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    雙源CT評估冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的新進(jìn)展

    2011-12-09 20:19:45黃猛珣綜述王聯(lián)發(fā)審校
    醫(yī)學(xué)綜述 2011年23期
    關(guān)鍵詞:雙源內(nèi)徑預(yù)測值

    黃猛珣,侯 勇(綜述),王聯(lián)發(fā)(審校)

    (中國人民解放軍第105醫(yī)院心內(nèi)二科,合肥230031)

    經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)被認(rèn)為是冠心病治療領(lǐng)域的重大進(jìn)步,然而,介入治療的效果及安全性是介入治療技術(shù)發(fā)展過程中廣泛關(guān)注的問題。冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis,ISR)被認(rèn)為是影響PCI的廣泛開展和臨床應(yīng)用效果的主要原因。冠狀動脈造影(coronary angiography,CAG)被認(rèn)為是診斷 ISR的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而,CAG是一種有創(chuàng)檢查,而且不能很好地顯示支架的形態(tài),技術(shù)要求高,給CAG的普及帶來了一定的難度。2005年,雙源CT(dual-source CT,DSCT)的問世,極大地提升了心臟CT影像的質(zhì)量,使得利用CT進(jìn)行心臟冠狀動脈檢查成為可能。DSCT是在64層CT技術(shù)上,通過裝配2套探測器組、2套數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)來采集CT圖像。兩個X線源的每個最大峰值輸出功率為80 kW,可以獨立地對其電壓和電流進(jìn)行調(diào)節(jié),可以完全相同也可以完全不同,實現(xiàn)所謂的雙能量(dual-energy CT,DECT)數(shù)據(jù)的采集[1-3]。國內(nèi)外大量研究資料[4-9]表明,DSCT 在評估冠狀動脈狹窄及鈣化、評價左心室功能、診斷先心病及評估冠狀動脈ISR等方面具有巨大潛力。現(xiàn)對DSCT評估冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的研究進(jìn)展予以綜述。

    1 冠狀動脈ISR的概述

    PCI是目前治療 CHD的首選方法,它的出現(xiàn)讓患者避免了外科CABG帶來的痛苦。然而,如何早期發(fā)現(xiàn)冠狀動脈ISR成為支架治療冠心病的難題。ISR多發(fā)生在術(shù)后1~3個月,目前尚無有效的方法抑制或治療ISR。金屬裸支架術(shù)后冠狀動脈再狹窄發(fā)生率較高,可達(dá) 30%~40%[10],隨后出現(xiàn)的藥物洗脫支架仍達(dá)到了10% 左 右[11]。ISR 是 一 種復(fù)雜的病理生理過程,與多種因素相關(guān),目前,國際上對于ISR的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明。國內(nèi)外大量研究[12-16]表明,介入損傷的相關(guān)因素、患者自身的相關(guān)因素、基因相關(guān)的因素是導(dǎo)致ISR主要的三大類因素。

    2 DSCT在診斷ISR中的應(yīng)用

    由于支架的金屬偽影和血管腔內(nèi)的造影劑常常無法準(zhǔn)確區(qū)分,尤其小直徑的支架,使得以往的16排、64排CT在評價支架內(nèi)徑及ISR時顯得力不從心。而DSCT掃描速度達(dá)到了0.33 s,時間分辨率達(dá)到83 ms,較之64層MSCT有了很大的進(jìn)步,如此高的時間分辨率,使CT在心血管系統(tǒng)檢查方面取得了巨大的進(jìn)步。目前,國內(nèi)外的研究均表明,與CAG相比,DSCT極高的時間分辨率使得其有望成為一種無創(chuàng)的準(zhǔn)確判斷ISR的檢查手段。

    2.1 心律規(guī)則的患者DSCT診斷ISR 目前國際上DSCT診斷ISR的研究多基于心律規(guī)則的患者。Pflederer等[17]通過對112例冠心病患者植入的150枚支架分別行CAG和DSCT檢查后指出:80枚內(nèi)徑=3 mm的支架中的15枚支架的DSCT圖像不能滿足診斷要求,70枚內(nèi)徑>3 mm的支架,DSCT圖像均可以滿足診斷要求。在135枚能夠用于評價的支架中,DSCT準(zhǔn)確判斷出經(jīng)CAG診斷的19枚支架存在ISR中的16枚,余下的不能診斷為ISR的116枚支架,DSCT準(zhǔn)確評估了其中的110枚。DSCT對ISR的評估的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為84%、95%、73%、97%,結(jié)果顯示支架的內(nèi)徑成為影響DSCT評價支架情況的主要因素,支架內(nèi)徑越大,DSCT診斷的靈敏度、特異度越高。而心率對診斷沒有太大的影響。Pugliese等[18]通過對100例患者178枚支架分別行CAG和DSCT檢查,與CAG相比,DSCT診斷ISR的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為94%、92%、77%、98%,而在其中78枚內(nèi)經(jīng)≥3.5 mm的支架中,DSCT診斷ISR的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均為100%;在59枚內(nèi)徑 =3 mm的支架中,DSCT診斷ISR的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為100%、97%、91%、100%;而對于 41枚內(nèi)徑≤2.75 mm的支架,其中的9枚支架,DSCT未能診斷ISR,DSCT診斷ISR的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為84%、64%、52%、90%,明顯低于內(nèi)徑≥2.75的支架。國內(nèi)羊鎮(zhèn)宇等[19]的研究進(jìn)一步證實了上述觀點。

