重型顱腦外傷576例臨床救治體會(huì)

王曉宏 陶建坤

作者單位：225411 江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院

通訊作者：王曉宏

【摘要】 目的 分析重型顱腦外傷治療經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)。方法 統(tǒng)計(jì)本院5年來急性重型顱腦外傷總數(shù)、發(fā)病率及病因，分析其治療效果。結(jié)果 2005～2010年共收治急性顱內(nèi)血腫576例。手術(shù)和保守治療死亡率分別為19.5%和10.7%。結(jié)論 CT的臨床使用使患者得以及時(shí)準(zhǔn)確診斷，早期治療可降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦外傷； 急性； 外傷性

Clinical analysis of 576 cases of acute traumatic craniocerebral injury WANG Xiao-hong,TAO Jian-kun.The Second Pople's Hospital of Taixing,Taixing 225411,China

【Abstract】 Objective To analyse the diagnosis and treatment of acute traumatic craniocerebra injury,order to improve their outcome.Methods From 2005 to 2010,576 cases of acute traumatic intracranial hematima were retrospectively studied about the etiology, clinical type and mortality rate.Results Of the 576 cases, 91 （15.8%）died. Among them, 19（9.4%），in 202 of aucte extradural hematoma, 36（21.1%）died in the 194 of acute subdural hematoma; 26（17.9%） died in the 145 of intracerebral hematoma. 10（28.6%）died in the 35 of primary brain stem injury, 73（19.5%）died in the 376 operative cases and 7 （3.5%） died in the 200 non-operative cases respectively.Conclusion CT scan is benefit for diagnosis of intracranial hematoma. The mortality rate would be reduced, if early diagnoses and treatment were accomplished.

【Key words】 Traumatic craniocerebral injury; Acute； Traumatic

急重型顱腦外傷及原發(fā)性腦干損傷是急性顱腦損傷中的常見病，尤其是顱腦外傷后繼發(fā)腦內(nèi)血腫會(huì)導(dǎo)致病情更為復(fù)雜嚴(yán)重，如延誤治療或處理不當(dāng)?？蓪?dǎo)致不良后果?，F(xiàn)對(duì)本院腦外科近5年來經(jīng)CT診斷并按GCS分型為重型（GCS≤8分）的顱腦外傷患者的總數(shù)、發(fā)病率、病因、治療方法和結(jié)局（自動(dòng)出院按死亡統(tǒng)計(jì)）進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 性別與年齡 男465例，女111例，男女之比為4.2∶1。年齡最小6個(gè)月，最大84歲，平均（39±16）歲，以青壯年人最多，占79.3%。

1.1.2 致傷原因 以道路交通事故傷最多，共348例，占60.4%，其余依次為墜落傷130例（22.6%）、打擊傷58例（10.2%）、砸傷25例（4.4%）、銳器傷10例（1.7%）、火器傷3例（0.5%）和擠壓傷2例（0.2%）。

1.1.3 血腫類型與部位 本組硬膜外血腫最多，其次為腦內(nèi)血腫，硬膜下血腫最少。血腫部位以額顳部最多見，小腦幕上下同時(shí)存在者占18.5%，多發(fā)血腫占16.5%。

