陳權(quán)主任治療慢性腎臟病用藥經(jīng)驗(yàn)

　　關(guān)鍵詞：陳權(quán)；名中醫(yī)；慢性腎臟??；用藥經(jīng)驗(yàn)
　　中圖分類號(hào)：R256.51 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1007-2349（2011）06-0011-03
　　
　　陳權(quán)主任醫(yī)師是山東省臨沂市人民醫(yī)院首席中醫(yī)專家，全國(guó)第四批老中醫(yī)藥專家?guī)煶兄笇?dǎo)老師，山東省名中醫(yī)，從事中醫(yī)工作30余年，在治療慢性腎臟病方面有較深的造詣，形成了獨(dú)特的用藥經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將陳權(quán)主任醫(yī)師治療慢性腎臟?。–KD）藥經(jīng)驗(yàn)淺述如下。
　　
　　1 黃芪
　　
　　黃芪味甘，性溫，益氣健脾，利水消腫、生肌，補(bǔ)肺固表，升發(fā)元?dú)猓卸九拍?，為治療慢性腎臟?。–KD）最常用的藥物之一。王好古《湯液本草?卷之三?草部》謂其為“足少陰、命門(mén)之劑，……補(bǔ)腎臟元?dú)狻薄｜S芪治療慢性腎臟病主要通過(guò)以下4個(gè)途徑：一是直接補(bǔ)腎臟元?dú)?；二是補(bǔ)中升氣，使腎受蔭；三是益腎氣化陰；四是補(bǔ)氣利水，助膀胱氣化［1］?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，黃芪可促進(jìn)腎病綜合征患者蛋白質(zhì)合成，提高血漿蛋白水平，改善蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂，通過(guò)調(diào)節(jié)血管加壓素來(lái)改善腎病綜合征患者的水鈉潴留狀態(tài)。能明顯降低糖尿病大鼠的血糖、糖化血紅蛋白、抑制腎臟肥大、減少尿微量白蛋白排出、減少腫瘤壞死因子a（TNFa）、糾正過(guò)高的血漿滲透壓、減慢腎小球基底膜增厚［2］；可以增加實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的免疫反應(yīng)，促進(jìn)動(dòng)物對(duì)病毒誘導(dǎo)產(chǎn)生干擾素的能力，同時(shí)增強(qiáng)動(dòng)物網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬能力，在富含蛋白的飲食中明顯增加蛋白的合成率，使血漿白蛋白維持正常水平［3］；能夠降低5/6腎臟切除大鼠肌肝和尿素氮的含量，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，減輕病理改變，促進(jìn)腎功能衰竭的腎臟代謝，最大限度地發(fā)揮其代償功能，保護(hù)和改善殘余腎單位的功能［4］。陳主任在臨床治療上，黃芪常重用，一般用30 g～60 g，甚至80 g以上。
　　張璐在《本經(jīng)逢原》中敘述到：“黃芪，能補(bǔ)五臟諸虛……同人參則益氣，同當(dāng)歸則補(bǔ)血，同白術(shù)、防風(fēng)則運(yùn)脾濕，同防己、防風(fēng)則祛風(fēng)濕，同桂枝、附子則治衛(wèi)虛、亡陽(yáng)汗不止。” 陳主任認(rèn)為，在臨床上辨證配伍使用黃芪，可起到不同的療效。
　　1.1 黃芪配當(dāng)歸 《本草新編》曰：“有形不能速生，必得無(wú)形之氣以生之。黃芪用之于當(dāng)歸之中，自能助之以生血也。夫當(dāng)歸原能生血，何藉黃芪，不知血藥生血其功緩，氣藥生血其功速，況氣分血分之藥，合而相同，則血得氣而速生，……黃芪一兩、當(dāng)歸二錢(qián)，名補(bǔ)血湯”。黃芪與當(dāng)歸，是常用的補(bǔ)氣養(yǎng)血活血藥物，該藥對(duì)既可獨(dú)立成方，又可以此藥對(duì)為基礎(chǔ)組方或配入其他方劑中使用。黃芪配當(dāng)歸能夠利水消腫，改善腎病患者蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和糖代謝紊亂，延緩慢性腎臟疾病進(jìn)展，防治急性腎小管壞死，已被廣泛運(yùn)用于多種腎臟疾患。陳主任在腎臟病的治療中常在當(dāng)歸補(bǔ)血湯的基礎(chǔ)上配伍熟地、肉桂等補(bǔ)血之藥，起到補(bǔ)氣生血之效，配伍川芎、丹參等活血之品則起補(bǔ)氣活血之功。