    對于心律規(guī)則的患者,DSCT確實為一種很好的評價ISR的無創(chuàng)的檢查方法,DSCT極高的時間分辨率,對ISR的診斷,較以往的MSCT有了很大的提高,且不受受檢者心率的影響,擴(kuò)展了受檢者的范圍,對于心率較快的患者冠狀動脈成像的敏感性較高,可部分取代傳統(tǒng)的CAG,是一種很好的評估支架術(shù)后患者ISR的手段。

    2.2 心律不齊患者DSCT診斷ISR 目前國際上對心律不齊患者DSCT的研究多停留在冠狀動脈成像方面,且研究較少,僅見少許DSCT對心律不齊患者冠狀動脈成像的研究。黃偉等[20]對87例心房顫動患者和107例竇性心率者行DSCT冠狀動脈血管成像,用以探討心房顫動平均心室率、心率波動和心率變異性對冠狀動脈CT血管成像圖像質(zhì)量的影響,結(jié)果顯示心房顫動組達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的血管占85.2%,提示DSCT能對大多數(shù)心房顫動患者冠狀動脈進(jìn)行評價,其獲得的各近段動脈圖像質(zhì)量高于遠(yuǎn)段動脈。心率波動是影響心房顫動患者冠狀動脈圖像質(zhì)量的最主要因素。Rist等[21]通過對68位心房顫動患者行DSCT冠狀動脈血管成像,92%的冠狀動脈節(jié)段很好地顯示,與黃偉等[21]的研究結(jié)果相似。而Tsiflikas等[22]通過對44例懷疑或確診為冠心病的心律不齊的患者行DSCT冠狀動脈檢查,其中的25例為心房顫動,7例為室性期前收縮(其中2例合并心房顫動),4例為室上性期前收縮,10例為竇性心律不齊(心率變異>10次/min),結(jié)果27%的冠狀動脈節(jié)段出現(xiàn)階梯偽影,5%不能采集到圖像,只有12%各個冠狀動脈節(jié)段顯示清楚無偽影。其診斷冠狀動脈血管狹窄(≥50%)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為73%、91%、63%和94%。對于DSCT診斷心律不齊患者的ISR,目前還未見報道,有待于進(jìn)一步研究。

    心律不齊患者由于心率波動和心率變異性,容易產(chǎn)生偽影,目前臨床使用的冠狀動脈支架是由金屬制成,在CT圖像上也可出現(xiàn)偽影,而冠狀動脈管壁鈣化,也可出現(xiàn)偽影,這些都影響了DSCT對于心律不齊患者ISR的評價,而且目前報道心律不齊患者DSCT冠狀動脈成像主要集中在心房顫動患者冠狀動脈成像方面,而對于室性期前收縮、室上性期前收縮,竇性心律不齊等節(jié)律不規(guī)則患者的DSCT的相關(guān)研究則鮮有報道,有待于大量的臨床試驗進(jìn)一步研究。相信隨著支架技術(shù)的進(jìn)步和DSCT的進(jìn)一步發(fā)展,對于心律不齊的患者,DSCT同樣能夠準(zhǔn)確地顯示冠狀動脈圖像。屆時DSCT有望成為一項無創(chuàng)的排除ISR的檢查方法。

    3 DECT在診斷ISR中的應(yīng)用

    DSCT兩個X線源的每個最大峰值輸出功率為80 kW,可以獨立地對其電壓和電流進(jìn)行調(diào)節(jié),實現(xiàn)雙能量雙螺旋掃描,通過后處理技術(shù)對不同能量下各種物質(zhì)密度的衰減信息進(jìn)行分析,可以很好地對不同組織、器官進(jìn)行顯影,有助于對組織結(jié)構(gòu)的判斷。研究表明[23-25],DECT在評估肺栓塞、外周動脈病變等方面顯示出極大的應(yīng)用前景。Ruzsics等[26]對35例患者行DECT掃描,顯示其在評價冠狀動脈和心肌灌注方面的價值,并且和CAG和單電子發(fā)射體層顯像(SPECT)心肌灌注的結(jié)果進(jìn)行對比,結(jié)果顯示DSCT雙能量技術(shù)顯示冠狀動脈狹窄>50%與CAG相比其敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為98%、88%、92%,而DECT評估心肌血流灌注與SPECT相比,診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為84%、94%、92%。然而,目前DECT在冠狀動脈ISR的應(yīng)用研究還未見報道。DECT能夠通過分析不同能量下各種物質(zhì)密度的衰減信息,從而很好地區(qū)分不同組織。相信隨著CT技術(shù)的發(fā)展,DECT通過對不同物質(zhì)不同的CT值進(jìn)行區(qū)分,使得其在評估ISR方面有很大的應(yīng)用前景。

