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    別讓“甾藥”成“災(zāi)藥”

    2011-12-29 00:00:00蔣宇利吳倪娜李定國吳金蓮李宇杰
    家庭醫(yī)藥 2011年11期


      它是全球使用最多的藥物之一,全世界每天約3000萬人使用,每年處方量達5億。關(guān)于它的報道很多,其中負面內(nèi)容也不少:默沙東公司于2004年10月宣布主動從全球市場撤回萬絡(luò)(羅非昔布);對乙酰氨基酚頻頻登上“警示欄”;尼美舒利得到“奪命退燒藥”的惡名……美國食品藥品監(jiān)督管理局也認為,它可能引發(fā)心血管和消化道出血風(fēng)險,要求生產(chǎn)者在說明書中提出警示!
      這就是非甾體抗炎藥,一類效果相當不俗的退燒止痛藥,或許也是您并不太了解的非處方藥。對其看法,分為兩派:支持者看好其止痛退燒能力,反對者恐懼其奪命殺招。那么,它是該得到更廣泛的應(yīng)用,還是被套上緊箍咒呢?
      
      消炎藥,大家想必聽過。但消炎藥具體包括哪些藥物,您可能未必清楚。一般而言,它包括甾(音:災(zāi))體抗炎藥和非甾體抗炎藥(注:所謂甾體是指藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)),其中作用最強的是甾體激素類藥物,即常用的糖皮質(zhì)激素如強的松、潑尼松等激素。20世紀40年代末醫(yī)學(xué)家發(fā)現(xiàn),醋酸可的松具有良好抗炎作用,可用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,激素開始得到廣泛應(yīng)用,但正如其讀音一樣,激素風(fēng)險也很大,如劑量太大或使用不當,稍不慎就可能成“災(zāi)”。
      于是風(fēng)險相對小些的非甾體抗炎藥(因其不含甾體結(jié)構(gòu)而得名)順勢而生,它對多種疼痛有奇效,加之其中不少為非處方藥,用量逐年增加。如今在很多藥店都可看到,非甾體類抗炎藥似乎也可以稱為“老百姓大藥方”。
      
      “非甾藥”家譜
      
      第一個被命名非甾體抗炎藥(NSAIDs)的是1952年問世的保泰松,它曾被廣泛用于治療風(fēng)濕病長達20多年;1963年,抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用較強的消炎痛(吲哚美辛)上市;上世紀70年代之后,各種新制劑不斷涌現(xiàn)——70年代問世的有布洛芬、雙氯芬酸、萘普生、炎痛喜康;80年代問世的有舒林酸、阿西米辛;90年代問世的有萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利,等等,迄今市面已有百余種。下面我們選擇其中比較有代表性的幾種“非甾藥”簡單介紹。
      阿司匹林“百歲壽星”阿司匹林1898年由德國拜耳藥廠首先合成,是一種和緩的抗炎、止痛劑,也是最早用于風(fēng)濕熱及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物,用途廣泛,相應(yīng)劑量也不同。它在多種心腦血管病的防治上有重要應(yīng)用。用于預(yù)防腦血栓者,每天服75~100毫克(1片)。
      吲哚美辛(消炎痛)消炎、退熱、止痛作用較阿司匹林強。一般每次服25毫克,每日2~3次,飯后或餐中服用。
      貝諾酯阿司匹林與對乙酰氨基酚的酯化物,具有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用,可減少阿司匹林的不良反應(yīng),療效可靠、適應(yīng)性強、毒性低,對胃腸道等不良反應(yīng)少。一般每次服 0.5~1克,每日3次。
      布洛芬又稱異丁苯丙酸、芬必得,消炎作用較弱、鎮(zhèn)痛作用較強,退熱效果和阿司匹林、撲熱息痛(對乙酰氨基酚)相似,但起效更持久,一般每次服0.2~0.4克,每日3~4次。芬必得為其緩釋膠囊,療效更穩(wěn)定,藥效Ooo4IGOHqXV+S33vz0odEfw5h3rDazlOBGsZ8wAfiBU=更延長,一般每次服0.3~0.6克,每日2次。
      酮洛芬又稱優(yōu)布芬,有解熱、鎮(zhèn)痛、消炎作用,對多種關(guān)節(jié)炎有良好鎮(zhèn)痛效果,療效優(yōu)于布洛芬、阿司匹林,不良反應(yīng)低于吲哚美辛。一般每次服50毫克,每日3~4次(緩釋片100毫克,每日1次)。
      萘普生中效抗炎藥,消炎作用較保泰松強,止痛、解熱作用比阿司匹林強。由于是酸性藥物,加服碳酸氫鈉能加速吸收。一般用量為每次250毫克,每日2次。
      吡羅昔康又稱炎痛喜康,具有消炎、鎮(zhèn)痛作用,每日服20毫克(1片)。特點是服藥量小,藥物利用率較高,口服吸收快,作用時間長。
      舒林酸(奇諾力)為新型非甾體抗炎藥,對腎損傷較小。因不影響肌酐清除率,也不抑制前列腺素E合成,故不改變腎血流和腎小球濾過率,老年人應(yīng)用較為安全。
      
