李仝從“正虛伏痰”分期分證論治肺結(jié)節(jié)病經(jīng)驗(yàn)

申夢(mèng)嵐，李 仝，宋鳳麗，康寧，高 辰，孫 穎

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

肺結(jié)節(jié)病為肺系常見疑難疾病，多屬肺癌癌前病變，其常無臨床癥狀，CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部出現(xiàn)結(jié)節(jié)、縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大，結(jié)合淋巴結(jié)、肺活檢病理學(xué)檢查有助于確定診斷。肺結(jié)節(jié)病的病變最常見于肺和胸內(nèi)淋巴結(jié)，也可累及肝、脾、周圍淋巴結(jié)、眼、骨、皮、腮腺等[1]。中醫(yī)認(rèn)為，外邪傷人、飲食失常、情志不遂、勞欲過度、體質(zhì)虛弱等皆是肺結(jié)節(jié)病的重要致病因素。肺結(jié)節(jié)病的病理因素，一般以痰、瘀、毒、虛為主，且相互交織，發(fā)病過程中可出現(xiàn)津虧、陰虛、氣虛等，可同時(shí)存在，亦可相互影響[2]。李仝教授（以下尊稱李師）是國家中醫(yī)藥管理局“十二五”腫瘤重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，北京市中醫(yī)藥管理局首屆復(fù)合型中醫(yī)藥學(xué)術(shù)帶頭人，北京市中青年名中醫(yī)，從事中西醫(yī)腫瘤臨床、科研、教學(xué)三十余載。李師認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)病屬于中醫(yī)“痰核”范疇，多由肺氣虧虛，伏痰存留，痰瘀互結(jié)所致。而肺結(jié)節(jié)病術(shù)后，重傷肺氣，肺失宣肅，大氣下陷，惡性循環(huán)，更易結(jié)痰留瘀，本虛標(biāo)實(shí)為其主要病機(jī)。臨床常以“補(bǔ)虛祛痰”為主要治則，分期分證治療，收效甚好。筆者有幸跟隨李師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將李師治療肺結(jié)節(jié)病及其術(shù)后的經(jīng)驗(yàn)（主要針對(duì)病變?cè)诜魏托貎?nèi)淋巴結(jié)的治療）進(jìn)行論述淺顯探析，以便為臨床治療提供新思路。

1 正虛為本，痰核有源

正氣虧虛是病變根本，“邪氣聚其間，久而著也”是其病因。正氣虛損，而邪氣易戀，所“積”之物日久相互膠結(jié)而形成肺結(jié)節(jié)病。李師認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)病或無癥狀，或偶有咳嗽，而肺中結(jié)節(jié)由痰瘀互結(jié)而成，應(yīng)屬于“痰核”范疇。

1.1 從中醫(yī)角度論證“正虛”

1.1.1 “肺氣虧虛”是肺結(jié)節(jié)病的重要環(huán)節(jié) 素體虧虛或初期致病因素侵入體內(nèi)，損傷正氣，正氣之中以肺氣虧虛為主，肺虛尤以肺脾氣虛為主，肺虛在本病中起著重要作用。肺為嬌臟，位置最高，故寒熱燥濕諸邪外侵，首先被犯；風(fēng)寒燥濕外襲，皮毛受邪，亦內(nèi)合于肺。故肺為諸邪易侵之臟。肺臟虛弱，子盜母氣，脾失健運(yùn)生痰，氣虛不能助心行血留瘀，痰瘀互結(jié)形成“痰核”，為本病的基本病因病機(jī)；且痰瘀互阻于肺亦加重肺氣閉阻，使大氣運(yùn)行受阻，肺的生理功能失調(diào)，進(jìn)而更虛。

1.1.2 “大氣下陷”為肺結(jié)節(jié)病終末期及術(shù)后的核心病機(jī)《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出“大氣”一詞，且指大氣來源于脾胃，且積存于胸中，誠如《靈樞·五味》所言：“其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣?！盵3]。張錫純遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨，進(jìn)一步指出，大氣即胸中宗氣[4]。張氏根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“大氣”的概念，結(jié)合李東垣“中氣下陷”理論，進(jìn)一步提出“大氣下陷”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》論述大氣下陷證：“治胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔仲，或神昏健忘，種種病狀，誠難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚?！贬槍?duì)“大氣下陷”證，張錫純多采用益氣升陷之法。

