超聲彈性成像在乳腺腫塊鑒別診斷中的現(xiàn)狀

黃巧燕(綜述)，蔡石蘭(審校)

(廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院功能科，廣西貴港537100)

近年來(lái)，乳腺疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，常規(guī)超聲檢查在乳腺腫塊的良惡性鑒別診斷中起重要作用，但其不能了解腫塊的軟硬度，而病變的惡性程度與組織的硬度相關(guān)。觸診是判斷乳腺腫塊硬度的唯一指標(biāo)，沒(méi)有客觀依據(jù)來(lái)借鑒，當(dāng)觸診不滿(mǎn)意時(shí)，導(dǎo)致無(wú)法了解腫塊的硬度［1］。超聲彈性成像技術(shù)能較客觀地反映組織的硬度，超聲彈性成像是近年發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，對(duì)乳腺良惡性腫塊的檢測(cè)有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，其從一個(gè)新的角度評(píng)估組織的生物學(xué)特性，在乳腺疾病診斷中具有良好的應(yīng)用前景。

1 超聲彈性成像的原理

超聲彈性成像的概念最早由Ophir等［2］在1991年提出，但直至2004年才出現(xiàn)可以在超聲儀上使用的軟件。近年發(fā)展的實(shí)時(shí)組織彈性成像即將受壓前后回聲信號(hào)移動(dòng)幅度的變化轉(zhuǎn)化為實(shí)時(shí)彩色圖像，彈性系數(shù)(反映組織抵抗彈性變形的能力)小的組織受壓后位移變化大，顯示為紅色;彈性系數(shù)大的組織受壓后位移變化小，顯示為藍(lán)色;彈性系數(shù)中等的組織顯示為綠色;以色彩對(duì)不同組織的彈性編碼，借其反映組織硬度。實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，實(shí)時(shí)組織彈性成像能較有效分辨不同硬度的物體，但所反映的并不是被測(cè)體的硬度絕對(duì)值，而是與周?chē)M織相比較的硬度相對(duì)值［3，4］。目前此技術(shù)多應(yīng)用于淺表組織的彈性檢測(cè)以鑒別局灶性病變的良惡性，在乳腺疾病中的應(yīng)用最為常見(jiàn)［5］。

2 超聲彈性成像對(duì)良惡性乳腺腫塊鑒別診斷的優(yōu)越性

超聲彈性成像作為一種新的技術(shù)應(yīng)用于乳腺良惡性腫塊的診斷，在與常規(guī)超聲、鉬靶 X線(xiàn)顯像、CT、磁共振成像等方法比較中顯示出其優(yōu)越性。CT、磁共振價(jià)格昂貴，鉬靶X線(xiàn)顯像準(zhǔn)確性不高且患者要接受射線(xiàn)，不利于普查的開(kāi)展。常規(guī)超聲(包括二維超聲、彩色多普勒、頻譜多普勒超聲)是檢查乳腺疾病最常用的技術(shù)，目前臨床主要應(yīng)用其對(duì)乳腺腫塊的病理性質(zhì)作出判斷［6-8］，但常規(guī)超聲不能了解腫塊的軟硬度，而在乳腺腫塊的臨床評(píng)估中，腫塊的硬度增加同惡性風(fēng)險(xiǎn)升高有著密切聯(lián)系，這使其對(duì)乳腺腫塊良惡性的鑒別診斷存在明顯的局限性。超聲彈性成像檢查無(wú)輻射，操作技術(shù)容易掌握，利于開(kāi)展普查，能分析病灶的硬度，較客觀地評(píng)價(jià)病灶的相對(duì)硬度。

