狼瘡性腎炎診治思路的探討

　　關(guān)鍵詞：狼瘡性腎炎；診治思路；中西醫(yī)療法
　　中圖分類號：R593.24 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
　　文章編號：1007-2349（2011）06-0025-02
　　
　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic Lupus erthematosus，SLE）是一種好發(fā)于育齡女性，具有多種自身抗體、多臟器受累，病程遷延反復(fù)，死亡率較高的自身免疫性疾病，以發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、皮疹、腎臟損害等為主要臨床表現(xiàn)。SLE出現(xiàn)腎臟損害時(shí)稱（Lupus nephritis，LN），表現(xiàn)為蛋白質(zhì)、血尿、管型尿、水腫、高血壓、腎功能不全等，50%~70%的SLE病種中會出現(xiàn)臨床腎臟受累，腎活檢顯示幾乎所有SLE均有腎臟病理學(xué)改變。LN對SLE預(yù)后影響甚大，腎功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。
　　筆者自1993年以來運(yùn)用導(dǎo)師云南省首批名中醫(yī)、云南中醫(yī)學(xué)院孟如教授之經(jīng)驗(yàn)治療LN，獲得較好療效，茲結(jié)合個(gè)人體會總結(jié)如下。愿與同道共同探討，以求斧正。
　　
　　1 謹(jǐn)守病機(jī)，扶正祛邪貫穿治病始終
　　
　　祖國醫(yī)學(xué)歷代文獻(xiàn)中無LN相應(yīng)的名稱及系統(tǒng)論述。LN系SLE引起的臨床常見的繼發(fā)性腎損害，故其病因病機(jī)受SLE的影響，同時(shí)亦伴有自身特點(diǎn)。本病病因：內(nèi)因多系素體陰虛，外因多與感受邪毒有關(guān)。正虛總以陰虛為重要，邪毒又多以熱毒最為關(guān)鍵。在內(nèi)則素體陰虛，在外則易感邪熱。虛熱與熱火，兩熱相加，同氣相求，肆虐不已，戕害臟腑，損傷氣血。在本病的發(fā)生發(fā)展過程中，瘀血、痰濁、濕熱、水濕等亦屬常見。
　　LN的初、中期多見熱毒熾盛，肝腎陰虛；中、后期則邪熱入營，氣陰兩虛；后期則脾腎陽虛，血瘀內(nèi)阻。其實(shí)熱以熱毒熾盛為主，虛熱則見于肝腎陰虛或氣陰兩虛，陰虛則內(nèi)熱。由于水濕滯留，故本病每多見濕濁或濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。
　　祖國醫(yī)學(xué)有“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”、“邪氣盛則實(shí)”、“精氣奪則虛”之觀點(diǎn)。從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，筆者認(rèn)為先天稟賦不足，后天失養(yǎng)或素體陰虛，邪毒即乘虛而入或邪入之后，由于自身不能抗邪外出，正虛邪戀，導(dǎo)致五臟、六腑、氣、血、津液等虛損性變化，造成陰陽平衡、整體功能失調(diào)，是該病發(fā)生且遷移難愈之由；本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)互現(xiàn)，是該病病機(jī)的關(guān)鍵。為此，擬定“扶正祛邪”為治療該病之大法，且貫穿于治病始終。治療的重點(diǎn)在于審證求因，審察好疾病發(fā)展過程中邪正消長、輕重緩急、寒熱虛實(shí)，把握好“急則治其標(biāo)”、“緩則治其本”、“實(shí)則瀉之”、“虛則補(bǔ)之”、“損者益之”的原則，調(diào)整好臟腑、氣血、津液、陰陽的平衡來達(dá)到扶正祛邪的目的。通過“扶正—祛邪”的免疫調(diào)節(jié)作用，正勝邪，截?cái)嗥鋹盒砸蚬D(zhuǎn)換鏈，促使免疫的調(diào)節(jié)歸于正常，使機(jī)體以最佳的反應(yīng)方式排除異己抗原，減少自身組織受到損傷，盡快使機(jī)體恢復(fù)正常的生理狀態(tài)，以期從根本上消除該病發(fā)生的各種致病因素而保持機(jī)體的相對穩(wěn)定。