《靈樞·百病始生》云：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。”指出了正氣在發(fā)病中的主導(dǎo)作用。理論上講，但凡手術(shù)均耗傷正氣，臨床表現(xiàn)均以虛證為多見，但李師認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)病術(shù)后無純虛純實(shí)之證，多見正虛與邪實(shí)并見，且為虛多實(shí)少?！熬貌〖澳I”，正虛以大氣下陷，肺腎氣虛為主；“久病入絡(luò)在血，病久多瘀”，邪實(shí)以痰、瘀為多。其中病情較重者經(jīng)西醫(yī)手術(shù)切除后，耗氣傷陰，致人體正氣虧虛，氣虛升舉無力而大氣下陷。氣虛氣陷更傷腎，臨床常見肺腎兩虛，動(dòng)則喘息，氣不接續(xù)等表現(xiàn)。

1.2 從西醫(yī)角度論證“本虛”

1.2.1 從肺結(jié)節(jié)病分期中看待“肺氣虛” 肺結(jié)節(jié)病西醫(yī)依胸部X線表現(xiàn)分0～4期：0期，胸部X線表現(xiàn)正常；Ⅰ期，兩側(cè)肺門和或縱隔淋巴結(jié)腫大，常伴有支氣管旁淋巴結(jié)腫大，而無浸潤；Ⅱ期，肺門淋巴結(jié)腫大，伴肺浸潤；Ⅲ期，肺部彌漫性浸潤病變，不伴肺門淋巴結(jié)腫大；Ⅳ期，表現(xiàn)為廣泛纖維囊性變和瘢痕化，作為初發(fā)病的表現(xiàn)很少見，預(yù)后差[5]，即是終末期，會(huì)出現(xiàn)大氣下陷癥狀。從分期來看，肺結(jié)節(jié)病的發(fā)生是一個(gè)漫長的病變過程，貫穿其中導(dǎo)致疾病加重的主要因素是肺氣本虛，疾病所表現(xiàn)出的全身狀態(tài)失調(diào)也源于虛不受侵。

1.2.2 從術(shù)后和放、化療后看待“肺氣虛” 絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)病均為良性病變，西醫(yī)治療主要以糖皮質(zhì)激素為主，對(duì)于激素不敏感者加用免疫抑制劑，預(yù)后大多良好；極少數(shù)懷疑惡性時(shí)應(yīng)予積極的手術(shù)切除治療，依據(jù)術(shù)后病理區(qū)分良性和惡性，惡性以腺癌最多見，預(yù)后較差。術(shù)后可以進(jìn)行常規(guī)的放療和化療，這樣能夠延緩和預(yù)防術(shù)后的復(fù)發(fā)。但放射線屬“火毒”，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)亦使火郁更甚，耗傷津氣，出現(xiàn)氣陰兩虛；化療本身為“藥毒”，具有“其性深伏、峻烈”的特點(diǎn)，常深伏氣血，更重傷氣陰，故術(shù)后狀態(tài)主要表現(xiàn)為肺功能差，以虛證為主，宜慢性恢復(fù)為主。

1.3 “伏痰”為隱藏病機(jī)，貫穿始終 《羊毛瘟疫新論》云：“夫天地之氣，萬物之源也，伏邪之氣，疾病之源也?！盵6]痰濁長期潛伏于人體，待時(shí)而發(fā)，待機(jī)而作，這樣的痰濁就稱為“伏痰”。李師指出貫穿肺結(jié)節(jié)病及其術(shù)后始終的隱藏病機(jī)是“伏痰”。基于此認(rèn)識(shí)的支持依據(jù)主要有兩方面：一為“痰”的產(chǎn)生；二為肺結(jié)節(jié)病的特征。

1.3.1 內(nèi)外因相合，伏痰存留 先天稟賦不足，遺有父母之先天邪毒伏痰藏于體內(nèi)，逾時(shí)而誘發(fā)；肺結(jié)節(jié)病初期，感受外邪，內(nèi)傷為患，導(dǎo)致氣滯水停而為痰；邪傷肺氣，氣虛不化津，內(nèi)蘊(yùn)為痰；肺虛及脾，運(yùn)化失常，積濕成痰；飲食不節(jié)損傷脾胃，土壅木滯，疏泄不及，清濁不得正常轉(zhuǎn)輸，聚而成痰；肺結(jié)節(jié)病術(shù)后，氣陰兩虛，虛火灼津?yàn)樘?；病久腎虛，攝納失常，陽虛水泛為痰。新感外邪和正氣不足，即內(nèi)外因共同作用，是對(duì)伏痰引起發(fā)病的內(nèi)外環(huán)境的失衡狀態(tài)的概括。

