顱腦損傷后腦積水致意識障礙的診療體會

刁鳳寶，文 明，范家權(quán)，楊先清

(六安市中醫(yī)院神經(jīng)外一科，安徽六安237006)

腦積水為神經(jīng)外科常見病證，常繼發(fā)于重型顱腦損傷，隱匿性加重患者的病情，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。自2005年1月至2010年12月，我科共收治顱腦損傷并發(fā)腦積水致傷后持續(xù)意識障礙者42例，均行腦室-腹腔分流術(shù)，取得滿意的效果。現(xiàn)就顱腦損傷后腦積水所致意識障礙的治療分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男36例，女6例，年齡14～72歲，平均35歲。其中硬膜外血腫9例，硬膜下血腫18例，腦內(nèi)血腫11例，廣泛腦挫傷4例。格拉斯哥(GCS)評分≤8分28例，9～12分14例。傷后行開顱血腫清除37例，去骨瓣減壓26例，保守治療5例。

1.2 腦積水發(fā)生時間及主要臨床表現(xiàn) 顱腦損傷后3周內(nèi)出現(xiàn)腦積水者10例，3周后出現(xiàn)腦積水32例(其中20例為手術(shù)后患者)。臨床表現(xiàn):10例術(shù)后持續(xù)昏迷，20例意識一度恢復(fù)后又昏迷，12例意識欠佳，其中精神癥狀明顯者16例。顱腦CT檢查顯示側(cè)腦室重度擴(kuò)大者26例，中度擴(kuò)大者16例，其中側(cè)腦室前角擴(kuò)大明顯者16例;CT顯示側(cè)腦室周圍腦實(shí)質(zhì)密度減低者38例。

1.3 治療方法 42例均監(jiān)測意識、瞳孔變化等，并于傷后、術(shù)后動態(tài)顱腦CT檢查，及時行腦室-腹腔分流術(shù)。全部手術(shù)均在全麻下行側(cè)腦室前角穿刺，腦室導(dǎo)管穿刺入腦室(深為7～9 cm)，外接分流泵，于頭部耳后上作切口埋置分流泵。腹部劍突下作正中切口，腹腔導(dǎo)管穿頭、頸、胸皮下隧道，近端接分流泵，遠(yuǎn)端置于肝臟膈面(長約30 cm)。

1.4 治療結(jié)果 分流術(shù)后顱內(nèi)高壓征象均得以改善，早期意識恢復(fù)清醒29例，好轉(zhuǎn)11例，無變化2例。精神癥狀:12例緩解，4例好轉(zhuǎn)。29例偏癱及行走障礙有不同程度的好轉(zhuǎn)。術(shù)后復(fù)查顱腦CT，有25例腦室明顯縮小，15例好轉(zhuǎn)，2例變化不大。患者出院時情況:良好29例，中殘11例，重殘2例，無死亡病例。

2 討論

顱腦損傷后腦積水是顱腦損傷常見的并發(fā)癥之一，依其發(fā)生的時間，發(fā)生于傷后3周內(nèi)為急性腦積水，多因出血塊堵塞或者壓迫腦脊液循環(huán)通路(尤其中央導(dǎo)水管及四腦室出口處)［1］，以及血性腦脊液中的紅細(xì)胞及纖維蛋白降解產(chǎn)物堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛而形成的急性梗阻性腦積水［2］。發(fā)生于受傷3周以后的為慢性腦積水，多因腦組織、軟腦膜及蛛網(wǎng)膜在損傷后修復(fù)過度，繼而蛛網(wǎng)膜纖維化導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液障礙，造成蛛網(wǎng)膜下腔狹窄，腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆粒吸收阻力增高，腦脊液循環(huán)減慢，壓力慢性積累導(dǎo)致進(jìn)行性腦室系統(tǒng)擴(kuò)張［3］。臨床證實(shí)，顱腦外傷后腦積水特別多見于顱腦損傷并發(fā)顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、廣泛腦挫裂傷者及顱腦手術(shù)者，且多數(shù)伴有意識障礙，病情常較重，長時間顱內(nèi)高壓使腦組織對蛛網(wǎng)膜的壓迫致蛛網(wǎng)膜顆粒功能障礙亦不失為腦積水的重要原因之一。同時，顱腦手術(shù)中血液彌散到蛛網(wǎng)膜下腔，與外傷致蛛網(wǎng)膜下腔出血一樣，血細(xì)胞代謝產(chǎn)物改變了腦脊液的黏度，致使其循環(huán)不暢，同時刺激脈絡(luò)叢分泌腦脊液增加，最終腦室內(nèi)腦脊液的壓力增高至腦室擴(kuò)大，這與目前學(xué)者的認(rèn)識一致［4］。本研究發(fā)現(xiàn)，腦積水意識障礙源于腦室擴(kuò)大對周圍腦組織的壓迫，雙側(cè)大腦彌漫性缺血、缺氧所致。