      作用不僅是止痛
      
      非甾體抗炎藥在我國已應(yīng)用多年,它并不僅僅是止痛藥,還有抗炎、抗風(fēng)濕、退熱和抗凝血等作用,不過雖然涉獵廣泛,卻也有些“博而不?!?。
      先說止痛,雖然它通常是作為止痛藥使用,效果也不錯,但它的止痛范圍和能力其實有一定局限。就程度而言,只適用于中度疼痛;就范圍而言,只適用于外周疼痛。具體來說,它主要用于組織損傷或炎癥引起的疼痛,效果體現(xiàn)在頭痛、痛經(jīng)、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、牙痛、頸椎痛等慢性疼痛上,對急性銳痛、各種創(chuàng)傷引起的劇烈疼痛和內(nèi)臟平滑肌絞痛效果則難以讓人滿意。
      至于退熱,首先,它只是能短時降低體溫,并不能消除發(fā)熱的根源,如果發(fā)熱的真兇沒被消滅,一旦停用此類藥,患者體溫又會很快回升。而且它退熱時也很“挑剔”:只降發(fā)熱者的體溫,對正常人的體溫則“無動于衷”。
      與一般鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡)相比,非甾體抗炎藥最大的治療優(yōu)勢在于長期應(yīng)用一般不產(chǎn)生欣快感和成癮性,而且在防治其他疾病上也卓有成效。
      腫瘤有報告稱,規(guī)律應(yīng)用阿司匹林可降低結(jié)-直腸腺瘤復(fù)發(fā)率,定期服用阿司匹林可降低卵巢癌、乳癌、胃癌、食道癌發(fā)病風(fēng)險。布洛芬也可預(yù)防多種惡性腫瘤,如結(jié)腸癌、乳癌、肺癌、前列腺癌等。
      老年癡呆(阿爾茨海默?。┙?jīng)常服用阿斯匹林或其他非甾體抗炎藥老年人,患老年癡呆和認知障礙的危險性明顯降低。小劑量阿司匹林可以減少老年癡呆惡化。這是因為阿司匹林具有增強腦血流量,防止血液凝固作用。此外,正在研究的布洛芬、雙氯芬酸、奈普生等也可能在將來成為治療老年癡呆的有效藥物。
      帕金森病國外報告服用阿司匹林或布洛芬,可降低帕金森病的發(fā)病風(fēng)險。
      早產(chǎn)兒疾病及絞痛研究人員早在上世紀60年代就發(fā)現(xiàn),消炎痛其可防止早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉以及羊水過多,此后發(fā)現(xiàn)其可緩解膽絞痛和腎絞痛。
      眼病非甾體抗炎藥滴眼液在治療眼科疾病上已開始發(fā)揮作用,如歐可芬滴眼劑(氟比洛芬鈉)可用于老年白內(nèi)障手術(shù)者預(yù)防性治療,較激素類滴眼劑安全而有效;吲哚美辛滴眼劑治療葡萄膜炎、角膜炎均有較好療效。
      