1.3.2 伏痰三性，病之相關(guān) 從以下幾方面將“伏痰”與肺結(jié)節(jié)病特征相聯(lián)系。（1）癥狀隱匿性：肺結(jié)節(jié)病在漫長的發(fā)病過程中初期多無明顯癥狀，臨床不易發(fā)現(xiàn)；伏痰長期潛藏體內(nèi)，隱微而難于見察，具有一致性。（2）發(fā)病長期性：肺結(jié)節(jié)病為漫長的發(fā)病過程，結(jié)節(jié)的產(chǎn)生及變化，從微小結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)到大結(jié)節(jié)、肺腫物的形成，再到導(dǎo)致疾病的發(fā)生及出現(xiàn)全身系統(tǒng)的病變，必須經(jīng)歷長期的過程，這恰恰是伏痰的時(shí)間發(fā)病特征。（3）潛證導(dǎo)向特征同一性[7]：從疾病的自然發(fā)展過程來看，病因潛伏時(shí)期疾病本質(zhì)特征尚未顯露，此階段為潛證階段，此期尚無癥狀、體征表現(xiàn)，或僅有一些孤立的、次要的癥狀，或某些微觀指標(biāo)異常。而肺結(jié)節(jié)病恰恰具有這樣的特征。

基于以上依據(jù)，李師認(rèn)為肺結(jié)節(jié)病及其術(shù)后應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)伏邪病因理論的“伏痰”范疇，從“伏痰”理論出發(fā)，開展各項(xiàng)研究和臨床診治，可能更符合本病的本質(zhì)特征。

2 治療體會(huì)

本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，標(biāo)實(shí)主要為氣滯痰凝、痰瘀互結(jié)，本虛主要為肺脾兩虛，有肺氣虛弱、肺陰虧虛、脾臟氣虛之分，晚期可出現(xiàn)肺脾腎三臟虧虛。辨證論治歸根結(jié)底落腳點(diǎn)在于辨證。武維屏等[8-9]將肺結(jié)節(jié)病分為4型：陰虛痰火型、熱毒壅肺型、氣滯痰瘀型和氣虛痰瘀型。李師認(rèn)為，在治療上，肺結(jié)節(jié)病應(yīng)分為初期、術(shù)后期及放化療后期，初期癥狀不甚明顯，可分為肺氣虧虛型、痰熱內(nèi)蘊(yùn)型、痰瘀阻絡(luò)型；術(shù)后期分大氣下陷型、肺腎虧虛型、氣虛痰瘀型；放化療后分氣陰兩虛型、脾胃虛弱型。

2.1 初期以“邪正兼顧，補(bǔ)虛祛痰”為治療原則 肺氣虧虛型癥見咳嗽氣短，咳白痰，自汗，乏力，怕風(fēng)，畏寒，舌暗淡，苔白有瘀斑，脈弦澀或弦細(xì)者，予補(bǔ)肺湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減以補(bǔ)肺益氣，行血通絡(luò)；痰熱內(nèi)蘊(yùn)型癥見咳痰氣急，痰黃黏稠，胸悶氣喘，舌紅苔黃，脈滑數(shù)者，予千金葦莖湯合大陷胸湯加減以清肺化痰，理氣活血；痰瘀阻絡(luò)型癥見咳嗽痰多或有咯血，口干不欲飲，肌膚甲錯(cuò)，舌胖暗，苔白膩有瘀斑瘀點(diǎn)，脈滑或澀者，予雙合湯以化痰行瘀，通絡(luò)散結(jié)?？偠灾?，針對(duì)其病因病機(jī)，當(dāng)以標(biāo)本兼顧、補(bǔ)虛祛痰為治療原則，清肺化痰、活血散結(jié)可祛標(biāo)實(shí)，而健脾益肺以治其本，臨證時(shí)應(yīng)當(dāng)識(shí)破疾病本質(zhì)，藥隨證轉(zhuǎn)。