1.1.4 顱外合并傷 共168例，占11.6%，其中以頜面部傷（2.9%），四肢骨折（占3.5%）及胸部外傷（占2.3%）較多。

1.1.5 并發(fā)癥 共116例，占20.1%。其中以消化道出血 （43例，占7.5%）和肺部感染 （48例，占8.3%）較多。

1.1.6 臨床表現(xiàn) （1）腦疝癥狀：雙側(cè)瞳孔散大86例，其中死亡49例，占56.98%；一側(cè)瞳孔散大198例，其中死亡38例，占19.69%；腦疝者235例，死亡89例，占37.87%。（2）肢體運(yùn)動(dòng)異常：原發(fā)性腦干傷或繼發(fā)性腦干傷，或肢體運(yùn)動(dòng)無反應(yīng)，肌張力增高及刺痛伸直者預(yù)后均較差。本組142例出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)異常，死亡63例，占44.37%。（3）呼吸變化：本組75例發(fā)現(xiàn)呼吸異常（＜12次/min或＞30次/min），其中呼吸停止經(jīng)復(fù)蘇手術(shù)者7例，4例死亡；非手術(shù)組5例，呼吸停止雖經(jīng)復(fù)蘇，除1例原發(fā)性腦干傷并左基底節(jié)區(qū)出血，因陳-施氏呼吸曾行“氣切”并間斷使用呼吸機(jī)7 d后呼吸恢復(fù)正常，屬重殘，余4例均死亡。（4）合并傷情況：伴下肢骨折21例，上肢骨折14例，顏面部傷25例，腸穿孔4例，肝破裂5例，肝、脾破裂5例，脾、腎破裂1例，血?dú)庑?例并ARDS 1例，急性肺水腫9例，下頜骨骨折37例，腰椎骨折并截癱1例，脊髓損傷3例，休克18例。（5）顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)：本組僅24例行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，其ICP超過5.0 kPa的11例均死亡。（6）GCS計(jì)分分布：3～5分108例，死亡49例，占45.37%；6～8分468例，死亡83例，占17.74%。

1.2 治療 本組中334例行手術(shù)治療，其中開放傷48例，雙側(cè)開顱41例，冠狀開顱雙側(cè)浮動(dòng)骨瓣減壓45例，一側(cè)額顳頂或顳頂枕瓣共148例（其中去骨瓣98例，骨瓣復(fù)位并應(yīng)用顱骨鎖固定50例），幕上下骨瓣17例，后顱窩開顱4例，小冠狀瓣經(jīng)一側(cè)額入路17例，改良翼點(diǎn)入路14例。

2 結(jié)果

本組576例，其中手術(shù)者334例，死亡65例，手術(shù)死亡率19.5%；保守治療組242例，死亡26例，病死率10.70%。本組死亡共91例，總病死率為15.8%。植物生存9例；重殘21例；輕、中殘52例；良好403例。

3 討論

提高顱腦損傷救治整體水平十分重要，因?yàn)閯?chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)、院前急救、神經(jīng)外科?？铺幚?、康復(fù)是一個(gè)連鎖關(guān)系。良好的?？浦委熓蔷戎蔚母荆缓笫强祻?fù)。筆者按照顱腦損傷后的臨床與病理過程，將重型顱腦損傷劃分為急性期（1周內(nèi)）、過渡期（3周內(nèi)）與康復(fù)期（3周以后至半年、1年），實(shí)行分期的、有重點(diǎn)的連續(xù)性治療。急性外傷性顱內(nèi)血腫是急性顱腦損傷中常見的類型，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，占顱腦損傷住院患者的16%左右^［1］，而本組則占50%以上，其原因與CT應(yīng)用以來確診率顯著提高有關(guān)。道路交通事故傷最為多見，常發(fā)生于青中壯年人中，男性顯著多于女性。幕上較幕下多見，常為多發(fā)及同時(shí)伴有其它腦損傷，其危害主要是導(dǎo)致顱內(nèi)壓（ICP）增高及腦干原發(fā)或繼發(fā)性損害。單純性血腫較少，如治療及時(shí),預(yù)后較好，但延誤治療則其預(yù)后較差。常見者為多發(fā)性血腫及同時(shí)合并其它腦損傷，使病情復(fù)雜化，導(dǎo)致不良后果^［2］。自CT應(yīng)用以來，顱內(nèi)血腫的確診率大大提高，并可動(dòng)態(tài)觀察病變之發(fā)展。對(duì)血腫較大、病情較重、CT表現(xiàn)腦室受壓變形中線結(jié)構(gòu)移位及環(huán)池封閉者，應(yīng)及時(shí)開顱清除血腫，術(shù)后腦腫脹嚴(yán)重者宜行去骨瓣減壓，以解除腦干受壓及高顱壓。對(duì)血腫不大、病情較輕、CT表現(xiàn)輕微異常者可采取保守治療，但在早期應(yīng)密切觀察意識(shí)、癥狀體征及顱內(nèi)壓變化，如發(fā)現(xiàn)癥狀體征、意識(shí)狀態(tài)及ICP增高有進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT及采取必要的治療措施，如手術(shù)清除血腫和（或）去骨瓣減壓等^［3～6］。

