宮頸病變篩查策略的效果分析

龍騰飛(綜述)，代蔭梅(審校)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京100026)

全世界宮頸癌每年新發(fā)病例約為4660萬例，其中中國(guó)約1300萬，近1/3［1］。20世紀(jì)70年代，宮頸癌的病死率約為10.7/10萬，由于大規(guī)模的宮頸癌篩查的進(jìn)行，90年代宮頸癌的病死率約為3.89/10 萬，降低了 63.64%［1］。大多數(shù)宮頸癌癌前病變?cè)谝欢ǖ臅r(shí)間內(nèi)是可逆的，一旦發(fā)展為浸潤(rùn)癌，癌癥進(jìn)展迅速，不經(jīng)治療，往往在2～5年的時(shí)間內(nèi)死亡。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)于降低宮頸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者生命，提高患者的生活質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。因此，加強(qiáng)宮頸癌早期診治技術(shù)及篩查方案的研究，對(duì)提高人民身體健康及經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展具有重大意義。隨著宮頸癌篩查手段的增多，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均試圖尋求最適宜的宮頸癌篩查方案，但發(fā)現(xiàn)單一的篩查方法存在或多或少的不足。因此，探索靈敏度和特異度均較高、成本-效益分析較合理地聯(lián)合使用的篩查方案勢(shì)在必行。

1 單一篩查方法

1.1 肉眼觀察 肉眼觀察試驗(yàn)包括宮頸醋白肉眼觀察試驗(yàn)(visual inspection with acetic acid，VIA)及碘染色肉眼觀察試驗(yàn)(visual inspection with Lugol's iodine，VILI)。首先用生理鹽水棉球或干棉簽輕輕擦拭子宮頸，5%醋酸浸泡的棉球涂抹宮頸1 min后，用普通光源照射，直接用肉眼觀察宮頸上皮對(duì)醋酸的反應(yīng)，醋酸上皮邊界清晰、質(zhì)厚、致密、表面不平的為陽性;2%的Lugol's碘液均勻涂抹宮頸，正常宮頸上皮吸碘后呈赤褐色或黑色，未著色區(qū)或僅部分碘染為可疑病變區(qū)，呈芥茉黃或桔黃色自斑為病變區(qū)。在我國(guó)偏遠(yuǎn)地區(qū)及基層醫(yī)療衛(wèi)生院，沒有條件作細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)，肉眼觀察可作為初篩的方法。2003年國(guó)家衛(wèi)生部中國(guó)癌癥基金會(huì)討論通過了對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的宮頸癌篩查采用VIA、VILI初篩查，陽性者再行陰道鏡檢查的篩查方案［2］。

在國(guó)內(nèi)山西喬有林等［3］對(duì)襄垣縣1997名婦女及李亞妮［4］對(duì)中山市南朗醫(yī)院1200名婦女進(jìn)行宮頸癌篩查中應(yīng)用了VIA、VILI作為初篩。其研究結(jié)果表明，肉眼觀察VIA、VILI篩查的靈敏度分別為54%、67.1%，與組織學(xué)診斷的符合率為54.02%、67.3%，組織學(xué)診斷的符合率與陰道鏡無差別。肉眼觀察VIA、VILI與組織學(xué)診斷的符合率較高。國(guó)外也有相應(yīng)的研究，如Perkins等［5］對(duì)洪都拉斯宮頸癌篩查成本效果分析發(fā)現(xiàn)VIA篩查出每1例宮頸癌的成本為3198美元，減少了42%的宮頸癌，篩查出每1例宮頸癌的成本為36 802美元，減少了2%的宮頸癌。宮頸癌預(yù)防聯(lián)盟發(fā)現(xiàn)VIA對(duì)于宮頸癌的敏感性可與細(xì)胞學(xué)相媲美。由于它對(duì)醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生條件、培訓(xùn)和儀器的要求都比較低，所以可以在偏遠(yuǎn)、缺乏設(shè)施的臨床門診篩查宮頸癌，為更多的婦女服務(wù)。另外，VIA即查即治，對(duì)篩查出來的患者進(jìn)行治療或轉(zhuǎn)診，減少貽誤治療婦女的人數(shù)。該方法具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、費(fèi)用較低、檢查結(jié)果立即可得等優(yōu)點(diǎn)，適合在經(jīng)濟(jì)條件有限的地區(qū)進(jìn)行大規(guī)模人群篩查的使用。