2.2 術(shù)后期以“益氣升陷”治其本 針對(duì)“大氣下陷”病機(jī)，臨床癥見咳喘憋悶不適，胸悶、氣急甚至發(fā)紺，乏力甚、發(fā)熱、肢冷、盜汗、甚則大量咯血者，李師在治療肺結(jié)節(jié)病術(shù)后時(shí)多采用補(bǔ)氣升陽舉陷之法。益氣升陷法可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)于脾胃生理病理的論述，來源于李東垣益氣升陽理論，繼承創(chuàng)新于張錫純。李師認(rèn)為，治療關(guān)鍵在于升補(bǔ)胸中大氣，正所謂“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，故予張錫純升陷湯為主治療。方中以黃芪為主，對(duì)肺脾之氣既能補(bǔ)益又擅升發(fā)；以涼潤之知母濟(jì)其性稍熱；柴胡引下陷之大氣自左上升入少陽經(jīng)；升麻引下陷之大氣自右上升入陽明經(jīng)；桔梗為舟楫之藥，能載諸藥上行，使藥力上達(dá)心胸，入手太陰肺經(jīng)而升提肺氣。

總之，在治療上，針對(duì)其病因病機(jī)，當(dāng)以升陷湯加減益氣升陷，升舉清陽以治其本，另外，肺腎虧虛型癥見咳嗽氣短，咽喉干疼，咳逆喘息不得臥，予金水六君煎加減以補(bǔ)肺益腎，養(yǎng)陰益氣，常用藥有黨參、蛤蚧、熟地；氣虛痰瘀型癥見鼻塞流涕，氣短聲低，舌苔薄白，邊有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀，予補(bǔ)陽還五湯加減以補(bǔ)氣化痰行瘀，常用藥有川芎、黃芪、當(dāng)歸尾、地龍。李師據(jù)此診察臨證三十余年，收效頗佳。

2.3 放化療后重視調(diào)養(yǎng)脾胃以顧正虛 放化療是一種攻邪的手段，主要針對(duì)經(jīng)術(shù)后病理提示為肺惡性腫瘤尤多為肺腺癌患者的治療，極易損傷正氣，其中對(duì)患者的脾胃功能影響最明顯，造成脾胃虛弱。這一時(shí)期，患者多出現(xiàn)倦怠、乏力、脫發(fā)、白細(xì)胞減少等屬于“正氣虛陷”的表現(xiàn)，以及飲食不振、納呆、甚至惡心嘔吐、便秘等“脾胃虛弱”的表現(xiàn)。根據(jù)以上特點(diǎn)，中醫(yī)治療采取扶助正氣、健脾和胃為主的治療方案，方以升陷湯合香砂六君子湯加減。放射線屬“火毒”，極易耗氣傷陰，臨床癥見干咳無痰，或見咯血，自汗、盜汗，發(fā)熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，酌加功勞葉、銀柴胡、地骨皮。脾胃虛滯者，酌加升麻、荷葉、枳殼等調(diào)暢脾胃氣機(jī)升降的藥。同時(shí)需要注意，“滋膩之品有礙脾胃”，補(bǔ)益的同時(shí)，時(shí)時(shí)注意和觀察例如舌苔、食欲、脈象等反應(yīng)脾胃功能的臨床癥狀的變化，必要時(shí)先顧脾胃而后滋補(bǔ)，使補(bǔ)益與脾胃功能兼顧并長，注重消導(dǎo)藥如雞內(nèi)金、炒麥芽的運(yùn)用。

2.4 重視祛痰，導(dǎo)伏痰而出 伏痰指水飲由于內(nèi)熱的煎熬而成的痰，停留在膈間較久而得名。針對(duì)“內(nèi)熱”和“時(shí)間較久”的特點(diǎn)，李師治療肺結(jié)節(jié)病及其術(shù)后時(shí)善用制膽南星，膽南星與天南星性質(zhì)不同，天南星苦溫燥烈，重在燥濕化痰祛風(fēng)；而膽南星苦涼性潤，無燥熱傷陰之弊，重在豁痰定驚清熱，祛除伏痰的同時(shí)又能清熱而不傷陰。此外，臨床上還常與薤白和半夏聯(lián)用加強(qiáng)療效。（1）配薤白，清熱化痰，通陽寬胸。薤白性溫，既能化胸中穢濁之氣，散陰寒之結(jié)，又能通經(jīng)活絡(luò)，助結(jié)節(jié)消散；制膽南星善祛痰化濁，兼清胸膈之積熱。二藥相合，寒熱相兼，一以化痰清熱，一以通陽散寒，共奏化痰濁、祛瘀血、散陰寒之功，從而痰熱作嗽、胸悶胸痛、心煩熱等諸癥自解。（2）配半夏，辛溫，行散痰濕，健脾祛痰，和中降逆?！睹t(yī)別錄》曰：“消心腹胸膈痰熱滿結(jié)”。與膽南星相伍，半夏燥濕健脾以絕生痰之源，膽南星開泄化痰以祛經(jīng)絡(luò)中之風(fēng)痰，治痰功宏，從本而治，針對(duì)咳嗽痰多色白、頭昏沉、肢體困頓、惡心、腹?jié)M、便秘者效佳。處方用藥時(shí)常作為藥對(duì)出現(xiàn)，對(duì)于肺結(jié)節(jié)病多系統(tǒng)癥狀的恢復(fù)，收效甚好。