　　1.2 黃芪配白術(shù) 黃芪甘溫，補(bǔ)腎中元?dú)?，白術(shù)甘苦溫性燥，益氣健脾燥濕利水，止汗，安胎。潔古云：白術(shù)除濕益燥，和中益氣，利腰臍間血，除胃中熱，去諸經(jīng)之濕，理胃。藥理作用為調(diào)整胃腸運(yùn)動(dòng)功能、抗?jié)?、保肝、增?qiáng)機(jī)體免疫功能、抗應(yīng)激、增強(qiáng)造血功能等作用；利尿，抗氧化、延緩衰老、降血糖、抗e2c3d8ed84bd6c0021d053aa705174b4凝血、抗腫瘤等作用。兩藥相配，健中氣，益腎氣，脾腎雙補(bǔ)，治療慢性腎臟病調(diào)補(bǔ)脾腎的主要藥物，尤其對(duì)頑固性蛋白尿、水腫，低蛋白血癥、腎性貧血為必用之品。配伍少量防風(fēng)，名之曰玉屏風(fēng)散，治療CKD表虛多汗，易感冒者尤效。
　　1.3 黃芪配山萸肉 山萸肉，酸、澀，微溫。其性溫而不燥，補(bǔ)而不峻，既能補(bǔ)腎益精，又能溫腎助陽(yáng)，能補(bǔ)能澀，是一味平補(bǔ)陰陽(yáng)的藥品?！睹t(yī)別錄》謂其為：“安五臟，通九竅，止小便利。”清代《本草新編》載：“補(bǔ)陰之藥……也惟山萸，大補(bǔ)肝腎專而不雜，既無(wú)寒熱之偏，又無(wú)陰陽(yáng)之背，實(shí)為諸補(bǔ)陰之冠。”與黃芪配伍，治CKD腎虛不攝，封藏失職，精脫氣陷之血尿、蛋白尿和夜尿增多、多汗、貧血、耳聾等。
　　
　　2 大黃
　　
　　大黃味苦性寒，以其瀉熱毒，破積滯，行瘀血，通腸胃，涼血通經(jīng)?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“大黃，味苦、氣香、性涼，能入血分，破一切瘀血，為其氣香，故兼入氣分，少用之亦能調(diào)氣，治氣郁作疼。其力沉而不浮，以攻決為用，下一切癥瘕積聚，能開(kāi)心下熱痰以愈瘋狂，降腸胃熱實(shí)以通燥結(jié)，其香竄透竅之力，又兼利小便?！薄侗窘?jīng)》謂其：“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”。《日華子本草》稱其：“通宣一切氣，調(diào)血脈，利關(guān)節(jié)，泄壅滯、水氣，四肢冷熱不調(diào)，溫瘴熱痰，利大小便，并敷-切瘡癤癰毒?！币源簏S治療腎臟病，除用其蕩滌腸胃積滯，通腑氣瀉大便外，更重要的在于取其“迅速善走，直達(dá)下焦，深入血分，無(wú)堅(jiān)不破”之性來(lái)清利下焦?jié)駶狃鲎?，“蕩滌積垢，犁庭掃穴之功”以使氣化恢復(fù)，水道通暢，水氣清濁，各行其道，消除蛋白尿、水腫，清濕熱，行血?dú)猓瑴p輕腎臟損害?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，大黃有抑菌抗病毒、消炎鎮(zhèn)痛、止血、抗凝血、降低血液黏滯度，提高血漿滲透壓的作用，可以減少脂質(zhì)的沉積，抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，促進(jìn)氮代謝、糾正氮質(zhì)血癥、抑制腎臟代償性肥大和高代謝狀態(tài)，改善腎功能，顯著降低血小板粘附與聚集的作用和雙向調(diào)節(jié)血壓及免疫調(diào)節(jié)功能等。大黃還能抑制腎小球系膜的生長(zhǎng)，并可有效地降低腎小管上皮細(xì)胞的增殖，增加腎血流量與腎小球?yàn)V過(guò)率，故對(duì)腎功能衰竭有防治作用。進(jìn)一步研究證實(shí)大黃中的蒽醌能抑制亢進(jìn)狀態(tài)細(xì)胞的代謝，在減輕細(xì)胞氧耗量的同時(shí)，蒽醌還對(duì)腎臟系膜細(xì)胞DNA及RNA的合成有影響；同時(shí)大黃素對(duì)血管平滑肌細(xì)胞的增殖有抑制作用。從而揭示了大黃有減少腎硬化、延緩慢性腎功能衰竭的作用［4］。
　　導(dǎo)師認(rèn)為，大黃治療CKD，可應(yīng)用于病程的各階段，一般用熟大黃5～10 g，不必后下。便秘者，可以單味泡服，或生大黃后下煎服。
