前側(cè)咽后入路寰樞椎手術(shù)研究進展

吳大清(綜述)，蔡賢華(審校)

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院骨科，武漢430070)

寰樞椎不穩(wěn)患者的延脊髓、椎動脈、神經(jīng)根受到壓迫或動態(tài)刺激，使患者處于高度危險狀態(tài)，可致四肢癱瘓，甚至危及生命，往往需要手術(shù)治療。目前臨床上寰樞椎固定多采用后路固定融合手術(shù)，但某些寰椎后弓骨質(zhì)缺損或后路復(fù)位困難的病例只能施行前路固定手術(shù)。目前常用的前路固定主要為前外側(cè)咽后入路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘及經(jīng)口咽入路釘板系統(tǒng)，其中經(jīng)口咽入路固定有可能導(dǎo)致腦脊液漏、切口感染等嚴重后果［1-3］，目前只有少數(shù)學(xué)者使用。近年來隨著技術(shù)的成熟，前側(cè)咽后手術(shù)方法不斷更新，在此試圖就前側(cè)咽后入路寰樞椎手術(shù)進行相關(guān)回顧。

1 前側(cè)咽后寰樞椎手術(shù)入路

主要包括前外側(cè)入路和外側(cè)入路兩種方式。前外側(cè)咽后入路最早由Southwick和Robinson在1957年報道用于 C3～T1節(jié)段的顯露［4］，1969年 De Andrade和Macnab［5］進一步對此入路進行改良，通過充分的仰頭后伸甚至可以顯露寰椎與斜坡的下部，1987年Mcafee等［6］完善并形成了目前臨床常用的前外側(cè)咽后手術(shù)入路，患者取仰臥位，頭部處于向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)25°，后伸20°位置，取頜下橫行皮膚切口，外端起自右下頜角下方2 cm平行沿下頜骨下緣2 cm向內(nèi)側(cè)止于中線，切開皮膚，皮下和頸部淺筋膜，從頸前切口正中央剪開頸闊肌，鈍性分離頸闊肌深部軟組織后用解剖剪切開。保護頸動脈鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)，顯露頜下腺筋膜并切除，顯露二腹肌前腹，結(jié)扎面靜脈，向上方游離并牽開頜下腺，切除頜下腺腺體并結(jié)扎其腺體導(dǎo)管。在二腹肌后腹及莖突舌骨肌深面顯露舌下神經(jīng)，向外側(cè)游離舌下神經(jīng)并輕輕向上牽拉。觸及頸動脈搏動后切除二腹肌中間腱至舌骨的筋膜鞘及二腹肌前腹，顯露咽后間隙并鈍性分離，到達上頸椎側(cè)前方結(jié)構(gòu)。某些學(xué)者報道前外側(cè)咽后入路軟組織損傷小，感染及椎動脈損傷風險較低，能夠直接松解交鎖的寰樞關(guān)節(jié)，清除關(guān)節(jié)表面關(guān)節(jié)軟骨，進行前路經(jīng)寰樞螺釘固定，是后路手術(shù)的一種重要補充手段［7，8］。

側(cè)方顯露途徑則最早于1921年由 Fiolle和Delmas提出用于顯露椎動脈，1966年 Whitesides等［9］對此入路進行了詳細描述。在胸鎖乳突肌前作切口，上端向后彎向顱骨底部3～4 cm，橫過胸鎖乳突肌起點及乳突尖部，切開皮膚、頸部淺筋膜和頸闊肌，切斷胸鎖乳突肌并將其向下翻轉(zhuǎn)，從頸動脈鞘后側(cè)咽后間隙暴露上頸椎。側(cè)前方途徑主要用于顯露上頸椎側(cè)方結(jié)構(gòu)，適用于上頸椎橫突、側(cè)塊及椎動脈病變的處理，但其對腹側(cè)病變的減壓效果不盡如人意［10］。

2 前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)