2.5 巧用小方，靈活加減 肺結(jié)節(jié)病為慢性病，夾雜摻合在所難免，故在初期補(bǔ)虛祛痰、術(shù)后補(bǔ)氣升提的治療基礎(chǔ)上，實(shí)施加減治療亦尤為重要。兼痰中帶血者，加仙鶴草、三七、茜草炭活血止血；兼痰多色黃者合千金葦莖湯清肺化痰；兼氣陰兩虛癥見口干，烘熱汗出者，合生脈散加減；兼肺氣虛寒，吹冷氣則咳嗽加重，時(shí)有清涕者，加干姜、細(xì)辛、五味子溫肺，取小青龍湯之意；兼睡眠差，合百合地黃湯或酸棗仁湯加減；兼濕邪偏盛，加桃仁、澤蘭活血利水，正所謂“血不利則為水”；兼大便稀者，合分水丹（麩炒白術(shù)、車前子）加減；久病入絡(luò)，加土鱉蟲、王不留行祛瘀通絡(luò)，加全蝎緩解支氣管平滑肌痙攣；為防止其癌變，加白花蛇舌草、白英、貓爪草清熱消積，攻毒散結(jié)。

2.6 把握主癥，守方治療 肺結(jié)節(jié)病的臨床表現(xiàn)因疾病累及的組織器官不同而具有多樣性[10]。李師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)病凡癥見咳嗽咳痰，氣短，乏力，呼吸不利，或努力呼吸以自救，或似乎喘，或怔忡，滿悶，口渴，左右寸脈沉遲微弱者，皆可以升陷湯為基本方加減治之。鑒于肺結(jié)節(jié)病是一種原因不明的慢性病，都是由漸而來，非一朝一夕所致，加之主癥有相對(duì)的穩(wěn)定不變，故針對(duì)此慢性病不但有方，還需要有守。審證既確，當(dāng)守方勿替。肺結(jié)節(jié)病術(shù)后亦處于機(jī)體虧虛，亟待慢性恢復(fù)的狀態(tài)，病程長，均需守方治療，由量變達(dá)質(zhì)變以期收效。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 驗(yàn)案1 患者，女，39歲，2019年4月30日初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)2個(gè)月余。2019年2月因體檢發(fā)現(xiàn)肺部CT雙肺結(jié)節(jié)影，直徑2.4 mm，縱膈和肺門淋巴結(jié)稍腫大2個(gè)月余，未行治療?？淘\：形胖，微咳無痰，乏力，工作勞累，手腳涼，平素痰多，經(jīng)來疼痛甚，色暗，血塊多；舌暗，舌尖紅，舌體胖，脈弦滑略澀。既往胃炎、乳腺結(jié)節(jié)。西醫(yī)診斷：肺結(jié)節(jié)病。中醫(yī)診斷：痰核（痰瘀阻絡(luò)證）。治以化痰行瘀，通絡(luò)散結(jié)，方用雙合湯加減。處方：黃芪30 g，當(dāng)歸12 g，桃仁12 g，紅花6 g，黨參12 g，麩炒白術(shù)15 g，澤蘭15 g，杜仲15 g，炒麥芽15 g，土鱉蟲12 g，陳皮10 g，焦山楂15 g，白花蛇舌草30 g，法半夏12 g，膽南星9 g，桂枝10 g。30劑，1劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服。

2診：2019年6月2日，患者自訴服藥后無任何不適，手腳涼改善，痛經(jīng)減輕，體質(zhì)量減輕4 kg。予上方加貓爪草15 g，膽南星增至12 g。30劑，1劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服。囑加強(qiáng)鍛煉，服藥后復(fù)查肺部CT。