顱腦損傷后腦積水常常因治療過程中及術(shù)后患者意識障礙異常加重而復(fù)查顱腦CT時被發(fā)現(xiàn)。國內(nèi)主要以CT檢查診斷腦積水:①腦室系統(tǒng)均勻性擴(kuò)大;②無腦溝增寬;③腦室周圍尤其是額角周圍出現(xiàn)透亮區(qū)，表示有間質(zhì)性腦水腫［5］。在臨床工作中，患者有意識障礙，且顱腦CT示明顯腦積水表現(xiàn)，在行分流術(shù)的同時，要留意有無外傷后腦梗死、低鈉血癥等，尤其是腦干不易被CT發(fā)現(xiàn)的小病灶，同時因術(shù)后限鈉、充分補(bǔ)液等常常致血鈉過低。對已行腦室-腹腔分流術(shù)的患者，意識障礙無明顯好轉(zhuǎn)，還應(yīng)注意有無分流不足(包括分流管堵塞)、分流過度等。本研究納入的病例資料顯示，顱腦損傷后腦積水致意識障礙者CT特征以側(cè)腦室周圍腦實(shí)質(zhì)片狀低密度改變?yōu)樘攸c(diǎn)。

顱腦損傷后腦積水患者意識障礙，均有顱內(nèi)高壓征象。外傷或術(shù)后顱內(nèi)高壓可致腦組織對蛛網(wǎng)膜的壓力增高，蛛網(wǎng)膜顆粒功能障礙，腦脊液吸收不良，腦室系統(tǒng)內(nèi)壓力慢性積累，同時亦可致顱內(nèi)壓增高，兩者可互為因果。防治腦積水，適當(dāng)控制顱內(nèi)壓是關(guān)鍵。部分學(xué)者把三腦室球形擴(kuò)大作為重度顱腦損傷腦積水分流術(shù)的指征［6］。顱腦損傷治療過程中，常規(guī)對患者的意識及精神狀態(tài)進(jìn)行評估，復(fù)查顱腦CT示側(cè)腦室周圍腦實(shí)質(zhì)片狀低密度灶，應(yīng)當(dāng)及時行腦室-腹腔分流術(shù)，必要時可行腰穿測壓。

部分學(xué)者認(rèn)為，年齡較大、彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血、去骨瓣、硬膜敞開可以增加腦積水的發(fā)病率［7］，對顱內(nèi)血腫者術(shù)中血腫腔徹底沖洗，術(shù)后硬腦膜完整縫合;伴腦室積血者提倡早期腰穿，血性腦脊液置換，必要時行腰大池持續(xù)引流;對顱骨缺損伴腦積水者，行同期顱骨修補(bǔ)和腦室-腹腔分流術(shù)。對顱腦損傷患者應(yīng)用脫水藥要適中，尤其老年人脫水藥劑量要適當(dāng)輕，同時老年人體征變化常不典型，即使已有嚴(yán)重的腦積水，而意識障礙變化往往不明顯，臨床尤要慎重。

綜上所述，顱腦損傷后腦積水致意識障礙者顱腦CT以側(cè)腦室周圍腦實(shí)質(zhì)片狀低密度改變?yōu)轱@著特征，早期發(fā)現(xiàn)腦積水并行腦室-腹腔分流能有效改善顱腦損傷患者的意識障礙，提高患者的生存質(zhì)量，降低病死率。

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