高齡老人股骨轉(zhuǎn)子間骨折124例治療策略

　　關(guān)鍵詞：綜合療法；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；高齡患者
　　中圖分類號(hào)：R274.1　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
　　文章編號(hào)：1007-2349(2011)02-0035-02
　　
　　高齡老人是指80歲以上的老年人。人口學(xué)家將老年人按年齡段分成3種類型，即60～69歲為年輕老年人(也叫低齡老人)，70～79歲為中齡老人，80歲以上稱為高齡老人。隨著人口的老齡化和骨質(zhì)疏松的日益嚴(yán)重，老年人髖部骨折的發(fā)生率逐年上升。80歲以上股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患病率也逐漸增高。本科2004年4月～2008年7月采用綜合療法治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折124例，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。
　　
　　1　臨床資料
　　
　　本組124例高齡患者中其手術(shù)治療64例，占51％；非手術(shù)治療60例，占49％；男54例，女70例；年齡80歲～94歲，平均85.5歲；按Evans&Kyle方法分類：I型12例，Ⅱ型26例，Ⅲ型40例，Ⅳ型35例，逆粗隆骨折11例；致傷原因：大部分為滑跌倒傷，車禍致傷10例；124例患者中腦血管病者13例，冠心病者7例，高血壓者48例，慢性支氣管炎、肺氣腫者34例，糖尿病者46例，腦血管意外后遺癥者8例，合并2種以上疾病者32例；伴有老年性癡呆、帕金森氏癥、中風(fēng)后遺癥、支氣管哮喘等其他疾病8例。
　　
　　2　治療方法
　　
　　1.2.1　方法選擇 由多科聯(lián)合會(huì)診后，進(jìn)行評估，如果患者傷前日常生活自理能力差、半年內(nèi)有心肌梗死及心絞痛史、有嚴(yán)重肺通氣功能下降或肝腎功能不全、有血栓形成史或出血傾向、有難以控制的心律失常、高血壓、糖尿病等內(nèi)科合并癥，手術(shù)危險(xiǎn)增加，將此高?；颊哌x擇為保守治療，術(shù)前全面檢查及對患者全身狀況進(jìn)行準(zhǔn)確地評估。如內(nèi)科合并癥獲得有效控制可行手術(shù)治療。術(shù)前X線分析，參照Evans分類方法，將粗隆間骨折分型，必要時(shí)行螺旋CT三維重建，以制定手術(shù)方案及內(nèi)固定術(shù)式等。
　　1.2.2　保守治療 保守治療根據(jù)患者治療后有無可能下地行走可以歸為2類方法，對于根本無法行走的患者穿“丁”字鞋或短期皮牽引，行止痛對癥治療，積極護(hù)理防止皮膚壓瘡，鼓勵(lì)盡早坐起。對于有希望下地行走的患者，一般可采取股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引，定期拍x線片，對復(fù)位和牽引重量酌情進(jìn)行調(diào)整，床邊X線片顯示骨痂形成，改行皮牽引或穿“丁”字鞋固定4～8周。
　　1.2.3 手術(shù)治療 閉合復(fù)位PFN固定在C型臂X線透視下，在牽引床上持續(xù)牽引閉合復(fù)位骨折，部分矯正不滿意者術(shù)中部分暴露骨折線進(jìn)行復(fù)位，于大粗隆頂端做小切口，在梨狀窩處用帶弧形錐狀開口器開口擴(kuò)髓，插人體內(nèi)釘，利用鎖釘器將導(dǎo)針鉆人股骨頸內(nèi)，透視證實(shí)其位置準(zhǔn)確后按常規(guī)開釘?shù)啦僮饔诠晒穷i近端置人拉力螺絲釘及防旋螺絲釘，同法擰人遠(yuǎn)端鎖釘。
　　1.2.4 抗骨質(zhì)疏松治療 補(bǔ)充微量元素，以及鈣磷等物質(zhì)，肌注降鈣素，以中醫(yī)補(bǔ)益肝腎法，口服獨(dú)活寄生湯，健步虎潛丸。
　　
　　2 結(jié)果
　　
　　隨訪124例，時(shí)間5～36個(gè)月，平均14個(gè)月。根據(jù)Harris療效評價(jià)：手術(shù)組64例，優(yōu)64.8％，良23.2％，可9.6％，差32.4％，總優(yōu)良率為88％；非手術(shù)組60例，優(yōu)45％，良33％，可18％，差％，總優(yōu)良率為78％，骨折愈合情況：5～8個(gè)月骨折愈合108例，8個(gè)月以上骨折愈合14例，3例骨折不愈合。
　　
　　3　討論
　　
　　3.1 高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折可否考慮為病理性骨折 骨質(zhì)疏松越來越成為骨科創(chuàng)傷重要的危險(xiǎn)因素，由于老年人骨質(zhì)疏松，容易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥所致骨折，為老年骨質(zhì)疏松癥最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，增加患者痛苦、嚴(yán)重限制活動(dòng)，縮短壽命。我國統(tǒng)計(jì)老年人骨折發(fā)生率為6.3％～24.4％，尤以高齡(80歲以上)女性老人為顯著，骨質(zhì)疏松癥所致骨折在老年前期以橈骨遠(yuǎn)端骨折多見，老年期以后以腰椎和股骨上端骨折多見。一般骨量丟失20％以上時(shí)即易發(fā)生骨折。據(jù)統(tǒng)計(jì)，椎骨或髖骨骨折的老年人約有10％在3個(gè)月內(nèi)死于手術(shù)或手術(shù)并發(fā)癥。20％在1年內(nèi)去世，25％喪失活動(dòng)能力，僅有半數(shù)可以自由活動(dòng)。最常見的部位：髖骨、椎骨、尺橈骨骨折，而髖部骨折是老年人常見的骨折類型。轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率占老年骨折發(fā)病約占全身骨折的3％～4％，占髖部骨折的35.7％。該病好發(fā)于老年人，女性多于男性。是老年骨折的常見多發(fā)病。