3診：2019年7月15日。2019年7月12日肺部CT顯示正常，結(jié)節(jié)已消失。遂停藥，囑定期復(fù)查，不適隨診。

按語：患者體胖，提示痰濕盛，結(jié)合月經(jīng)史，辨知體內(nèi)有瘀血，痰瘀互結(jié)固生結(jié)節(jié)，考慮治療當(dāng)結(jié)合體質(zhì)?；颊甙Y狀輕微且結(jié)節(jié)較小，當(dāng)屬肺結(jié)節(jié)病初期，病程短，易消散。治療以雙合湯為基本方，因乏力、工作勞累，故用當(dāng)歸補(bǔ)血湯增強(qiáng)體質(zhì)，黨參、白術(shù)健脾利濕，桃仁、澤蘭活血利水，紅花、土鱉蟲、桂枝行瘀通絡(luò)，半夏、膽南星化痰力強(qiáng)，白花蛇舌草解毒散結(jié)，陳皮、炒麥芽、焦山楂護(hù)胃和中。2診時(shí)患者癥狀好轉(zhuǎn)，考慮辨證準(zhǔn)確，仍從“痰瘀”為治療的切入點(diǎn)，并予貓爪草、膽南星加強(qiáng)抗癌、化痰力量。全方考慮周全，守方治療2個(gè)月余，加之患者自覺配合，故顯奇效。

3.2 驗(yàn)案2 患者，女，53歲，2019年9月30日初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)3個(gè)月余。2019年7月因體檢發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)3個(gè)月余，遂前往醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院就診，胸部CT示左肺上葉尖后段可見實(shí)性灶，大小約2.5 cm×2.0 cm×2.6 cm，右肺上葉后段見一磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑約0.7 cm。2019年9月2日在全麻下行VATS右肺局部切除術(shù)+左肺上葉切除術(shù)，術(shù)后病理提示雙肺結(jié)節(jié)病?？淘\：咳嗽痰黃，咽癢，呼吸不利，乏力，自覺胸悶，口干口苦，烘熱汗出甚，納少，眠差，入睡困難，二便調(diào)，月經(jīng)正常；舌暗淡，邊有齒痕，苔薄黃，脈沉細(xì)濡微數(shù)，兩寸脈明顯。西醫(yī)診斷：肺結(jié)節(jié)病術(shù)后。中醫(yī)診斷：肺積（大氣下陷證）。治以益氣升陽舉陷，化痰通絡(luò)散結(jié)，方用升陷湯加減。處方：黃芪30 g，知母12 g，柴胡10 g，升麻10 g，桔梗10 g，麩炒白術(shù)20 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，益母草15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，酸棗仁30 g，白花蛇舌草30 g，貓爪草15 g，牡蠣30 g，莪術(shù)15 g。30劑，1劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服。

2診：2019年11月2日，患者咳嗽咳痰減輕，呼吸困難好轉(zhuǎn)，仍烘熱汗出，納少，眠差。予前方去益母草，加生地黃15 g，百合15 g，炒麥芽15 g，雞內(nèi)金15 g。30劑，1劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服。

3診：2019年12月4日，患者納、眠差好轉(zhuǎn)，偶有烘熱汗出，苔薄白。2019年11月18日肺部CT示：左肺術(shù)后，右肺纖維灶。予2診方去茯苓、莪術(shù)、雞內(nèi)金，麩炒白術(shù)減量，加杜仲15 g，川牛膝15 g，仙茅10 g，土鱉蟲12 g。30劑，1劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服。

4診：2020年1月3日，患者自述諸癥皆好轉(zhuǎn)。囑上方繼服2個(gè)月后可暫停服，定期復(fù)查。

按語：本例患者年輕時(shí)有過度勞累史，復(fù)經(jīng)手術(shù)治療后正氣更虛，大氣下陷。根據(jù)其臨床癥狀，辨證為升陷湯證，且有陰虛內(nèi)熱之象，適當(dāng)加減后，療效顯著。舌暗淡，邊有齒痕，苔薄黃，脈沉細(xì)微數(shù)，左右寸脈明顯。為大氣虛極下陷，無力推動(dòng)氣血津液運(yùn)行，脈道痹阻、虛熱內(nèi)生之象。2診中患者烘熱汗出、眠差，考慮久病傷陰，用經(jīng)方百合地黃湯養(yǎng)陰清熱，補(bǔ)益心肺；炒麥芽、雞內(nèi)金健脾開胃。3診時(shí)患者出現(xiàn)右肺纖維灶，考慮已到病變嚴(yán)重階段，累及肺腎陰陽，酌減健脾利水藥，加補(bǔ)肝腎、活血入絡(luò)之品。治病時(shí)李師除注重益氣升陽舉陷外，還重視調(diào)治脾胃，常用炒麥芽、雞內(nèi)金助藥食之運(yùn)化。