Zhi等［9］以 Itoh 等［10］提出的 5 分法(后文簡(jiǎn)稱(chēng)5分法)比較超聲彈性成像、普通超聲及鉬靶對(duì)232例患者296個(gè)乳腺病灶良惡性的診斷率，結(jié)果三者中彈性成像的假陽(yáng)性率(4.3%)最低，準(zhǔn)確率及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為88.2%及87.1%，均高于普通超聲，彈性成像聯(lián)合普通超聲獲得了最佳的特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。羅葆明等［11］通過(guò)與病理對(duì)照探討了超聲彈性成像對(duì)乳腺腫瘤鑒別診斷的價(jià)值，結(jié)果顯示，在192例患者共242個(gè)病灶中，以5分法為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)4分以上為惡性，3分以下為良性，則超聲彈性成像診斷惡性病變靈敏度為 83.6%，特異度為 97.2%，準(zhǔn)確度為93.8%。羅葆明等［12］又報(bào)道了乳腺疾病超聲彈性成像與彩色多普勒超聲檢查的對(duì)比研究結(jié)果，超聲彈性成像診斷惡性病變靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為 83.6%、97.2%、93.8%，其準(zhǔn)確度較彩色多普勒超聲的準(zhǔn)確度(76.9%)高。歐冰等［13］通過(guò)超聲彈性成像(應(yīng)用5分法)與鉬靶 X線(xiàn)顯像檢查對(duì)80例女性患者共105個(gè)乳腺病灶進(jìn)行診斷的對(duì)照研究，結(jié)果表明，超聲彈性成像診斷乳腺惡性病變的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為 88.5%、96.2%、94.3%。鉬靶 X線(xiàn)顯像診斷乳腺惡性病變的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為 69.2%、92.4%、86.7%，彈性成像診斷準(zhǔn)確性高于鉬靶X線(xiàn)。

3 超聲彈性成像對(duì)鑒別乳腺良惡性腫塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用

3.1 超聲彈性成像對(duì)鑒別乳腺良惡性腫塊的診斷標(biāo)準(zhǔn) 超聲彈性成像技術(shù)是通過(guò)不同組織間的硬度差別進(jìn)行成像，主要有評(píng)分法和比值法，評(píng)分法是通過(guò)人體不同組織受壓后變形的差異，用不同的色彩來(lái)評(píng)估組織相對(duì)硬度的方法。目前評(píng)分法又分為5 分法［10］、改良 5 分法［14］、7 分法［15］及 8 分法［16］。

Itoh等［10］提出的5分法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為1分:腫瘤全體發(fā)生變形，圖像顯示為綠色。2分:腫瘤大部分發(fā)生變形，但小部分沒(méi)有變形，圖像顯示為綠色和藍(lán)色混雜，以綠色為主。3分:腫瘤邊界發(fā)生變形，中心部分沒(méi)有變形，圖像顯示病灶中心為藍(lán)色，病灶周邊為綠色。4分:腫瘤全體沒(méi)有變形，圖像顯示病灶整體為藍(lán)色。評(píng)分4分以上考慮為惡性，3分以下考慮為良性病變。研究表明，采用5分法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在超聲彈性成像中對(duì)乳腺腫塊良惡性的鑒別具有較好的潛在價(jià)值，為進(jìn)一步對(duì)超聲彈性圖像進(jìn)行合理的分類(lèi)，羅葆明等［14］提出了改良5分法，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):1分，病灶整體或大部分顯示為綠色;2分，病灶顯示為中心呈藍(lán)色，周邊為綠色;3分，病灶范圍內(nèi)顯示為綠色和藍(lán)色所占比例相近;4分，病灶整體為藍(lán)色或內(nèi)部伴有少許綠色;5分，病灶及周邊組織均顯示為藍(lán)色，內(nèi)部伴有或不伴有綠色。評(píng)分4分及以上為惡性，3分及以下為良性。沈建紅等［15］提出的7分法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):1分，腫瘤病灶整體顯示為綠色;2分，腫瘤病灶顯示為綠色和藍(lán)色相間，以綠色為主;3分，腫瘤邊界發(fā)生變形，中心部分沒(méi)有變形，顯示病灶中心為藍(lán)色，病灶周邊為綠色;4分，腫瘤病灶顯示為綠色和藍(lán)色相間，以藍(lán)色為主;5分，腫瘤病灶整體為藍(lán)色;6分，腫瘤病灶和周邊組織均顯示為藍(lán)色;7分，腫瘤病灶顯示為綠色和藍(lán)色相間，以藍(lán)色為主，且周邊組織顯示為藍(lán)色。曾婕等［16］提出的8分法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):1分，病灶整體顯示為綠色;2分，病灶顯示為綠色和藍(lán)色相間，以綠色為主;3分，病灶顯示為中心呈藍(lán)色，周邊為綠色;4分，病灶顯示為綠色和藍(lán)色相間，以藍(lán)色為主;5分，病灶范圍為藍(lán)色，內(nèi)有少許綠色;6分，病灶整體為藍(lán)色;7分，病灶及周邊組織均顯示為藍(lán)色;8分，病灶及周邊組織顯示為藍(lán)色，但病灶內(nèi)部間有綠色顯示。

