關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)及其進(jìn)展

魏增永(綜述)，向 川，衛(wèi)小春(審校)

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，太原030001)

關(guān)節(jié)軟骨無神經(jīng)、血管和淋巴管，一旦損傷難以修復(fù)，因此，成為骨科領(lǐng)域的一個(gè)難題。目前外科治療方法主要有關(guān)節(jié)鏡下沖洗、軟骨清理成形、軟骨下骨鉆孔術(shù)、微骨折技術(shù)、自體或異體骨軟骨移植及軟骨細(xì)胞移植［1］。其中，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)操作方法簡(jiǎn)單，臨床療效滿意，應(yīng)用較為廣泛。現(xiàn)就微骨折技術(shù)及進(jìn)展綜述如下。

1 微骨折術(shù)的概述

微骨折術(shù)是在關(guān)節(jié)鏡輔助下使用特制的關(guān)節(jié)鏡手錐，在裸露的骨面上制造微型骨折，使骨髓成分溢出，促進(jìn)關(guān)節(jié)面軟骨修復(fù)的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)［2］。這項(xiàng)技術(shù)最早由Steadman等［3］于1985年開始應(yīng)用于臨床，是對(duì)軟骨下骨鉆孔方法的進(jìn)一步改進(jìn)。與鉆孔術(shù)相比，微骨折術(shù)減少了組織熱損傷，制出的粗糙面有利于血凝塊黏附，可用不同角度的關(guān)節(jié)鏡手錐進(jìn)入難以到達(dá)的間隙，不僅可以制出垂直于骨面的孔，還能更精確地控制孔的深度［4］。其作用機(jī)制是軟骨下骨微骨折后來自軟骨下骨的出血引起缺損局部血腫形成，同時(shí)松質(zhì)骨有功能的間充質(zhì)干細(xì)胞發(fā)生增殖，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞可依據(jù)所處環(huán)境的不同，定向分化為不同的組織細(xì)胞，在關(guān)節(jié)腔無血供，低氧環(huán)境以及壓應(yīng)力作用下，使骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞分化為軟骨細(xì)胞，進(jìn)而修復(fù)缺損軟骨［5］。

2 微骨折術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

微骨折術(shù)多年來用于膝關(guān)節(jié)軟骨損傷地治療，目前認(rèn)為主要適用于脛股關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)和髕股關(guān)節(jié)接觸區(qū)關(guān)節(jié)軟骨的全層丟失，以及軟骨潛行剝脫導(dǎo)致的軟骨下方的骨質(zhì)裸露［2］。

影響微骨折療效的因素有多種:①有學(xué)者將患者年齡＞65歲列為微骨折術(shù)的相對(duì)禁忌證，其主要理由是認(rèn)為年齡＞65歲的患者微骨折術(shù)后嚴(yán)格康復(fù)訓(xùn)練方面會(huì)遇到困難從而影響治療效果［6］。Steadman 等［7］認(rèn)為，年齡不是一個(gè)特別的禁忌，研究發(fā)現(xiàn)，35歲以下?lián)p傷的患者術(shù)后功能有很大提高，然而，年齡較大者也會(huì)有所提高。②損傷面積是一個(gè)相對(duì)禁忌證。即使較大面積的軟骨損傷采取微骨折術(shù)也可獲得滿意療效，但損傷面積＜4 cm2時(shí)治療效果優(yōu)于損傷面積 ＞4 cm2者［7］。③有學(xué)者認(rèn)為在前后位X線片上測(cè)量股骨和脛骨的軸線夾角，并在站立位的加長(zhǎng)X線片上從股骨頭中心到脛骨遠(yuǎn)端中心畫出負(fù)重軸線，如果脛骨和股骨間軸線夾角與健側(cè)相比＞5°，或負(fù)重軸線在內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)1/2或外側(cè)脛骨平臺(tái)外側(cè)1/2，為微骨折手術(shù)的禁忌證［2］。④術(shù)后的功能康復(fù)對(duì)微骨折術(shù)的療效有一定影響。Ioannidis［8］對(duì)微骨折術(shù)后患者采用關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器鍛煉進(jìn)行了分析，術(shù)后6年隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)采用關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器進(jìn)行鍛煉的患者滿意率63%，而未采用關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器鍛煉滿意率為55%。術(shù)后需嚴(yán)格限制負(fù)重，尤其是股骨髁軟骨損傷者，術(shù)后應(yīng)扶拐6～8周，防止缺損區(qū)承受過大負(fù)荷影響纖維軟骨形成［9］。

近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展有報(bào)道稱微骨折術(shù)也可用于髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等軟骨損傷。McGill等［10］認(rèn)為髖關(guān)節(jié)微骨折術(shù)可用于直徑＜4 cm的負(fù)重區(qū)全層軟骨缺失及不穩(wěn)定的軟骨損傷。Salata等［11］認(rèn)為肩關(guān)節(jié)微骨折術(shù)可用于有軟骨損傷癥狀且保守治療失敗的小面積肱骨頭軟骨損傷者。同時(shí)，Salata等［11］認(rèn)為影響膝關(guān)節(jié)微骨折療效的因素(年齡、損傷面積、康復(fù)訓(xùn)練)在髖、肩關(guān)節(jié)同樣適用。目前由于這方面的研究較少，以上適應(yīng)證還不是很明確。