      
      7宗“罪”
      
      此類藥物中的酸性成分既是治療疼痛的有效成分,但是不良反應(yīng)也因此而來。非甾體抗炎藥的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在以下多個方面——
      傷胃最常見是對胃黏膜的刺激和損害,表現(xiàn)從上腹不適、隱痛、惡心、嘔吐、飽脹、噯氣、食欲減退等消化不良癥狀到潰瘍、出血、穿孔不等,病變部位主要位于胃竇,用藥者中半數(shù)可見胃黏膜糜爛。長期、大量口服非甾體抗炎藥患者中,約10%~25%發(fā)生消化性潰瘍,其中不到1%患者出現(xiàn)出血或穿孔等嚴重并發(fā)癥。
      損肝對乙酰氨基酚和大劑量使用保泰松可致嚴重肝臟損害,治療劑量下,10%用藥者可出現(xiàn)肝臟受損的生化異常,但發(fā)生率低于2%,少部分患者可能出現(xiàn)輕度肝臟損害,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高。
      摧腎布洛芬、萘普生可致腎病綜合征,酮洛芬可致膜性腎病,吲哚美辛可致腎衰和水腫。
      傷心有研究發(fā)現(xiàn),非甾體抗炎藥能明顯干擾血壓,使平均動脈壓上升,某些非甾體抗炎藥還可能引起中風(fēng)或心臟病發(fā)作,如羅非昔布就是因使用后發(fā)生心血管事件而不得不撤出市場。
      抑血可能引起粒細胞減少、再生障礙性貧血、凝血障礙等。
      失神可引起頭痛、頭暈、耳鳴、耳聾、嗜睡、失眠、感覺異常、麻木等,不過發(fā)生率一般小于5%,極少數(shù)患者有興奮、幻覺等表現(xiàn)。
      其他可引起尿蛋白、管型,尿中可出現(xiàn)紅、白細胞等,嚴重者可引起間質(zhì)性腎炎;特異體質(zhì)者可發(fā)生過敏反應(yīng)(如血管神經(jīng)性水腫、皮膚疹子、脫屑、哮喘)。非甾體抗炎藥還被認為是誘發(fā)妊娠期急性脂肪肝的潛在因素;孕婦服用阿司匹林可導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)后和分娩時出血;吲哚美辛可能會引起某些胎兒先天性畸形,如短肢、陰莖發(fā)育不全等。
      
      
      
