看干細(xì)胞之“火”怎樣“燎原”

　　造血干細(xì)胞移植是器官移植的一種。像肝移植——換一個(gè)肝臟一樣，造血干細(xì)胞移植就是把造血器官——骨髓換掉。但是因?yàn)闊o(wú)論什么來(lái)源的造血干細(xì)胞都是拎不起來(lái)的那種實(shí)體器官，所以感覺(jué)上造血干細(xì)胞移植好像比較神秘，但實(shí)際上和肝移植、腎移植一樣，都是移植。
　　造血干細(xì)胞移植不管取的是骨髓、外周血，還是臍血里面的干細(xì)胞，移植后干細(xì)胞都會(huì)在骨髓安家落戶(hù)，替代患病骨髓的功能（圖：干細(xì)胞分化）。
　　然而從過(guò)程上講，造血干細(xì)胞移植又和實(shí)體器官移植不一樣。因?yàn)閷?duì)于實(shí)體器官移植——肝移植、腎移植來(lái)說(shuō)，大夫上了手術(shù)臺(tái)，手術(shù)做完以后，基本上可以說(shuō)移植手術(shù)成功或不成功；但是，造血干細(xì)胞移植是一個(gè)相對(duì)長(zhǎng)的過(guò)程，患者本人是不經(jīng)歷真正意義上的“手術(shù)”的。
　　
　　移植全過(guò)程
　　
　　一、供者的選擇
　　供者的選擇上，最好也是最常用的就是同胞相合的供者。
　　
　　二、移植的預(yù)處理
　　在輸入造血干細(xì)胞前，患者需要進(jìn)行預(yù)處理。預(yù)處理是為移植打基礎(chǔ)的階段，主要包括大劑量的化療或化療聯(lián)合全身放療，目的是把患者本身的造血功能和免疫功能清除掉，或極大地抑制，以利于供者細(xì)胞的植入，并盡可能地清除體內(nèi)殘存的腫瘤細(xì)胞以提高疾病治愈的機(jī)會(huì)。
　　預(yù)處理可長(zhǎng)可短，通常為十天左右（圖：預(yù)處理示意圖）。
　　
　　三、采集造血干細(xì)胞
　　采骨髓的方法稱(chēng)骨髓采集術(shù)。患者不需要接受真正意義上的手術(shù)，但是供者需要在全身麻醉或局部麻醉下接受骨髓采集術(shù)。
　　骨髓采集術(shù)和骨髓穿刺類(lèi)似，是在骨盆骨骼的髂后上嵴進(jìn)行多次穿刺以采取骨髓，經(jīng)過(guò)過(guò)濾然后輸給患者。
　　如果患者與供者血型不同，還需要對(duì)采集到的骨髓進(jìn)行去除紅細(xì)胞或血漿的處理，然后再輸給患者（圖：骨髓采集）。
　　為了保證供者安全地接受骨髓采集術(shù)，通常術(shù)前會(huì)給供者準(zhǔn)備自體血，這樣就避免了在術(shù)中輸他人紅細(xì)胞的需求。如果術(shù)前為供者備血600毫升，一般可安全采集1000毫升的骨髓血。
　　自從出現(xiàn)G-CSF（一種稱(chēng)為粒細(xì)胞集落刺激因子的藥物）以后，就可以使骨髓中的造血干細(xì)胞被動(dòng)員到外周血中，然后再通過(guò)血細(xì)胞分離機(jī)采集到外周血中的造血干細(xì)胞用于移植。外周血干細(xì)胞采集的簡(jiǎn)單過(guò)程及原理為，供者需要建立2條靜脈通道，血液經(jīng)1條靜脈流出，經(jīng)過(guò)密閉的管路流經(jīng)血細(xì)胞分離機(jī)，經(jīng)過(guò)離心將富含干細(xì)胞層的血液收集到采血袋中，而將其他的血液成分經(jīng)另1條靜脈返回供者體內(nèi)。這個(gè)過(guò)程循環(huán)進(jìn)行多次，最終獲得大約100～150毫升富含干細(xì)胞的采集物用于移植，歷時(shí)4～5小時(shí)。通常需要采集2次。
　　需要采集骨髓還是外周血干細(xì)胞，或者是二者均需要，主要取決于供者類(lèi)型、患者的疾病等因素。
　　
　　四、輸注造血干細(xì)胞（移植）
　　移植過(guò)程非常簡(jiǎn)單，將先前收集好的骨髓或外周血干細(xì)胞，通過(guò)靜脈，盡快輸入到患者體內(nèi)，即完成干細(xì)胞的輸注過(guò)程。一旦這些干細(xì)胞進(jìn)入患者血液將遷移至它們的家——骨髓，它們就會(huì)開(kāi)始源源不斷地生成具有各種功能的血細(xì)胞。一般來(lái)說(shuō)從輸注干細(xì)胞到供者細(xì)胞在患者體內(nèi)植入大約需要2～3周，此后患者就可以轉(zhuǎn)入普通病房。
