心衰用藥 4大階段

　　心衰，特別是慢性心衰（CHF），一直是心臟病中的“常客”，慢性心衰的治療，也一直是心臟病治療的熱點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和相關(guān)研究的不斷深入，人們對(duì)慢性心衰的認(rèn)識(shí)不斷加深，相應(yīng)地，CHF治療藥物也隨時(shí)間推移更新?lián)Q代，大體上可以分為4個(gè)階段。
　　
　　第一階段洋地黃類藥
　　這一階段始于上世紀(jì)60年代，人們認(rèn)為，CHF的形成主要是因?yàn)樾呐K不能排出或接受足量血液，從而引起血管內(nèi)容量和壓力增加，進(jìn)而導(dǎo)致周圍性水腫和肺水腫。當(dāng)時(shí)觀點(diǎn)認(rèn)為，治療心衰的關(guān)鍵措施是強(qiáng)心利尿。此階段代表藥物有西地蘭、毒毛旋花子苷K、毛花強(qiáng)心丙等強(qiáng)心劑以及雙氫克尿噻、速尿（保鈉排鉀藥）、安體舒通、氨苯蝶啶（保鉀利尿藥）等利尿劑。
　　
　　第二階段血管擴(kuò)張劑
　　第一階段持續(xù)了大約10年，直至上世紀(jì)70年代后期，人們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到，CHF時(shí)不僅心臟發(fā)生變化，周圍循環(huán)系統(tǒng)也被連累，致使動(dòng)、靜脈系統(tǒng)壓力改變，導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)加重，從而引起一系列變化。該階段觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)采用血管擴(kuò)張劑治療心衰。此階段代表藥物有單硝酸異山梨醇酯（消心痛）、硝酸甘油片等，其中硝酸甘油片能減少心肌耗氧量，從而有效治療心衰，改善心功能，治療CHF時(shí)一般舌下含化0.5～1.0毫克，2分鐘內(nèi)即可起效，8分鐘內(nèi)藥物濃度達(dá)最高值，并可持續(xù)15～30分鐘。
　　
　　第三階段正性肌力藥
　　時(shí)間又過了10年，來到上世紀(jì)80年代后期，研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)向新型正性肌力藥（可直接作用于心臟，增強(qiáng)心肌收縮力）在CHF中的治療作用及應(yīng)用價(jià)值，提供一條新的治療思路，使心衰治療又提高一步。其代表藥物有氨聯(lián)吡啶酮（氯力農(nóng)）、二聯(lián)吡啶酮等。其中后者為前者的衍生物，具有正性收縮和擴(kuò)張周圍血管雙重作用，且可用于不宜用強(qiáng)心甙治療的難治性心衰。藥物濃度在1毫克/千克時(shí)，其正性收縮作用比前者強(qiáng)20倍。
　　
　　第四階段阻斷激活藥
　　上世紀(jì)90年代始至今，人們開始認(rèn)為，CHF不僅是心血管疾病，更是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活導(dǎo)致的慢性心功能不全，而腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)在CHF發(fā)病中起著重要作用，于是，CHF藥物治療也產(chǎn)生了新的模式，即阻斷該系統(tǒng)的過度激活、改善心臟重構(gòu)、提高生活質(zhì)量以及延長患者壽命。為適應(yīng)這種變化，可考慮選用如下藥物——
　　（1） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。此類藥通常以“普利”二字結(jié)尾，如貝那普利、依那普利、培哚普利等。該類藥物是治療輕度和重性CHF的有效藥物，可改善癥狀，降低病死率，減少收血管物質(zhì)生成，從而抑制血管收縮，使動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張，并能增加利尿作用，減輕心臟負(fù)擔(dān)。
　　（2） 血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。此類藥物通常以“沙坦”二字結(jié)尾，如纈沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。該類藥物是阻滯醛固酮系統(tǒng)的主要活性物質(zhì)，幾乎對(duì)所有神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)均起效應(yīng)。
　　注：治療時(shí)一般從這兩類藥中各選一種進(jìn)行組合。
　?。?） β受體阻滯劑。此類藥物通常以“洛爾”二字結(jié)尾，如美托洛爾、阿替洛爾、倍他洛爾等。該類藥物可降低心臟興奮性，增強(qiáng)心排血量和心肌氧需量，減輕心臟負(fù)荷；還可通過減少腎素的釋放降低血壓。并在心衰患者中發(fā)揮直接保護(hù)心肌作用，延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。降低心肌耗氧量和抑制神經(jīng)系統(tǒng)過分興奮。從而改善心衰癥狀，恢復(fù)心臟功能。
　?。?） 醛固酮拮抗劑。此類藥的代表有安體舒通（螺內(nèi)酯）、依普利酮等。研究證實(shí)，此類藥能更合理有效治療CHF，提高心衰治愈率，降低死亡率。