　　
　　2 病證結(jié)合，篩經(jīng)方重藥理中西匯通
　　
　　治療LN，宜西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，即治療中嚴(yán)格把握好西醫(yī)的客觀生化指標(biāo)、病理變化，使中醫(yī)宏觀辨證與西醫(yī)微觀觀測指標(biāo)有機(jī)地結(jié)合起來；同時(shí)，在中醫(yī)理、法、方、藥傳統(tǒng)思路上重視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對專病專方專藥的研究成果，篩選出經(jīng)研究證明對機(jī)體的免疫功能具有某種藥理作用、藥效及有效成分等的經(jīng)方、中藥組成方對、藥對進(jìn)行辨證施治。現(xiàn)代藥理研究結(jié)果已證實(shí)，筆者常用于治療該病的經(jīng)方如黃芪生脈二至湯、六味地黃二至湯、黃芪八珍湯、金剛丸合附桂理中湯、酸棗仁湯合生脈飲、防己黃芪湯合豬苓湯等均具有免疫調(diào)節(jié)作用。常用于治療該病的中藥，如具有增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能常用的扶正藥有黃芪、黨參、白術(shù)、靈芝、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、枸杞、杜仲等；祛邪藥有白花蛇舌草、紫草、青蒿、山梔、丹皮、黃[KG(0.1mm]連、知母、魚腥草、金銀花、柴胡等；活血化瘀藥有丹參、當(dāng)歸、蒲黃等。具有增強(qiáng)細(xì)胞免疫、促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化及E-玫瑰花環(huán)形成的扶正藥有黃芪、黃精、靈芝、淫羊藿、菟絲子、鎖陽、五味子、何首烏、女貞子、旱蓮草、薏苡仁、阿膠、杜仲、龜板等；祛邪藥有桑葉、蒲公英、柴胡等；活血化瘀藥有當(dāng)歸、雞血藤、紅花、王不留行等。具有影響體液免疫功能的扶正藥有黃芪、黨參、枸杞、女貞子、鱉甲、肉桂、砂仁等；祛邪藥有金銀花、黃柏、柴胡、青蒿、龍膽草等；活血化瘀藥有丹參等。通過臨床體會，一般扶正藥多具有免疫增強(qiáng)作用，祛邪藥多具有免疫抑制作用，而有的扶正藥如黃芪、黨參等既能提高免疫功能，又能抑制癌細(xì)胞的生長（祛邪）；有的祛邪藥如白花蛇舌草、黃連等又能提高免疫功能（扶正）；活血化瘀藥如丹參、益母草通過改善血液循環(huán)來達(dá)到抑制膠原結(jié)締組織增生的目的。
　　
　　3 揚(yáng)長避短，廣思路，中西合參療痼疾
　　
　　SLE損傷組織器官極多，臨床癥狀異常復(fù)雜，纏綿難愈，尤其對繼發(fā)于SLE的LN這一痼疾更是如此，僅用單一的中醫(yī)藥治療，很難奏效。此時(shí)應(yīng)兼取中西醫(yī)之長，采用中西藥物結(jié)合治療之，方可提高臨床療效。腎上腺皮質(zhì)激素如強(qiáng)的松、地塞米松等通過其抗炎、抑制抗體生成、抑制T細(xì)胞破壞靶細(xì)胞、抑制單核—巨噬細(xì)胞的吞噬作用、抑制血管活性物質(zhì)的釋放和穩(wěn)定溶解酶體以及抑制各種變態(tài)反應(yīng)等多途徑來防止組織器官受損傷等的免疫抑制作用，對治療該病具有顯著療效。但長期或大量使用后常導(dǎo)致類腎上腺皮質(zhì)激素功能亢進(jìn)癥、腎上腺皮質(zhì)功能萎縮或功能不全、誘發(fā)和加重潰瘍、偶爾誘發(fā)精神病甚至腫瘤等副作用。因此，臨證中要極其重視中、小劑量的激素使用法。在中西藥共用中、西藥以口服強(qiáng)的松片為主，輔以氯化鉀、鈣片、硫糖鋁等。中藥每日1劑，分3次溫服。為了杜絕病情反跳及減少激素所致的副作用，在病情平穩(wěn)，中藥取效后，應(yīng)有規(guī)律地逐漸遞減強(qiáng)的松片及其輔助西藥至停服或強(qiáng)的松片維持量，再長期使用中藥治療至病情完全緩解或痊愈。
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