伸手是五

　　劉尊永教授、博士生導(dǎo)師，北京金典糖尿病醫(yī)院院長。我國第一部《糖尿病綜合防治規(guī)劃綱要》起草人。任國家醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心健康促進(jìn)工作委員會(huì)副主任、中國未來研究會(huì)醫(yī)學(xué)委員會(huì)副主任、中國初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)專家委員會(huì)委員、中華慈善國際聯(lián)合會(huì)專家委員會(huì)主任委員、CIFC糖尿病國際合作指導(dǎo)中心副主任、中國老年學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)委員、中國糖尿病綜合防治辦公室主任、衛(wèi)生部糖尿病專家咨詢委員會(huì)委員、北京糖尿病協(xié)會(huì)理事。
　　
　　從前有兄弟5個(gè)，做事的能力各有特長，但是每一個(gè)對(duì)其他人都不服氣，一點(diǎn)兒也不團(tuán)結(jié)。見5兄弟無法齊心合力辦好一件事，他們的父親十分著急，就拿出5支筷子，吩咐5個(gè)兒子每人折斷1支，兒子們不廢一點(diǎn)力氣就折斷了筷子。父親又拿出5支筷子，把它們捆在一起，然后讓兒子們折。這次，5個(gè)兒子無一能把筷子掰斷。
　　團(tuán)結(jié)起來力量大。這個(gè)故事教育了人們數(shù)百年，今天借用在糖尿病的防治上仍有著深刻的實(shí)際意義。
　　
　　從“五駕馬車”到“大小聯(lián)合”
　　上世紀(jì)90年代，世界衛(wèi)生組織（WHO）提出了糖尿病治療的5個(gè)方面，把它比作“5小球治療方法”，分別是：（1）教育和心理治療；（2）飲食治療；（3）運(yùn)動(dòng)治療；（4）藥物治療；（5）病情的監(jiān)測。根據(jù)“5小球治療方法”，又相對(duì)應(yīng)地提出治療糖尿病的“五駕馬車”方法。
　　不管是“5小球治療方法”，還是“五駕馬車”的治療方法，其實(shí)，這5個(gè)治療方面就像我們伸出手的5個(gè)手指，這“5個(gè)手指”各自的功能不同，對(duì)糖尿病的治療都有效用，但讓“5個(gè)手指”的任何一個(gè)單獨(dú)去與糖尿病作戰(zhàn)，都難以把糖尿病控制好。臨床實(shí)踐證明，僅靠哪“1個(gè)手指”的力量是有限的，很難打敗糖尿病這個(gè)頑敵。我們只好按照故事中父親的理念，讓5兄弟齊心合力去對(duì)付糖尿病這個(gè)兇悍的敵人。我們要把5個(gè)手指收緊，握起拳頭猛打過去，糖尿病這個(gè)頑敵也就服服帖帖了。
　　這就是我們現(xiàn)在提倡的糖尿病的聯(lián)合治療。在治療糖尿病的實(shí)踐中，有兩個(gè)聯(lián)合，也稱雙聯(lián)合。一個(gè)是大聯(lián)合，一個(gè)是小聯(lián)合。大聯(lián)合就是指上面提到的“五駕馬車”理論，綜合教育和心理治療、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、病情的監(jiān)測這5大方面；一個(gè)是小聯(lián)合，單指藥物的聯(lián)合治療。
　　
　　大聯(lián)合：“飲食-運(yùn)動(dòng)-藥物”互動(dòng)治療
　　關(guān)于糖尿病的“大聯(lián)合”，我們已經(jīng)講得很多，僅提幾點(diǎn)建議：
　?。?）“飲食-運(yùn)動(dòng)-藥物”互動(dòng)精細(xì)化治療。在糖尿病的治療中，往往是營養(yǎng)學(xué)專家只談飲食治療，運(yùn)動(dòng)專家的講課多只講運(yùn)動(dòng)治療的方法和技術(shù)，醫(yī)學(xué)專家也只是限于強(qiáng)調(diào)藥物的使用和療效。三者被人為割裂開來，這對(duì)糖尿病的治療是不利的。因?yàn)椋嬍?、運(yùn)動(dòng)、藥物這三者在防治糖尿病上是會(huì)相互影響的。糖尿病患者當(dāng)餐飲食的量和質(zhì)直接影響糖尿病藥物的降糖效果。例如，糖尿病患者服用二甲雙胍或注射胰島素之后，如像正常人一樣大口喝酒，大塊吃肉，美美地飽餐一頓，再加上餐后的甜食，酒足飯飽一番，如此一來，吃藥的作用就白費(fèi)了。當(dāng)然，運(yùn)動(dòng)與飲食一樣，也可直接影響藥物的療效。如果糖尿病患者在平常的飲食、藥物治療時(shí)有意地加大運(yùn)動(dòng)量，就會(huì)出現(xiàn)低血糖。因此， 在治療糖尿病時(shí)，一定要綜合考慮飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物三者的互動(dòng)，當(dāng)其中一個(gè)因素改變時(shí)，另外兩方面也要隨之改變，真正做到精細(xì)化綜合治療。
　?。?）糖尿病治療要實(shí)現(xiàn)個(gè)體化。不同的病人應(yīng)當(dāng)采取不同的方法，治療方案應(yīng)切實(shí)可行。
　　（3）糾正代謝紊亂，促進(jìn)胰島β細(xì)胞功能恢復(fù)。糖尿病的基本病理變化是胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足所引起的代謝紊亂，因而，糾正代謝紊亂、促進(jìn)胰島β細(xì)胞功能恢復(fù)是治療糖尿病的最主要的方面。