    4 DSCT評估斑塊與ISR

    近年來大量的研究證實,臨床上急性冠狀動脈事件的發(fā)生與斑塊的穩(wěn)定性和成分關(guān)系密切,而與冠狀脈動狹窄的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)關(guān)系。不穩(wěn)定斑塊破裂并誘發(fā)血栓形成是造成急性冠脈綜合征的關(guān)鍵,也是導(dǎo)致冠心病患者死亡的主要原因。目前,冠狀動脈內(nèi)超聲(intravascular ultrasound,IVUS)被認(rèn)為是診斷冠狀動脈斑塊的金標(biāo)準(zhǔn)。IVUS根據(jù)斑塊回聲特點將斑塊分為鈣化斑塊、纖維斑塊和軟斑塊。鈣化斑塊多屬于穩(wěn)定性斑塊,其纖維帽較厚,脂核較小,炎性反應(yīng)輕,表現(xiàn)為纖維帽的形成和鈣鹽沉積,不易發(fā)生破裂造成嚴(yán)重的狹窄。而軟斑塊屬于不穩(wěn)定斑塊,由于斑塊內(nèi)部細(xì)胞外脂質(zhì)成分較多,覆蓋斑塊的纖維帽薄,炎性細(xì)胞浸潤等原因易造成對纖維帽的損傷。纖維帽較薄而易破裂,若斑塊破裂、出血甚至完全堵塞血管,易導(dǎo)致急性冠狀動脈事件的發(fā)生。Kopp等[27]通過MSCT對冠狀動脈斑塊的性質(zhì)進(jìn)行了研究,將其結(jié)果與IVUS對比,并按IVUS的分類方法將斑塊分為軟、中等、鈣化斑塊,顯示出不同的CT值對應(yīng)不同的斑塊成分,實現(xiàn)了首次用非介入方法對冠狀動脈斑塊的性質(zhì)進(jìn)行研究。目前,DSCT可以從多個視角觀察斑塊的形態(tài)、密度及相應(yīng)部位的管腔情況,從而對斑塊的性質(zhì)及相應(yīng)部位的管腔狹窄程度進(jìn)行判斷,并根據(jù)斑塊對應(yīng)的CT值對斑塊類型作出判斷。有研究[28]顯示,DSCT在對粥樣硬化斑塊的性質(zhì)評估方面與IVUS顯示出了很好的一致性。DSCT在評價鈣化部位ISR方面的可靠性,國內(nèi)外目前研究較少。國內(nèi)孔令燕等[29]的研究顯示,支架直徑和位置對支架內(nèi)腔的顯示及圖像質(zhì)量有明顯的影響。DSCT對于有鈣化斑塊的支架,鈣化部位的平均支架內(nèi)腔可見比率為(54.1±12.4)%,非鈣化部位的平均支架內(nèi)腔可見比率為(75.7±11.6)%,鈣化部位的支架內(nèi)腔可見比率明顯低于非鈣化部位,提示支架外鈣化斑塊對支架內(nèi)管腔顯示有顯著的影響。而DSCT在評價斑塊對ISR的影響方面,國際上還缺乏大規(guī)模的研究。

    5 小結(jié)

    DSCT顯著提高了時間分辨率,使冠狀動脈數(shù)據(jù)采集可以不受心率的影響,即使是心率快的患者,也可獲得高質(zhì)量的影像資料,實現(xiàn)了真正意義上的CT對冠狀動脈和心臟的成像,極大地拓展了CT的應(yīng)用范圍。作為一種無創(chuàng)檢查,DSCT在診斷冠狀動脈支架術(shù)后方面顯示出獨特的優(yōu)勢。但DSCT對嚴(yán)重的心律不齊、嚴(yán)重的冠狀動脈鈣化,其應(yīng)用仍有一定的限制。此外,目前圍繞DSCT所做的研究主要針對心律規(guī)則的患者,且多為回顧性研究,其結(jié)論需要前瞻性、大規(guī)模的研究證實。隨著對DSCT成像研究的深入以及其性能的不斷提高,DSCT在評估ISR方面將會更準(zhǔn)確,使越來越多的患者從中受益。

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