　　因?yàn)榛颊呓?jīng)過(guò)預(yù)處理的大劑量放療、化療，血細(xì)胞會(huì)快速下降，大約2周時(shí)間患者的白細(xì)胞為零，處于感染的高風(fēng)險(xiǎn)之中。因此，從預(yù)處理開(kāi)始直到供者細(xì)胞的植入，大約4周的時(shí)間，患者會(huì)住在空氣經(jīng)過(guò)凈化的百級(jí)層流病房，以最大程度地減少白細(xì)胞低下時(shí)期的感染機(jī)會(huì)。
　　
　　五、移植后的隨訪與治療
　　移植后主要會(huì)面臨移植物抗宿主病（GVHD）、感染及疾病復(fù)發(fā)等問(wèn)題，要強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主的原則。移植后的第1～2月是最容易發(fā)生急性GVHD的時(shí)期，有的患者在白細(xì)胞即將植活時(shí)即發(fā)生GVHD，被稱(chēng)為超急性GVHD，常表現(xiàn)為皮疹、腹瀉、肝功能損害、發(fā)熱等癥狀，絕大多數(shù)的急性GVHD是容易被控制的。移植后3個(gè)月以后約三分之一至二分之一的患者會(huì)發(fā)生慢性GVHD，最常見(jiàn)的表現(xiàn)為皮疹、眼淚及唾液減少、口腔潰瘍、肝功能異常及體重減輕等。輕度的慢性GVHD 對(duì)減少疾病的復(fù)發(fā)，提高無(wú)病生存率有益，但重度慢性GVHD影響患者的生活質(zhì)量，且因免疫功能恢復(fù)的延遲而容易反復(fù)感染。
　　移植后的第1～3個(gè)月是最容易出現(xiàn)各種感染的時(shí)期，包括：細(xì)菌、真菌、病毒等病原的感染。這是因?yàn)橐浦埠箅m然供者的造血重建比較迅速，而免疫功能的恢復(fù)則需要?dú)v時(shí)1～1.5年。特別是移植后早期患者體內(nèi)免疫細(xì)胞的數(shù)量少、功能差，且為了降低GVHD風(fēng)險(xiǎn)，患者會(huì)接受免疫抑制劑的治療，這會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致感染的機(jī)會(huì)增多。絕大多數(shù)的感染可以通過(guò)藥物治療、調(diào)整患者的免疫狀態(tài)而得到控制。
　　移植后還要注意預(yù)防原有疾病的復(fù)發(fā)，特別是那些疾病沒(méi)有緩解而做挽救性移植的患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，移植后要定期監(jiān)測(cè)微小殘留疾病，以便及時(shí)采取積極、恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，以避免臨床復(fù)發(fā)的幾率。
　　移植后1年以?xún)?nèi)的復(fù)發(fā)，特別是半年之內(nèi)的復(fù)發(fā)治療效果差。隨著移植后時(shí)間的延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)的幾率也降低。復(fù)發(fā)也是和供者的免疫細(xì)胞重建有關(guān)系。雖然白細(xì)胞從兩周左右生長(zhǎng)起來(lái)，但是這些都是“娃娃兵”，患者大概需要3個(gè)月以上才能慢慢恢復(fù)免疫功能。年齡大的恢復(fù)慢，小孩兒恢復(fù)快。
　　
　　簡(jiǎn)而言之，造血干細(xì)胞移植就是用來(lái)自健康供者的造血干細(xì)胞，移植到患者的造血及免疫系統(tǒng)，從而達(dá)到治療疾病的目的，用可再生的供者的“火”種——造血干細(xì)胞來(lái)點(diǎn)燃患者生命的希望。（蓋京晶整理）
　　
　　吳彤簡(jiǎn)歷
　　北京市道培醫(yī)院移植中心主任，主任醫(yī)師，歷任北京大學(xué)人民醫(yī)院血研所住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及主任醫(yī)師。有數(shù)百例移植經(jīng)驗(yàn)，對(duì)移植方式的選擇，重癥移植物抗宿主?。℅VHD）和感染的救治，難治/復(fù)發(fā)白血病的移植以及移植后復(fù)發(fā)的處理等均有獨(dú)到的成功經(jīng)驗(yàn)。出診時(shí)間：每周三下午。
　　
　　趙艷麗簡(jiǎn)歷
　　北京市道培醫(yī)院移植科主治醫(yī)生，北京大學(xué)附屬人民醫(yī)院碩士、博士，師從陸道培院士。擅長(zhǎng)各種血液病的診治及造血干細(xì)胞移植。出診時(shí)間：每周三下午。