“心痛”不都是心梗

　　周末的傍晚，忙碌了一天的彭主任，拖著疲憊的身體，剛剛回到辦公室，正準(zhǔn)備收拾東西下班回家，辦公室的電話突然響起來。
　　彭主任接起電話，護(hù)士小孫通知他，值班的宋醫(yī)生請(qǐng)他馬上到急診區(qū)參加會(huì)診，有一個(gè)危重病人在搶救。彭主任放下電話后，披上白大衣，抄起放在辦公桌上的聽診器，沖向急診搶救區(qū)。腳還沒站穩(wěn)，等候在那里的宋醫(yī)生就迅速給彭主任介紹患者的發(fā)病經(jīng)過。
　　病人小王是一位推銷員，雖然已人到中年，但由于事業(yè)發(fā)展不順，依然到處勞碌奔波。當(dāng)天中午因業(yè)務(wù)聯(lián)系，請(qǐng)客戶在飯店小酌一番后，當(dāng)時(shí)覺得有些頭暈，尚能堅(jiān)持，小王也沒有太在意。因下午沒有特殊業(yè)務(wù)，感覺很疲勞的小王想給自己放一個(gè)假，吃完飯就坐出租車回家了。他家住在五樓頂層，爬樓梯時(shí)感覺有些費(fèi)力，但他還是堅(jiān)持一口氣爬到五樓。此時(shí)，他突然感覺到胸部撕裂樣劇烈疼痛，面色蒼白，大汗淋漓，自我感覺“快死了”的小王，順勢(shì)倒在自己家門口?！靶募」＠玻】焱昀?！”小王心里嘀咕道。
　　約有十幾分鐘后，胸痛稍有減輕，但始終感覺到胸上如壓“千斤石”，他撥通了急救電話，半小時(shí)后被送來醫(yī)院。
　　接診的宋醫(yī)生迅速給病人進(jìn)行了測(cè)血壓、做心電圖和抽血化驗(yàn)等檢查，發(fā)現(xiàn)病人的血壓高達(dá)220/110mmHg， 而心電圖改變不大，遂懷疑為“主動(dòng)脈夾層”，迅速給小王注射嗎啡和降壓藥物，他的胸痛很快就消失了。
　　彭主任聽完宋醫(yī)生的匯報(bào)，問道：“有高血壓病史嗎？”“沒有，也可能有高血壓，自己沒發(fā)現(xiàn)?！彼吾t(yī)生回答到。
　　彭主任又仔細(xì)給小王進(jìn)行了一次全身的體格檢查，發(fā)現(xiàn)他的后背部有一個(gè)很輕的雜音。“有血管雜音，肯定是主動(dòng)脈夾層，做CTA吧?！?彭主任對(duì)宋醫(yī)生說道。
　　隨后，在宋醫(yī)生的陪同下，小王進(jìn)行了胸部大血管的CT三維成像檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他的主動(dòng)脈從根部一直撕到腹部，證實(shí)了醫(yī)生的診斷。
　　后來，在彭主任的主持下，幾位相關(guān)的專家對(duì)小王的疾病進(jìn)行了聯(lián)合會(huì)診，確定了治療方案，并很快送到手術(shù)室，進(jìn)行了手術(shù)治療。
　　一個(gè)月后，小王康復(fù)出院。
　　
　　專家點(diǎn)評(píng)：
　　
　　主動(dòng)脈夾層是指由各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成血腫，導(dǎo)致血管壁分層，內(nèi)膜剝離分隔形成“雙腔主動(dòng)脈”。 過去曾稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。此病8%～15%的病例并無內(nèi)膜撕裂，這可能是由于主動(dòng)脈壁中層出血所致，所以其又稱為壁間血腫。它是大血管疾病中最危重的病癥，根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道未經(jīng)治療的主動(dòng)脈夾層，急性期1周內(nèi)死亡率高達(dá)50%，1個(gè)月內(nèi)死亡率達(dá)90%以上。
　　
　　主動(dòng)脈夾層的病因很復(fù)雜，常見的有高血壓、動(dòng)脈硬化、結(jié)締組織遺傳性疾病、妊娠、嚴(yán)重外傷、炎癥、馬凡氏綜合征等，其中以高血壓和動(dòng)脈硬化最為重要，它們是絕大多數(shù)中老年患者的發(fā)病原因。
　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，80%～90%的夾層動(dòng)脈瘤患者合并有高血壓，且發(fā)病時(shí)一般已有10～15年的高血壓病史。高血壓會(huì)促進(jìn)中老年人的主動(dòng)脈退行性改變，這可能是由于高血壓使主動(dòng)脈長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，久而久之，便使中膜組織發(fā)生退變，包括彈力纖維減少、斷裂及平滑肌細(xì)胞減少等，從而降低動(dòng)脈壁各層組織間的粘合力，引起并加速夾層動(dòng)脈瘤的形成。同時(shí)，嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)加劇主動(dòng)脈中膜的退變和破壞。在主動(dòng)脈退變的基礎(chǔ)上，高壓血流不斷沖擊動(dòng)脈壁，最終導(dǎo)致內(nèi)、中膜的撕裂和夾層動(dòng)脈瘤的形成。
　　在妊娠和主動(dòng)脈夾層之間有一種未能解釋的關(guān)系。40歲以下女性主動(dòng)脈夾層約半數(shù)發(fā)生在妊娠期間，且多發(fā)生在妊娠后3個(gè)月內(nèi)或產(chǎn)褥期的早期，伴馬凡氏綜合征和主動(dòng)脈根部擴(kuò)張的婦女在妊娠期間急性主動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)更大。