　　3.2 高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折Evans分型I～Ⅱ型是穩(wěn)定型骨折有待商榷 在60歲以后，年齡每增加10歲，骨折危險(xiǎn)性增加1.4倍～1.8倍。Johne等薈萃分析提示，在65歲以上的老年患者，骨密度每降低1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)增加值在男性高達(dá)2.94倍，女性達(dá)2.88倍，骨質(zhì)疏松性骨折使骨生物力學(xué)性能下降，骨脆性增加，因?yàn)楣琴|(zhì)疏松脆弱的骨質(zhì)不能給內(nèi)固定物提供牢固的錨著點(diǎn)或骨支持，高齡轉(zhuǎn)子間骨折多考慮為不穩(wěn)定型骨折，對于不穩(wěn)定型骨折，有報(bào)道認(rèn)為采用DHS內(nèi)固定出現(xiàn)并發(fā)癥及失敗率高達(dá)21％，所以DHS用在高齡轉(zhuǎn)子間骨折Evans分型I～Ⅱ型有待商榷。髓內(nèi)固定較鋼板固定縮短了力矩、減小了力臂，從而避免了因?yàn)閭鹘y(tǒng)的鋼板螺釘固定出現(xiàn)的螺釘拔出或折斷現(xiàn)象，但對于高齡伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，股骨頸內(nèi)植入螺釘易造成松質(zhì)骨切割現(xiàn)象，在早期功能鍛煉過程中常發(fā)生螺釘穿出股骨頭，造成內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生。股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)內(nèi)固定是目前治療轉(zhuǎn)子周圍骨折較好的方法之一，具有閉合復(fù)位、髓內(nèi)穿釘、固定牢固的優(yōu)點(diǎn)，適用于股骨轉(zhuǎn)子間各種類型骨折，特別是對骨質(zhì)疏松的老年人。
　　3.3 PFN的手術(shù)適應(yīng)證 PFN固定適應(yīng)股骨轉(zhuǎn)子間各種類型骨折，特別是對骨質(zhì)疏松的老年人，內(nèi)固定物在早期活動(dòng)和負(fù)重時(shí)不易退出，符合生物力學(xué)要求，可降低髖內(nèi)翻發(fā)生幾率。早期負(fù)重功能練習(xí)，可以改善髖關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，尤其對粉碎型骨折，不易造成骨折塌陷，肢體短縮。目前對老年人髖部骨折早期手術(shù)、早期功能鍛煉的治療原則已逐漸得到廣泛認(rèn)可。
　　3.4 減少臥床時(shí)間是保守治療的關(guān)鍵 因粗隆間骨折保守治療有諸多并發(fā)癥，20世紀(jì)60年代AO／ASIF學(xué)派興起后，內(nèi)固定治療逐漸成為粗隆間骨折治療的首選治療。手術(shù)治療的目的是使骨折得以良好復(fù)位，牢固固定，以允許患者術(shù)后早期離床行肢體活動(dòng)及部分負(fù)重，減少因長期臥床帶來的各種并發(fā)癥及盡快恢復(fù)功能。但是，由于內(nèi)科高危疾患的存在，有部分人群是不可能耐受手術(shù)治療的，此因素在高齡患者中尤其顯現(xiàn)。因此高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療有其獨(dú)特之處。保守治療對于根本無法行走的患者穿“丁”字鞋或短期皮牽引，行止痛對癥治療，積極護(hù)理防止皮膚壓瘡，鼓勵(lì)盡早坐起。減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生。
　　3.5 兼顧抗骨質(zhì)疏松治療 隨著年齡的老化，體內(nèi)維生素D受體儲(chǔ)備減少，腎體積致腸鈣吸收障礙，引起血鈣水平下降，加快骨質(zhì)的丟失，老年人的活動(dòng)減少，日照不足，消化功能減退，易出現(xiàn)營養(yǎng)素及微量元素，如維生素K、維生素C、鋅、鎂、錳等攝人不足，都會(huì)影響成骨細(xì)胞的活性，加之隨著年齡老化成骨細(xì)胞的數(shù)量和活性降低，亦會(huì)導(dǎo)致骨形成的減少老年人體內(nèi)降鈣素分泌的儲(chǔ)備減少，甲狀腺C細(xì)胞功能減退，致使降鈣素分泌不足，引起骨吸收增加及骨量少，故應(yīng)加強(qiáng)維生素D、維生素K、維生素C的攝入。降鈣素治療，治療骨質(zhì)疏松。
　　
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