在急性期，主要針對(duì)急性呼吸、循環(huán)障礙、休克的復(fù)蘇，抓緊顱內(nèi)血腫、開放性腦損傷、急性腦水腫、顱內(nèi)壓增高與腦受壓的救治，打斷顱腦損傷后繼發(fā)性病理改變導(dǎo)致腦缺血、缺氧、顱內(nèi)壓增高與腦疝的惡性循環(huán)，才能為腦損傷恢復(fù)創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境，取得較好的治療結(jié)果。合并嚴(yán)重的胸部傷、腹部?jī)?nèi)臟破裂、大骨折，導(dǎo)致休克，常使顱腦損傷預(yù)后不良，病死率增加1倍。必須優(yōu)先處理危及生命的損傷，不論是顱內(nèi)傷或顱外傷，并且積極救治早期嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺炎、胃出血與低血壓，因?yàn)閮烧哂绊懞粑c循環(huán)，將明顯加重傷情。過渡期重點(diǎn)是處理急性期遺留問題，新發(fā)現(xiàn)的遲發(fā)性血腫，繼續(xù)加強(qiáng)周身支持療法，使患者安全渡過這一階段。急性外傷性顱內(nèi)血腫的預(yù)后取決于很多因素，如病情輕重、術(shù)前的意識(shí)狀態(tài)、是否發(fā)生腦疝及瞳孔改變、年齡、血腫的大小及形成的速度、單純及復(fù)合、合并傷及并發(fā)癥的程度、轉(zhuǎn)運(yùn)等的延誤及手術(shù)及時(shí)得當(dāng)與否^［4］。本組資料表明：硬膜下血腫預(yù)后最差；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫次之，硬膜外血腫預(yù)后最好；外傷性顱內(nèi)血腫的預(yù)后與患者的年齡有關(guān)，即病死率隨年齡增加而增高；血腫大、進(jìn)展迅速、同時(shí)有其他部位腦損傷、術(shù)前GCS計(jì)分低、發(fā)生腦疝者，病死率顯著增高。因此，對(duì)較重的急性外傷性顱內(nèi)血腫患者，應(yīng)采取積極的手術(shù)治療，且時(shí)機(jī)選擇十分重要，但有些患者術(shù)前已發(fā)展至晚期腦疝，即使手術(shù)治療也常因術(shù)后嚴(yán)重的ICP增高及腦干功能障礙使其預(yù)后較差。急性外傷性顱內(nèi)血腫的手術(shù)方式有多種，可根據(jù)病情、血腫類型適當(dāng)選擇手術(shù)，術(shù)后積極防治腦水腫高顱壓及嚴(yán)重并發(fā)癥，可挽救部分患者的生命^{［7，8］}。早期積極的積極救治是提高治療水平及降低病死率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，值得重視和不斷完善?？祻?fù)期采用綜合性治療，包括藥物、理療、體療、心理治療、中醫(yī)中藥與新針治療等，使神經(jīng)功能逐步代償、恢復(fù)、全身體質(zhì)好轉(zhuǎn)，提高生活質(zhì)量、減少病殘。顱骨缺損宜早期修補(bǔ)，使顱骨完整性復(fù)原，以保持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，有利于改善腦循環(huán)并促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。外傷性腦積水宜早作分流術(shù)，以防遷延性腦積水加重腦萎縮，導(dǎo)致智力下降、精神障礙與運(yùn)動(dòng)障礙。這種分期治療的方式，多年來的實(shí)踐證實(shí)行之有效。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-06-13）

（本文編輯：陳丹云）