前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘于1971年由Barbour［11］報道用于齒狀突骨折的治療，但當時一直未引起人們足夠的重視，近年來關(guān)于前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘陸續(xù)有部分解剖、生物力學(xué)及臨床研究出現(xiàn)。關(guān)于該術(shù)式的進釘點，不同學(xué)者有不同認識，Lu等［12］的研究認為，經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘?shù)倪M釘點選在樞椎前弓下方的骨性凹陷處，該凹陷位于樞椎前弓下緣與樞椎椎體側(cè)緣交界處上方約4 mm處，其外上方經(jīng)樞椎上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面冠狀位中點，其骨性標志明確，在所有尸體標本上都存在。Lu等［12］測量了30例寰樞椎骨骼和尸體標本，顯示螺釘?shù)耐鈨A角為5°～25°，后傾角為10°～25°，螺釘?shù)拈L度為 14．7～25．4 mm。國內(nèi)蔡賢華等［13］的研究表明此解剖標志對國人同樣適用，兩側(cè)置入螺釘?shù)睦硐氲尼數(shù)澜嵌葹橥馄?0°～25°，后傾9°～27°、理想的螺釘長度為17～25 mm。另一種前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘?shù)倪M釘點由王超等［14］在1999年提出，進釘點為樞椎椎體底部中點兩側(cè)約2 mm處，經(jīng)樞椎椎體、寰樞關(guān)節(jié)進入寰椎側(cè)塊，又稱為前路經(jīng)樞椎椎體寰椎側(cè)塊螺釘。楊友剛等［15］通過21具尸體標本的測量表明在此術(shù)式中螺釘走向的外偏角度范圍 14°～ 30°，后傾角度范圍 0°～ 29°。關(guān)于前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘?shù)纳锪W(xué)性能研究目前國內(nèi)外結(jié)論較一致:前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘與后路Magerl螺釘生物力學(xué)性能類似，但在前屈、后伸活動中，前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定三維活動度較后路寰樞椎側(cè)塊釘板(棒)系統(tǒng)和后路Magerl螺釘聯(lián)合鋼絲固定組明顯增大［16-18］。

目前臨床上關(guān)于前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘?shù)呐R床應(yīng)用報道不多。Reimann等［19］2004年報道通過前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘(部分聯(lián)合齒狀突螺釘)治療了16例齒狀突骨折患者，術(shù)后4枚螺釘位置不良，其中1例再次手術(shù)，1例侵及椎動脈孔卻未引起明顯的椎動脈損傷癥狀。值得注意的是本組患者均合并嚴重的骨質(zhì)疏松癥，平均年齡為84歲，前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)因其軟組織損傷小和手術(shù)時間短而尤其被作者推薦。Koller等［8］2006年報道了7例寰樞椎不穩(wěn)患者行前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘固定，術(shù)后效果均較滿意。國內(nèi)陳莊洪［20］、王超等［14］也分別在不同的醫(yī)療中心使用前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘取得較滿意的臨床效果。前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘固定技術(shù)的優(yōu)點在于軟組織損傷小，螺釘在側(cè)塊的任何部位都能起到固定作用，置入的精度要求不高，螺釘由內(nèi)向外經(jīng)樞椎前弓進入寰椎側(cè)塊，不易受椎動脈變異的影響，脊髓損傷風險較低。對有前方壓迫的寰樞椎不穩(wěn)，減壓及內(nèi)固定手術(shù)一次完成，避免了因減壓后寰樞關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)帶來的搬動或術(shù)中翻身改變體位時可能對脊髓造成致命的損傷。但其缺點在于由于顯露問題，前路寰樞關(guān)節(jié)間植骨異常困難，螺釘側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)狀態(tài)下的力學(xué)性能優(yōu)于前屈、后伸狀態(tài)，仍需在進一步隨機對照的臨床研究觀察其融合率。

3 經(jīng)前外側(cè)咽后入路寰樞關(guān)節(jié)松解復(fù)位術(shù)