繼推出具有UE功能的超聲儀器后，又研發(fā)出彈性應(yīng)變率比值測(cè)量法，使對(duì)乳腺腫物的硬度進(jìn)行定量評(píng)估成為可能。比值法是通過(guò)彈性應(yīng)變率比值的測(cè)定，以數(shù)值形式評(píng)估組織相對(duì)硬度的方法。Zhi等［17］對(duì)乳腺腫塊以同一水平的乳腺組織作為對(duì)比研究，通過(guò)測(cè)量病灶與周?chē)M織的彈性應(yīng)變率的比值，與病理結(jié)果相對(duì)照，采用受試者工作特征曲線(xiàn)來(lái)確定彈性應(yīng)變率的臨界值為3.08，提出以彈性應(yīng)變比值≤3.08診斷為良性，＞3.08診斷為惡性，并獲得了較高的靈敏度(97.38%)和特異度(91.33%)［18］。

3.2 超聲彈性成像對(duì)鑒別乳腺良惡性腫塊的應(yīng)用

超聲彈性成像是近年來(lái)發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，在鑒別乳腺良惡性腫塊中有較高的診斷價(jià)值。Itoh等［10］應(yīng)用5分法對(duì)59例良性和52例惡性乳腺腫塊的超聲彈性成像診斷，結(jié)果顯示，乳腺病灶診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為86.5%、89.8%和88.3%。羅葆明等［14］應(yīng)用改良5分法通過(guò)與病理對(duì)照，探討了改良超聲彈性成像評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)診斷乳腺病變良、惡性的價(jià)值，結(jié)果顯示672個(gè)乳腺病灶，采用舊評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(5分法)超聲彈性成像診斷乳腺良惡性病灶的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為 72.6%、94.9%和89.0%;采用改良5分法診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷乳腺良惡性病灶的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為87.2%、94.1%和92.7%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，改良5分法對(duì)乳腺腫塊的良惡性鑒別診斷更為準(zhǔn)確。沈建紅等［15］應(yīng)用7分法的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)對(duì)手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)的475個(gè)乳腺病灶的超聲彈性成像圖進(jìn)行回顧性分析，以受試者工作特征曲線(xiàn)法計(jì)算出的最佳診斷界點(diǎn)5分為良惡性診斷的界點(diǎn)，即評(píng)分≥5分診斷為惡性，＜5分診斷為良性，對(duì)乳腺病灶診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為81.60%、99.14%、94.53%。曾婕等［16］應(yīng)用8分法的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)對(duì)手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)的583個(gè)乳腺病灶的超聲彈性成像圖進(jìn)行回顧性分析，以受試者工作特征曲線(xiàn)法計(jì)算出的最佳診斷界點(diǎn)5分為良惡性診斷的界點(diǎn)，即評(píng)分≥5分診斷為惡性，≤4分診斷為良性，對(duì)乳腺病灶診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為82.07%、98.63%、94.51%。