      安全使用不是夢
      
      看了前面關(guān)于其不良反應(yīng)的介紹,您可能覺得步步驚心:一種全系統(tǒng)損傷的藥物,誰敢用???事實上,的確有不少人因此忽略其積極治療效果,除非疼痛難以忍受,否則不會同意使用此類藥。這就有點“因噎廢食”了。
      非甾體抗炎藥作為一般性治療用藥,只要不長期大劑量應(yīng)用,即使出現(xiàn)不良反應(yīng),絕大多數(shù)也很輕微,而且并非所有不良反應(yīng)都會集中表現(xiàn)出來,一旦病情好轉(zhuǎn)停止用藥,這些不良反應(yīng)也會隨之消失,并沒有多么可怕。現(xiàn)在,每年都有很多非甾體抗炎新藥上市,其成分不斷改進,療效不斷提高,不良反應(yīng)明顯減少。就從它們中的很多成員都披上“非處方藥”的外衣就可以看出,此類藥的危害的確是被高估了。
      為了使非甾體抗炎藥的應(yīng)用能獲得最大效應(yīng)和最小不良反應(yīng),應(yīng)該穩(wěn)中取勝,注意以下用藥原則——
     ?。?)劑量個體化:在醫(yī)生指導(dǎo)下對不同年齡、病情患者選擇不同劑量,在間隔期間再換用其他安全性較高的藥物。
     ?。?)換藥需適時:通常選用一種非甾體抗炎藥,如在足量使用2~3周后無效時,則應(yīng)更換另一種,待有效后再逐漸減量。
     ?。?)忌“結(jié)伙”上陣:避免兩種或兩種以上非甾體抗炎藥同時服用,因其療效不疊加,而不良反應(yīng)卻增多。有些非甾體藥一種藥有好幾個名字,如雙氯芬酸,名雙氯滅痛、英太青、扶他林、戴芬、奧貝等均是同一種藥,必須弄清楚后才能使用。
     ?。?)做到“三堅持”:堅持吃一半飯時服藥;堅持用藥期間不飲酒;堅持階梯式增加用藥量直至達到最好療效和階梯式漸次減少用量。盡量避免大劑量、長期應(yīng)用非甾體抗炎藥,確需長期服藥的患者,在有效控制的情況下劑量越小越好,而且一定是“見好就收”,因為這些藥物通常治標不治本。
     ?。?)用藥有禁忌:下列情況應(yīng)禁服或慎服非甾體抗炎藥——活動性消化性潰瘍;對阿司匹林或其他非甾體抗炎藥過敏者;肝、腎功能不全者;嚴重高血壓和充血性心力衰竭患者;血細胞減少者;妊娠和哺乳期婦女。另外,尼美舒利口服制劑禁用于12歲以下兒童。
      (6)聯(lián)用需謹慎:使用非甾體抗炎藥時,應(yīng)注意與其他藥物的相互作用,如應(yīng)用抗凝劑時,避免同時服用阿司匹林;與洋地黃合用時,應(yīng)注意防止洋地黃中毒等;盡量不與抗凝血藥物(如華法林)合用,以免增加消化道出血危險。
     ?。?)定期查肝腎:長期使用者應(yīng)定期檢查肝、腎功能,肝、腎功能不全者應(yīng)慎用或禁用。
      一些特殊人群,如過敏體質(zhì)者或用藥時間長、已經(jīng)對身體造成損害不宜再用此類藥者,要改用其他藥物。對西藥來說,可以選擇一些二線藥物,如慢性作用的青霉胺;細胞毒藥物環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、腎上腺皮質(zhì)激素等,不過這些藥物不良反應(yīng)大,而且不能根治。對風(fēng)濕、類風(fēng)濕、脊柱炎等引發(fā)的疼痛,其實還可以采用中藥辨證施治,雖然起效稍慢,但不良反應(yīng)也少,可選擇的藥物有追風(fēng)透骨膠囊、祖師麻片、二妙丸、四妙丸、散風(fēng)活絡(luò)膠囊、舒筋活絡(luò)片、活絡(luò)丹、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎片、復(fù)方風(fēng)濕寧片等,基本上都是純中藥制劑,不良反應(yīng)小,胃腸剌激小,有一定療效。
      
      >> 延伸閱讀
      非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物使用禁忌
      1.已知對本品過敏患者。
      2.服用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥后誘發(fā)哮喘、蕁麻疹或過敏反應(yīng)患者。
      3.禁用于冠狀動脈搭橋手術(shù)(CABG)圍手術(shù)期疼痛治療。
      4.有應(yīng)用非甾體抗炎藥后發(fā)生胃腸道出血或穿孔病史患者。
      5.有活動性消化道潰瘍/出血,或者既往曾復(fù)發(fā)潰瘍/出血的患者。
      6.重度心力衰竭患者。
      ——選自國家食品藥品監(jiān)督管理局2008年7月7日說明書修訂
      
      【編后】非甾體抗炎藥的功績不可磨滅,我們不能被屢屢曝出的“事件”嚇倒,不能被它全方位的不良反應(yīng)嚇倒,相比激素,它的危險其實已經(jīng)小了不少,而且,眾多“事件”中也有不少是使用不當引起,并非是藥物本身危害有那么大。對這類藥,我們要批判地相信。

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