通常將持續(xù)顱骨牽引下不能復(fù)位的寰樞關(guān)節(jié)脫位稱為難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位。由于其長期慢性的病理過程中產(chǎn)生寰樞椎前方軟組織的瘢痕攣縮，甚至出現(xiàn)單側(cè)或者雙側(cè)的側(cè)塊關(guān)節(jié)交鎖，骨性融合。難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位治療的關(guān)鍵在于對前方組織的松解和減壓，因為松解才能完成寰樞關(guān)節(jié)的復(fù)位，減壓才能緩解患者的脊髓壓迫癥狀。目前臨床常用的方法為經(jīng)口咽入路松解減壓復(fù)位配合經(jīng)口咽內(nèi)固定或后路內(nèi)固定融合術(shù)。近年來隨著技術(shù)的進步，特別是內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，通過前外側(cè)咽后入路行寰樞關(guān)節(jié)松解復(fù)位愈發(fā)受到臨床的重視。邵將等［21］在2010年報道了11例難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位的患者通過前外側(cè)咽后入路松解復(fù)位后路固定手術(shù)，術(shù)后所有患者均獲得了良好的寰樞椎復(fù)位效果，臨床癥狀改善明顯。但其認為對于特別肥胖、顱底凹陷及頭頸無法獲得足夠后仰的患者采用前側(cè)咽后入路松解需特別謹慎，如脫位的寰樞關(guān)節(jié)發(fā)生融合則不能采用該方法。2002年 Alfieri等［22］最先通過尸體標本實驗闡明了內(nèi)鏡技術(shù)輔助經(jīng)前外側(cè)咽后入路顯露上頸椎的可行性，Lü等［23］2010年報道進行了內(nèi)鏡輔助下的經(jīng)前外側(cè)咽后入路松解手術(shù)聯(lián)合后路內(nèi)固定融合術(shù)，21例患者中20例取得了解剖復(fù)位，JOA評分由術(shù)前的平均 9．6 分進展為 15．5 分。Li等［24］報道了10例內(nèi)鏡輔助下的經(jīng)前外側(cè)咽后入路松解聯(lián)合前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定融合術(shù)，術(shù)后9例患者獲得解剖復(fù)位，植骨融合。其技術(shù)與Lü等報道的技術(shù)稍有不同，后者使用的是包含抽吸灌洗裝置內(nèi)鏡系統(tǒng)，前者用的椎間盤鏡及其專用通道擴張器。經(jīng)前側(cè)咽后入路寰樞關(guān)節(jié)松解復(fù)位術(shù)的優(yōu)點在于創(chuàng)傷小，避免了經(jīng)口咽入路手術(shù)可能導(dǎo)致的腦脊液漏、切口感染、腦膜炎，甚至脊髓感染等嚴重后果，由于內(nèi)鏡監(jiān)視使得手術(shù)過程中有良好的照明和組織放大，解剖更清楚，操作更精細。但其缺點在于學(xué)習(xí)曲線較長，不僅需要豐富的上頸椎手術(shù)經(jīng)驗，還要掌握內(nèi)鏡下手術(shù)的技巧，否則可能造成嚴重甚至災(zāi)難性組織或器官的損傷，其適應(yīng)證和療效還需進一步的研究觀察。

4 前路經(jīng)齒狀突螺釘內(nèi)固定技術(shù)

前路經(jīng)齒狀突螺釘技術(shù)最早在1982年由Bohler［25］和 Nakanishi［26］分別報道后在臨床得到廣泛的運用，這一技術(shù)可直接對骨折進行內(nèi)固定，不用植骨，不需堅強外固定，保留了寰樞椎生理狀態(tài)下的旋轉(zhuǎn)功能，骨折愈合率高。關(guān)于應(yīng)用螺釘固定的數(shù)量和直徑過去爭議較多。Nucci等［27］測量了92例正常美國成人齒狀突后認為，95%的測試對象可以容納兩枚3．5 mm螺釘。金大地等［28］測量了60具國人標本，發(fā)現(xiàn)只有3%的標本可以安置兩枚螺釘。目前國內(nèi)絕大多數(shù)臨床報道均采用1枚螺釘固定，但螺釘?shù)闹睆绞褂貌町愝^大，不同的螺釘直徑是否會影響骨折的愈合率，還有待進一步的臨床研究證實。