盡管?chē)?guó)內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用5分法、改良5分法及7分法8分法鑒別乳腺腫塊的良惡性獲得了較高的診斷價(jià)值，但是評(píng)分法都是由檢查醫(yī)師對(duì)病灶的彈性圖進(jìn)行分析給出主觀性的評(píng)分，有可能受到醫(yī)師主觀因素的影響造成結(jié)果的偏倚，即相同條件下，同一張圖像，不同的醫(yī)師可能給出不同的評(píng)分。為避免這一因素的影響，有研究提出，應(yīng)用彈性應(yīng)變率比值來(lái)反映良惡性腫瘤的硬度。李萍等［19］通過(guò)與病理對(duì)照，探討了超聲彈性成像比值法對(duì)乳腺腫塊鑒別診斷的價(jià)值，結(jié)果顯示在58例患者共66個(gè)乳腺腫塊中，良性45個(gè)，惡性21個(gè)，良性腫塊彈性應(yīng)變率比值為1.88±1.29，惡性腫塊彈性應(yīng)變率比值為 5.79±5.36，良性病變的彈性應(yīng)變率明顯小于惡性病變的彈性應(yīng)變率，以3.08為界點(diǎn)診斷判斷腫塊的良惡性，診斷惡性病變靈敏度為 95.2%，特異度為88.9%，準(zhǔn)確度為90.9%，表明以3.08為臨界值的彈性應(yīng)變率比值對(duì)彈性成像鑒別診斷乳腺良惡性腫瘤有較高的診斷價(jià)值。駱?lè)宓龋?0］以彈性應(yīng)變比值≤3.08診斷為良性，＞3.08診斷為惡性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)與病理對(duì)照，對(duì)145例患者共183個(gè)腫塊進(jìn)行診斷，獲得了滿(mǎn)意的效果，超聲彈性成像診斷乳腺癌的靈敏度為 86.7%，特異度為 92.7%，準(zhǔn)確度為90.7%。超聲彈性成像比值法在乳腺癌的診斷中具有重要價(jià)值。超聲彈性成像比值法的診斷標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)值有待于在前瞻性研究中作進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 超聲彈性成像局限性

和既往其他超聲技術(shù)一樣，超聲彈性成像技術(shù)(評(píng)分法和比值法)在乳腺腫塊良惡性的鑒別診斷中也存在一定的假陽(yáng)性和假陰性率。目前，一些臨床研究對(duì)乳腺腫塊誤診病例結(jié)果分析表明［21］，當(dāng)良性病變內(nèi)出現(xiàn)鈣化、膠原化、玻璃樣變和豐富的間質(zhì)細(xì)胞使彈性成像評(píng)分及所測(cè)得的彈性應(yīng)變率比值偏高而誤診，是造成超聲彈性成像假陽(yáng)性的主要原因。惡性病灶內(nèi)部出現(xiàn)壞死液化或某些類(lèi)型的腫塊組織相對(duì)較軟(如髓樣癌和黏液細(xì)胞癌的組織硬度相對(duì)較小)，使彈性成像評(píng)分及所測(cè)得的彈性應(yīng)變率比值偏低而漏診是造成超聲彈性成像假陰性的主要原因。富麗娜等［22］對(duì)433個(gè)乳腺病灶的研究顯示，彈性成像鑒別良惡性病變的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為83.6%、78.2%和80.4%。但是，彈性成像與常規(guī)的超聲(二維及多普勒超聲)兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，使鑒別乳腺病灶良惡性的靈敏度提高至93.0%。因此，臨床應(yīng)用中將彈性圖像結(jié)合傳統(tǒng)的超聲圖像進(jìn)行分析顯得尤為重要。

5 結(jié)語(yǔ)

超聲彈性成像能反映組織硬度方面的信息，彈性應(yīng)變率比值的測(cè)量可進(jìn)一步對(duì)乳腺腫物的硬度進(jìn)行定量評(píng)估，可以提供更為客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，豐富疾病的診斷信息，能早期發(fā)現(xiàn)不易觸及的微小病灶［23］，還能鑒別一些臨床上較難診斷的乳腺病灶，如早期浸潤(rùn)性乳腺癌與一些邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的乳腺小增生性病灶［24，25］。相信隨著超聲彈性成像設(shè)備的不斷完善、臨床應(yīng)用技能的不斷成熟，超聲彈性成像技術(shù)將在臨床工作中發(fā)揮更加重要的輔助作用，與常規(guī)超聲檢查結(jié)合成為乳腺疾病早期篩查的良好手段。

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