　　2.1 大黃配水蛭、土鱉 祛瘀消癥，推陳致新之功倍增，仿《金匱要略》大黃[XCB7.TIF;%115%115]蟲(chóng)丸治瘀血內(nèi)積，干血成癆；《圣惠方》大黃丸治骨蒸癆，脅下痃癖，用于CKD，腎功能不全者，抗凝、降脂、增加腎血流量、恢復(fù)受損腎單位，減輕腎臟腎單位硬化，保護(hù)殘存腎單位，延緩其病程進(jìn)展有良好效果。
　　2.2 大黃配附子、細(xì)辛 大黃苦降通瀉，細(xì)辛、附子辛溫，溫里散寒，共成溫散寒凝，苦辛通降之用，況附子大熱可制大黃之苦寒，而存其走泄之用；大黃苦寒以制附子之熱，而存其溫通之性，兩藥一寒一熱，相反相成，溫陽(yáng)活血、瀉濁解毒，共成溫通之劑，如《金匱要略》名方大黃附子湯。臨床對(duì)腎陽(yáng)衰微無(wú)以溫陽(yáng)化氣、利水排毒之濕毒瘀滯或濁邪泛逆均可選用。
　　2.3 大黃配人參 徐靈胎言：“如大黃與人參同用，大黃必然逐去堅(jiān)積，決不反傷正氣，人參自然充盈正氣，決不反補(bǔ)邪氣”，兩者合用，可起到益氣活血、瀉濁解毒之功。再配以補(bǔ)益脾肺，益氣升陽(yáng)，托毒運(yùn)毒的黃芪，更具振奮腎氣、攝精排濁之功。大黃配干姜脾胃同治，寒熱平調(diào)，一守一走，相輔相成，溫脾清胃，治CKD、尿毒癥脾腎陽(yáng)虛，濕濁瘀滯，寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜之嘔逆納呆，口中尿味，便秘口苦之胃熱脾寒，可緩解病情。
　　2.4 大黃配川芎 苦降辛竄，散瀉并用，大黃苦寒通降，清熱解毒，攻下一切實(shí)熱結(jié)毒；川芎辛溫香竄，行氣活血，宣通一切經(jīng)絡(luò)郁滯。兩藥相伍，用于治療CKD濕熱瘀毒壅滯，高血壓、高血脂、頑固性蛋白尿、血尿不除，尿素氮、肌酐難降者效確。
　　
　　
　　3 附子
　　
　　附子辛、甘，大熱，有毒；歸心、腎、脾經(jīng)，回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)，逐風(fēng)寒濕邪，主治亡陽(yáng)虛脫，肢冷脈微，陽(yáng)痿，宮冷，心腹冷痛，虛寒吐瀉，陰寒水腫，寒濕痹痛等證?！侗静輩R言》云：“附子，回陽(yáng)氣，散陰寒?！矊訇?yáng)虛陰極之候，肺腎元熱證者，服之有起死之殊功?！敝委烠KD，尤其腎衰竭（CRF）、尿[HJ2.9mm]毒癥，附子最為常用。中醫(yī)認(rèn)為，“陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”，陽(yáng)氣為一身之本，陽(yáng)氣旺則人旺，陽(yáng)氣衰則人衰，陽(yáng)氣亡則人亡。陽(yáng)氣旺則陰寒不凝，水飲不生，血?dú)饬魍?，萬(wàn)病不生?！侗静菝审堋罚骸案阶樱錃庥H下，補(bǔ)下焦陽(yáng)虛”，“去臟腑沉寒；補(bǔ)助陽(yáng)氣不足，溫?zé)崞⑽浮保ā夺t(yī)學(xué)啟源》）。虞摶謂：“附子稟雄壯之質(zhì)，有斬關(guān)奪將之氣，能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)，以追復(fù)散失之元陽(yáng)；引補(bǔ)血藥入血分，以滋養(yǎng)不足之真陰；引發(fā)散藥開(kāi)腠理，以驅(qū)逐在表之風(fēng)寒；引溫暖藥達(dá)下焦，以祛除在里之冷濕。”用于治療慢性腎臟病，溫腎氣，暖脾土，氣化得復(fù)，水氣以行，則瘀濁陳莝蠲除，腎病得愈。近年來(lái)，隨著CRF證型的變化，氣陰兩虛為多，治療強(qiáng)調(diào)培補(bǔ)脾腎，益氣養(yǎng)陰，用藥主張平和清補(bǔ)，但老師認(rèn)為，在益氣養(yǎng)陰清補(bǔ)之中，佐以小量附子相輔相成，溫壯脾腎，陽(yáng)中求陰，療效更好。即使?jié)駸狃龆聚帐?，脾腎虛象不顯者，于清利通瘀解毒之中，稍加附子3～5 g，益火之源，促使氣化恢復(fù)，更有利于疾病的康復(fù)。
　　
　　4 水蛭
　　