3 微骨折術(shù)的方法

麻醉后常規(guī)做三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)鏡入口，分別用于放置水套管、關(guān)節(jié)鏡和手術(shù)器械。治療時(shí)首先清理?yè)p傷不穩(wěn)定的軟骨面到正常關(guān)節(jié)軟骨邊緣，暴露損傷區(qū)軟骨下骨。然后采用微骨折尖錐在軟骨下骨表面鉆孔，從完好的軟骨邊緣附近開始，直到軟骨缺損區(qū)的中央，制造出許多微骨折孔?？组g距為3～4 mm，孔深度為2～4 mm，待降低關(guān)節(jié)腔灌注壓力后可見脂肪滴或孔中滲血，吸盡關(guān)節(jié)內(nèi)液體，必要時(shí)補(bǔ)充鉆孔。孔要均勻分布，打成同心圓狀，一般認(rèn)為孔間距越小越好，但不要互相貫通。操作時(shí)避免劃傷正常軟骨，清除微孔周圍碎屑［12-15］。

4 微骨折術(shù)的臨床效果

膝關(guān)節(jié)微骨折術(shù)臨床效果令人滿意，多數(shù)患者術(shù)后疼痛減輕，關(guān)節(jié)功能改善，關(guān)節(jié)間隙增加［16，17］。Passler［18］在 1992～ 1998 年應(yīng)用微骨折技術(shù)治療351例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者，162例在術(shù)后3～6年，平均4.4年時(shí)進(jìn)行了隨訪，其中78%癥狀改善，18%無明顯變化。李海鵬等［6］對(duì)2003年2月至2005年8月入院的79例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療，術(shù)后平均隨訪17個(gè)月，采用Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)和Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，45例優(yōu)，18例良，16例差，優(yōu)良率為79.7%。Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前平均43分提高到術(shù)后88分。

目前，髖、肩關(guān)節(jié)微骨折的文獻(xiàn)報(bào)道較少，但療效較為顯著。Philippon等［19］在髖關(guān)節(jié)鏡下對(duì)9例全厚髖臼軟骨缺損患者行微骨折術(shù)，術(shù)后平均20個(gè)月后再行關(guān)節(jié)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)8例軟骨損傷的填充率為91%，修復(fù)效果達(dá)到1～2級(jí)，只有1例在66個(gè)月后行全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)。Millett等［20］對(duì)30例因肩關(guān)節(jié)軟骨全層損傷行微骨折術(shù)的患者進(jìn)行了47個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)24例肩關(guān)節(jié)美國(guó)肩肘外科醫(yī)師評(píng)分提高，6例需進(jìn)一步手術(shù)治療。Frank等［11］報(bào)道了1例42歲因肱骨頭軟骨Ⅳ度損傷男性患者(面積25 mm×25 mm)行微骨折治療，術(shù)后視覺模擬疼痛評(píng)分從3分降到0分(滿分10分)，美國(guó)肩肘外科醫(yī)師評(píng)分從62分增加到100分。

5 微小骨折的實(shí)驗(yàn)研究

近年來，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)缺損部位周圍軟骨變薄可致軟骨修復(fù)量減少［7］。Frisbie 等［21］通過建立馬微小骨折模型研究發(fā)現(xiàn)，鈣化軟骨層的去除可以提供最佳修復(fù)組織量以及在缺損處的黏附量。白細(xì)胞介素1受體拮抗劑蛋白/胰島素生長(zhǎng)因子1可以增強(qiáng)蛋白多糖和Ⅱ型膠原在組織修復(fù)中的表達(dá)，提高全層軟骨缺損微骨折的修復(fù)療效。陳旸等［22］在骨形態(tài)發(fā)生蛋白2結(jié)合微骨折技術(shù)治療犬關(guān)節(jié)全層軟骨缺損的研究中發(fā)現(xiàn)，骨形態(tài)發(fā)生蛋白2可以誘導(dǎo)間充質(zhì)細(xì)胞向軟骨細(xì)胞分化，對(duì)新生軟骨細(xì)胞表型有調(diào)節(jié)作用，使新生軟骨內(nèi)的蛋白多糖和膠原纖維的含量更加趨近正常，在抗壓力和抗張力方面要高于單純微骨折術(shù)。

6 結(jié)語(yǔ)

微骨折術(shù)操作較簡(jiǎn)單，無需特殊器械，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，中長(zhǎng)期療效比較滿意且保留了進(jìn)一步行其他手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，是一項(xiàng)可供選擇的較好的修復(fù)軟骨缺損的微創(chuàng)技術(shù)。隨著應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)在這項(xiàng)技術(shù)的成功應(yīng)用，相信這項(xiàng)技術(shù)將會(huì)邁進(jìn)一個(gè)新的發(fā)展時(shí)代。

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