　　直接外傷可引起主動(dòng)脈夾層，鈍挫傷可致主動(dòng)脈局部撕裂，出現(xiàn)血腫而形成主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈內(nèi)插管或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏插管均可引起主動(dòng)脈夾層。心臟外科手術(shù)，如主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，偶也可引起主動(dòng)脈夾層。
　　
　　突發(fā)疼痛是最主要癥狀。
　　主動(dòng)脈夾層的發(fā)病癥狀主要取決于病變范圍、累及主動(dòng)脈分支的程度以及是否合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和向外潰破的情況及其部位。如有以下較早期癥狀時(shí)就應(yīng)引起重視，及時(shí)到醫(yī)院就診，以免延誤最佳治療時(shí)機(jī)。
　　突發(fā)性胸痛在臨床上，有90%的病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)的、進(jìn)行性加重的劇烈胸痛。疼痛常在做某些突發(fā)動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)，如提重物、打籃球及異常激動(dòng)時(shí)，甚至打哈欠、咳嗽、用力排便等動(dòng)作也可誘發(fā)。由于呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，此時(shí)患者大汗淋nrjF/shV7ISz1d/ZysCYXQ==漓，有瀕死感，甚至因疼痛而昏厥?；颊呷缒軓募毙云谛掖嫦聛恚乇惩纯稍趲滋旌笾饾u消失或轉(zhuǎn)為隱痛。
　　休克病人出現(xiàn)面色蒼白、大汗、精神緊張或暈厥、四肢末端濕冷，但血壓多能維持在高血壓范圍或略有下降，這多見于夾層血腫破潰到空腔臟器中。
　　胃腸道癥狀若夾層波及主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，病人可有腹痛、嘔吐、嘔血及便血，系夾層血腫壓迫腸系膜動(dòng)脈引起缺血性結(jié)腸炎所致。
　　精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀若血腫累及頸動(dòng)脈或無名動(dòng)脈開口處，可表現(xiàn)一時(shí)性腦缺血，甚至腦卒中。
　　另外，病人還可能出現(xiàn)如血腫壓迫臨近臟器而出現(xiàn)相應(yīng)器官受壓的癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、咯血、哮喘等。如果血腫發(fā)生在主動(dòng)脈的近端，可引起主動(dòng)脈瓣的相對(duì)關(guān)閉不全，胸骨左緣第二肋間可聞及舒張期雜音。有時(shí)主動(dòng)脈夾層血腫向臟器潰破可出現(xiàn)心包積液、胸腔積液等。
　　
　　嚴(yán)控高血壓是重點(diǎn)。
　　由于該病很隱蔽，只有等到它發(fā)病了才能被發(fā)現(xiàn)，而其危險(xiǎn)系數(shù)極高，稍延誤治療則有可能帶走人的性命， 所以要以預(yù)防為主， 并養(yǎng)成健康的生活方式，如不抽煙、少喝酒、少吃油膩食物，多吃青菜、水果；適量運(yùn)動(dòng)；保持積極樂觀的心態(tài)。
　　高血壓病是擴(kuò)張性大血管疾病的主要致病因素。長(zhǎng)期的血壓增高，對(duì)主動(dòng)脈管壁壓力負(fù)荷加重，增加了主動(dòng)脈擴(kuò)張或破裂的風(fēng)險(xiǎn)。有高血壓的患者應(yīng)每天至少2次監(jiān)測(cè)血壓的變化，采用健康的生活方式、合理地應(yīng)用藥物、控制血壓在正常的范圍、適當(dāng)限制體力活動(dòng)、避免運(yùn)動(dòng)量過大誘發(fā)疾病的發(fā)生。在伴有主動(dòng)脈瓣二尖瓣化畸形和馬凡氏綜合征的患者，更應(yīng)限制劇烈活動(dòng)，定期體檢監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)手術(shù)治療預(yù)防主動(dòng)脈夾層的發(fā)生。
　　高危人群如高血壓患者應(yīng)積極合理治療高血壓，動(dòng)脈硬化的患者要控制血脂和血壓，馬凡氏綜合征的患者要定期到醫(yī)院做檢查。適時(shí)體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓病，及時(shí)就醫(yī)，按時(shí)服藥是高血壓治療的重要方法，同時(shí)也是預(yù)防大血管危急重癥發(fā)生的首要方法。
　　大血管疾病是非常兇險(xiǎn)的疾病，發(fā)病急、預(yù)后差、死亡率高，好發(fā)于有高血壓病史的患者，因此高血壓患者應(yīng)積極有效地控制血壓，一旦出現(xiàn)劇烈胸背或腰腹部痛應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，不可延誤診治時(shí)機(jī)。