.基本功競賽，成立競賽委員會(huì)，下達(dá)訓(xùn)練、競賽的目的、要求，制定競賽的標(biāo)準(zhǔn)(程序、技術(shù)與內(nèi)容、要求標(biāo)準(zhǔn)、評分標(biāo)準(zhǔn))、競賽時(shí)間、參加人數(shù)、監(jiān)考人、競賽結(jié)果、獎(jiǎng)懲情況，錄像或拍照。以上活動(dòng)的各項(xiàng)記錄收集齊全后，立XX年、業(yè)務(wù)第X卷、寫封面及編號(hào)存檔。(2)醫(yī)療事故檔案整理：a.肇事者寫出事故發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過和個(gè)人態(tài)度的檢查材料。b.科內(nèi)“事故、差錯(cuò)”分析小組進(jìn)行調(diào)查、分析的材料。c.科委會(huì)(科主任、科護(hù)士長、主治醫(yī)師、護(hù)士長)調(diào)查材料及處理意見。d.事故討論會(huì)議記錄，各級有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及科內(nèi)全體同志分析事故原因。e.護(hù)理部調(diào)查及處理意見記錄。f.院級領(lǐng)導(dǎo)、事故鑒定委員會(huì)提出處理意見，打印成文。以上手續(xù)完備，存入手稿，打印文件，立XX年，業(yè)務(wù)X卷，寫封面及編號(hào)存檔。

3 討論

3.1 護(hù)理部必須建立檔案。護(hù)理學(xué)是一門獨(dú)立的學(xué)科，護(hù)理專業(yè)的政策、法規(guī)、質(zhì)量、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和各種活動(dòng)必須統(tǒng)一管理，以便查找護(hù)理工作的資料，科研、人事變動(dòng)、開展活動(dòng)、考試、考核、晉升情況以及加強(qiáng)科學(xué)管理，故護(hù)理部必須建檔案。

3.2 重視檔案的收集整理。檔案工作是一門科學(xué)，所以護(hù)理檔案的收集是檔案工作的起點(diǎn)，是保證檔案齊全完整的重要步驟，護(hù)理檔案整理工作的好壞，直接影響到檔案利用，只有分門別類進(jìn)行整理，才便于保管，并及時(shí)、準(zhǔn)確地提供利用。

3.3 正確發(fā)揮檔案的作用。建檔要堅(jiān)持實(shí)事求是的原則記述成敗得失，體現(xiàn)珍視經(jīng)驗(yàn)、重視教訓(xùn)、發(fā)揮“前車之鑒，后事之師”的作用，為總結(jié)醫(yī)院護(hù)理管理和護(hù)理學(xué)科的發(fā)展提供可靠的依據(jù)。由于數(shù)據(jù)化管理和建檔，可為業(yè)務(wù)職稱晉升提供依據(jù)。

3.4 電子計(jì)算機(jī)在護(hù)理檔案中的應(yīng)用與展望。隨著護(hù)理學(xué)科迅速發(fā)展，護(hù)理文獻(xiàn)的數(shù)量急劇增加，信息和資料的記載與保管需要空間。掌握護(hù)理人員的技術(shù)素質(zhì)、科研情況是管理者進(jìn)行人才管理的前提，利用計(jì)算機(jī)建立護(hù)理人員檔案，可使護(hù)理人員有關(guān)的信息得以妥善保存，并利于信息取用[1]。應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)存檔，保密性強(qiáng)，實(shí)現(xiàn)微機(jī)聯(lián)網(wǎng)，資源可共享，應(yīng)用數(shù)據(jù)庫技術(shù)方便檢索、分類及統(tǒng)計(jì)，軟盤可復(fù)制，長期保存。

[1]潘紹山，孫方敏，黃始振.現(xiàn)代護(hù)理管理學(xué).北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2000，102-103.