前路經(jīng)齒狀突螺釘?shù)氖中g(shù)適應(yīng)證選擇是確保齒狀突順利愈合的關(guān)鍵之所在。目前臨床上最流行齒狀突骨折的分類是Anderson-D'Alonzo分型，其中的Ⅱ型骨折，即齒狀突基底部骨折才可選擇齒狀突螺釘固定。Hadley等［29］認為碎骨塊的存在明顯影響骨折的愈合率，以此為基礎(chǔ)，AndersonⅡ型骨折分為兩個亞型，其中ⅡA型骨折端后方有一較大游離骨塊，為不穩(wěn)定骨折，ⅡB型骨折才可采用螺釘固定。Roy-Camille等［30］認為骨折塊的走行方向也會對螺釘?shù)墓潭ㄐЧa(chǎn)生影響，其將AndersonⅡ型骨折根據(jù)骨折線方向分為4型，其中1型骨折即骨折線斜向前下方骨折，由于螺釘方向與骨折線近乎平行，也不宜采用齒狀突螺釘固定。

前路經(jīng)齒狀突螺釘內(nèi)固定技術(shù)的缺點在于［31］:①手術(shù)適應(yīng)證較窄，只適用于部分齒狀突骨折;②技術(shù)要求較高，手術(shù)失敗率高，部分臨床研究的骨折愈合率只有80%左右;③并發(fā)癥多，如螺釘斷釘，螺釘位置不良，頸2/3融合，神經(jīng)損傷等，齒狀突骨折愈合后即使是輕度的畸形和頸部殘留的疼痛可能嚴重影響頸椎的旋轉(zhuǎn)活動，有些作者甚至認為其與寰樞椎融合術(shù)相比頸椎旋轉(zhuǎn)活動度沒有差異;④骨折愈合時間長。

5 前側(cè)咽后微創(chuàng)技術(shù)

目前臨床開展的微創(chuàng)技術(shù)主要包括經(jīng)皮前路齒狀突螺釘內(nèi)固定術(shù)和經(jīng)皮前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)。Kazan等［32］在1999年通過尸體研究，設(shè)計了一套包含穿刺套管的微創(chuàng)器械首先用于置入經(jīng)皮齒狀突螺釘，國內(nèi)倪文飛等［33］也在2001年自行設(shè)計了器械進行此項手術(shù)，其報道的28例經(jīng)皮前路齒狀突螺釘固定的手術(shù)時間1．2～2．5 h，出血量 20～50 mL，術(shù)后平均獲得了43個月隨訪，其中25例獲得骨性愈合，并發(fā)癥包括1例暫時性喉上神經(jīng)麻痹，7例螺釘位置欠佳，未出現(xiàn)穿刺導(dǎo)致的脊髓神經(jīng)損傷表現(xiàn)。王建等［34］對比分析了10例經(jīng)皮和12例開放前路螺釘內(nèi)固定治療齒狀突骨折的效果，認為經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)和開放手術(shù)具有相同的療效，但手術(shù)時間更短，創(chuàng)傷更小，值得臨床推廣。

經(jīng)皮前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘最早由國內(nèi)池永龍等［35，36］于2004年報道運用于臨床，其自制了一套包括中空穿刺套管和保護套管報道的手術(shù)器械配合手術(shù)，置入的60枚螺釘中有45枚角度優(yōu)良，4枚螺釘位置欠佳可能導(dǎo)致寰枕關(guān)節(jié)、椎動脈和脊髓損傷，但均未引起臨床癥狀。值得一提的是，在通過前路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定寰樞椎的同時，其通過把保護套筒移至寰樞關(guān)節(jié)前側(cè)，刮匙刮除寰樞關(guān)節(jié)間軟組織，將已取髂骨松質(zhì)骨通過保護套筒植入寰樞關(guān)節(jié)前方，通過微創(chuàng)方法實現(xiàn)了寰樞椎的固定融合。

微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點在于瘢痕小，軟組織破壞小，具有廣闊的運用前景，但該技術(shù)仍不能完全取代開放手術(shù)，必須嚴格掌握適應(yīng)證，以免操作失誤導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥。微創(chuàng)手術(shù)能否真正取得與傳統(tǒng)手術(shù)相同、相似或更佳的療效，需要經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)檢驗，分析評價其可行性、安全性和近遠期療效。

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