　　水蛭咸苦，性平偏涼，功擅破血通經(jīng)，逐瘀消癥?！侗窘?jīng)》明確記載水蛭：“主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚，無(wú)子，利水道?！?漢代張仲景首先將水蛭用于臨床，立抵當(dāng)湯，大黃丸破血逐瘀，治療各種瘀血頑疾。其主要有效藥用成分為水蛭素，并從水蛭及其分泌的唾液中，還提取出肝素，抗血栓素以及一種組胺樣物質(zhì)等多種藥用有效成分。水蛭素可以阻止凝血酶作用于纖維蛋白原，影響成纖維細(xì)胞和脾細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞的前列腺素合成，單核細(xì)胞的趨化性及平滑肌的收縮性。抑制血小板凝集、直接溶解血栓，擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善微循環(huán)，增加腎臟血流量，降血脂，防治動(dòng)脈粥樣硬化，成為治療慢性腎臟病的主要藥物之一。同時(shí)也解決了西醫(yī)目前尚無(wú)理想的有效阻止MC增生及細(xì)胞外基質(zhì)積聚，防止腎小球硬化的藥物的問(wèn)題。一般用量3～6 g，研末裝膠囊吞服，不入煎劑。常與川芎、丹參、益母草、澤蘭、莪術(shù)、穿山甲、三七參、生牡蠣等配合應(yīng)用。
　　
　　5 積雪草與六月雪
　　
　　二者均為治療慢性腎臟病的常用藥。積雪草味苦辛，性微寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，性苦、辛、寒，具有清熱利濕、解毒活血，利尿通淋，補(bǔ)腎化瘀之功效。積雪草總苷為單味積雪草中提取的主要有效成分，藥理研究表明，其具有消腫止痛、活血化瘀、抗炎作用，可抑制成纖維細(xì)胞增生，防止粘連發(fā)生、緩解粘連形成。杭州市中醫(yī)醫(yī)院王永鈞教授根據(jù)“腎氣虧虛、兼夾血瘀”致病理論，多年臨床經(jīng)驗(yàn)積累，創(chuàng)制“復(fù)方積雪草膠囊”益氣、散瘀、消癥，用于延緩腎小球硬化及間質(zhì)纖維化，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示可以降低血脂、尿蛋白，降低腎硬化大鼠模型腎組織TGF-β的分泌［5］，并有效的降低細(xì)胞外基質(zhì)的堆積，大幅度減少腎硬化的程度，改善腎功能，對(duì)腎小球硬化及間質(zhì)纖維化有著一定程度的拮抗作用［6］。六月雪淡、微辛，涼，疏風(fēng)解表，清熱利濕，舒筋活絡(luò)?！侗静菔斑z》中就記載其：“能活血、涼血、疏肝瀉濕、消腫止痛”。其活性成分具有降壓作用，對(duì)高血壓有明顯療效。筆者體會(huì)，前者解毒利濕化瘀，抑制成纖維細(xì)胞增值，抗腎小球纖維化，阻止腎單位硬化作用明顯；后者祛風(fēng)利濕、活血通絡(luò)，兼能疏風(fēng)解表，更宜于CKD兼有高血壓風(fēng)證或外感風(fēng)濕疼痛者。
　　
　　參考文獻(xiàn)：
　　［1］孫偉，高坤，何偉明，等.黃芪治“腎”的研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26（2）：241～242.
　?。?］李麗英，王海燕，朱世樂(lè)，等.黃芪當(dāng)歸對(duì)腎綜鼠肝白蛋白表達(dá)作用［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，1995，15（5）：276.
　?。?］余 凌，李驚子，王海燕，等.黃芪、當(dāng)歸在腎臟疾病中的應(yīng)用及其機(jī)制研究進(jìn)展［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，21（5）：396～398.
　　［4］焦東海.大黃在急救醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用概述［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2000，7（1）：3～4.
　?。?］朱曉玲，王軍，周大為，等.復(fù)方積雪草防治腎小球硬化的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華腎臟病雜志，2001，（3）：199～200.
　　［6］朱曉玲，王永鈞，王軍，等.復(fù)方積雪草對(duì)腎小球系膜細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)的影響［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2002，（11）：632～635.
　?。ㄊ崭迦掌冢?011-04-13）