3 驗(yàn)案3

患者，男，58歲，2018年12月11初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)2年余。2016年12月13日體檢發(fā)現(xiàn)右肺下葉大泡約40 mm×26 mm，周邊可見磨玻璃密度為主片絮影，內(nèi)側(cè)呈實(shí)性結(jié)節(jié)部分約15 mm×8 mm，其上方劍斜裂胸膜稍牽拉下移。2017年3月15日胸部X線示：右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)增大，同時(shí)可伴有肺門淋巴結(jié)增大，呈分葉狀腫塊影，邊界清晰；淋巴結(jié)多呈中等增大，邊緣清楚，多發(fā)性結(jié)節(jié)呈土豆塊狀。病理提示肺腺癌，分期為T2aN0M0 1b期。2017年1月22日于某腫瘤醫(yī)院行胸腔鏡右肺下葉切除術(shù)，淋巴結(jié)清掃術(shù)，后行輔助化療，化療方案為培美曲塞+奈達(dá)鉑?？淘\：患者面色蒼白，咳嗽咳痰，偶有喘憋，下肢腫，背寒如掌大，全身怕冷，納差，胃脹滿，眠一般，夜尿2次，大便可；舌淡胖，苔薄白膩，脈沉弱。西醫(yī)診斷：肺腺癌病術(shù)后化療后。中醫(yī)診斷：積證（肺腎陽虛證）。治以補(bǔ)肺益氣，溫腎助陽，方用真武湯加減。處方：黑順片10 g，茯苓15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，麩炒白術(shù)20 g，炮姜10 g，細(xì)辛3 g，醋五味子10 g，熟地黃15 g，白花蛇舌草15 g，黃芪30 g，杜仲15 g，桃仁12 g，澤蘭15 g，雞血藤20 g，炒麥芽15 g，川牛膝15 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服。

2診：2019年1月15日，患者訴后背冷、身冷好轉(zhuǎn)，咳嗽咳痰較前減輕，仍食欲不振?？紤]化療后大傷胃氣，予真武湯合香砂六君子湯加減。處方：木香9 g，砂仁6 g，黨參12 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，炙甘草9 g，黑順片10 g，細(xì)辛3 g，炮姜9 g，白芍15 g，黃芪20 g，炒麥芽15 g，陳皮9 g，川牛膝15 g。囑少食多餐，進(jìn)食易消化之物。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服。

3診：2019年3月1日，患者家屬訴進(jìn)食較前增多，食欲差改善，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予上方加仙鶴草20 g，貓爪草15 g。繼服30劑，1劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服?；颊咧两袢栽陂T診隨診。

按語：患者因使用寒涼化療藥損傷陽氣，初病在肺，病久及腎，終致肺腎陽虛。肺主氣司呼吸，腎主納氣，肺腎虧虛則見咳嗽咳喘；陽虛水不利則見水腫；陽虛失于溫煦故見怕冷；陽虛脾胃健運(yùn)失司，故見納差腹?jié)M；舌淡胖，苔薄白膩，脈沉弱亦為陽虛之征。初診中，李師主要以真武湯溫腎陽；2診時(shí)患者自訴食欲差，李師認(rèn)為脾胃強(qiáng)則體壯，此時(shí)健脾胃當(dāng)為先，遂在真武湯基礎(chǔ)上加香砂六君子湯運(yùn)脾胃，方中黑順片、細(xì)辛、炮姜溫陽，黃芪、黨參、麩炒白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮補(bǔ)益脾胃，炒麥芽助消導(dǎo)，桃仁、澤蘭給水邪以出路，杜仲、川牛膝補(bǔ)肝腎，木香、砂仁醒脾胃。3診時(shí)諸癥好轉(zhuǎn)，遂在原方基礎(chǔ)上稍加強(qiáng)補(bǔ)虛、散結(jié)之力，后守方治療。全方有補(bǔ)有攻，以補(bǔ)為主，但又不滋膩，基于化療后的全身狀態(tài)而擬，對(duì)脾胃功能差者收效甚好。