　　（4）減少、延緩并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病持續(xù)高血糖等代謝紊亂，可導(dǎo)致心、腦、腎、血管、視網(wǎng)膜、神經(jīng)系統(tǒng)等組織器官出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。
　?。?）提高生存質(zhì)量。糖尿病是一種慢性疾病，對(duì)抗糖尿病是長期的，在控制糖尿病的同時(shí)提高其生存質(zhì)量，也是有關(guān)糖尿病治療的一個(gè)非常重要的問題。
　?。?）中西醫(yī)結(jié)合治療。西醫(yī)藥有其明顯的控糖作用，中醫(yī)藥也有獨(dú)特的優(yōu)勢。甚至，中醫(yī)藥改善控制糖尿病并發(fā)癥比西醫(yī)更勝一籌。中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，在調(diào)節(jié)代謝紊亂、減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生及提高生存質(zhì)量等方面，都具有優(yōu)于單純西醫(yī)藥治療的效果。
　　
　　“小聯(lián)合”首推四大變革
　　 除上面提到的“大聯(lián)合”以外，“小聯(lián)合”——藥物的聯(lián)合治療應(yīng)該注意哪些方面呢？
　　英國一項(xiàng)歷時(shí)20年的研究顯示，傳統(tǒng)單藥治療(二甲雙胍、胰島素或磺脲類)雖能暫時(shí)控制血糖，但隨著時(shí)間推移，單藥控制血糖達(dá)標(biāo)的比例逐漸降低。隨訪發(fā)現(xiàn)，單藥治療可以維持糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%的患者比例逐年下降，提示單藥治療無法長期有效地控制血糖。這項(xiàng)研究在糖尿病的藥物治療方面具有里程碑意義。因此，美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）指南指出：多數(shù)患者最終需要聯(lián)合治療。
　　聯(lián)合用藥要做到合理配伍，避免不良反應(yīng)增加，這是聯(lián)合用藥的基本原則。同時(shí)，提倡聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的降糖藥，以使不同藥物的作用達(dá)到互補(bǔ)效果。現(xiàn)有降糖藥可分為5類：雙胍類、胰島素促泌劑、胰島素增敏劑、α糖苷酶抑制劑和胰島素。合理地聯(lián)合使用這5類藥，不僅能充分發(fā)揮藥物之間的協(xié)同作用，還能最大限度地減少不良反應(yīng)。
　　如今，糖尿病的藥物治療已經(jīng)走向更科學(xué)、更合理，使藥物的療效更好，而副作用又最小的治療新理念，其核心是更積極早期聯(lián)合用藥、強(qiáng)化治療、多重危險(xiǎn)因素全面系統(tǒng)控制等，避免或減少并發(fā)癥，提高患者壽命和生存質(zhì)量。對(duì)此，我們提出了糖尿病用藥的4大改變：
　　第一變：早期“雙管齊下”
　　糖尿病起始治療由單一生活方式干預(yù)，轉(zhuǎn)變?yōu)樯罘绞脚c藥物（二甲雙胍）干預(yù)雙管齊下。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，新診斷的糖尿病患者，要先進(jìn)行1～2月的生活方式干預(yù)，如血糖控制仍不理想才開始藥物治療。其實(shí)，這樣并不利于血糖盡早控制，高糖毒性沒及時(shí)解除，往往錯(cuò)失逆轉(zhuǎn)和修復(fù)胰島細(xì)胞功能的最佳時(shí)機(jī)。因此，現(xiàn)在對(duì)于糖尿病，要一開始就提倡生活方式與藥物雙管齊下。
　　第二變：早期聯(lián)合用藥
　　單一藥物治療轉(zhuǎn)變?yōu)樵缙诼?lián)合用藥治療。早期聯(lián)合用藥可發(fā)揮不同藥物互補(bǔ)作用，增強(qiáng)降糖效果，有助改善胰島素抵抗、保護(hù)胰島細(xì)胞功能、防止口服降糖藥繼發(fā)失效。
　　第三變：胰島素盡早用
　　首選口服藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樵缙诼?lián)合胰島素治療。對(duì)多數(shù)新診斷的2型糖尿病患者，口服藥可控制血糖，但易形成“鞭打疲馬”的后果。早期應(yīng)用胰島素，可減輕自身胰島β細(xì)胞負(fù)擔(dān)，有利恢復(fù)。
　　第四變：控制多種危險(xiǎn)因素并重
　　單純降糖轉(zhuǎn)變?yōu)榭刂贫嘀匦难芪ｋU(xiǎn)因素并重。對(duì)多數(shù)患者而言，糖尿病常常只是代謝綜合征的表現(xiàn)之一，此外還有血壓、血脂等多種因素共同作用促發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。因此，只有降糖和多種危險(xiǎn)因素同時(shí)控制，才可達(dá)到治療達(dá)標(biāo)的目的。