該方法目前仍在基層醫(yī)院開展，但其作為全國(guó)大規(guī)模的宮頸癌的篩查工具還是有明顯的局限性:①取材限制，無法判斷頸管內(nèi)病變，易造成漏診。②陽性預(yù)測(cè)值較低，易造成過度治療。③檢查記錄或圖像難以保存、質(zhì)控存在一定困難。

1.2 宮頸細(xì)胞學(xué)

1.2.1 宮頸巴氏涂片篩查 巴氏涂片作為傳統(tǒng)的宮頸細(xì)胞的涂片檢查，被長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證明簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)有效，為宮頸癌首選和不可缺少的檢查方法，為降低子宮頸癌發(fā)病率及病死率起到了重要作用。傳統(tǒng)宮頸涂片采用婦科木制刮板刮取宮頸及宮頸管內(nèi)的上皮細(xì)胞，均勻地涂抹在玻片上，涂片經(jīng)95%乙醇固定、巴氏染色，其結(jié)果按5級(jí)分類法進(jìn)行描述。盡管巴氏涂片篩查顯著降低了浸潤(rùn)性宮頸癌的病死率(70%～90%)，但是該方法的診斷準(zhǔn)確性較差。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，巴氏涂片對(duì)于低度病變及高度病變的特異度均比較高(95%～99%)，但是靈敏度對(duì)于宮頸病變只有50%～85%。假陰性率較高(15%～40%)，并已被許多文獻(xiàn)證實(shí)［6］。假陰性率高的原因主要有以下3個(gè)方面:①涂片取材方法的缺陷，可能導(dǎo)致異常的宮頸細(xì)胞無法獲得。②涂片制作以及固定染色過程中可能丟失異常的宮頸細(xì)胞。③閱片水平的差異也會(huì)導(dǎo)致篩查結(jié)果的差異。有文獻(xiàn)指出60%的假陰性是由標(biāo)本收集及固定染色造成的，另外40%由閱片誤差引起。

為更進(jìn)一步降低篩查人群的病死率，研究人員對(duì)于巴氏涂片篩查方法的研究主要集中在以下兩點(diǎn):①提高巴氏涂片的靈敏度;②建議合理的篩查間隔。盡管試圖在各環(huán)節(jié)上提高巴氏涂片的質(zhì)量，但還是沒有證據(jù)表明巴氏涂片能夠完全根除該疾病。

1.2.2 薄層液基細(xì)胞學(xué) 該方法原理是將宮頸內(nèi)、外細(xì)胞刷洗在裝有特殊緩沖固定液的容器中，然后經(jīng)過離心、分層等技術(shù)將細(xì)胞團(tuán)塊松散并與黏性碎片分開，這些單個(gè)細(xì)胞被均勻地轉(zhuǎn)移到玻片上，最后固定玻片和染色、閱片，涂片標(biāo)本面積小，細(xì)胞分布均勻，結(jié)構(gòu)清晰，易于判讀。最后按TBS法作出診斷報(bào)告。有文獻(xiàn)報(bào)道它的靈敏度和特異度分別是85%和90%，較傳統(tǒng)涂片靈敏度(10%～15%)高。目前國(guó)內(nèi)使用的薄層液基細(xì)胞學(xué)主要有新柏氏液基薄層細(xì)胞學(xué)(thin-prep cytology test，TCT)和自動(dòng)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)，兩種檢查方法原理類似。但前者一次只能處理一份標(biāo)本，后者每次可以同時(shí)處理48份標(biāo)本，并能使細(xì)胞均勻地單層分布在玻片上，提高了樣本收集率及靈敏度，目前國(guó)內(nèi)已引進(jìn)這兩種進(jìn)口設(shè)備，前者較常用。提高細(xì)胞學(xué)檢查陽性率的取材要求:患者24 h內(nèi)無性交或清洗陰道;非月經(jīng)期;停用陰道內(nèi)抗生素或抗霉菌藥1周后;在進(jìn)行陰道雙合診檢查前進(jìn)行。對(duì)于絕經(jīng)期前后或?qū)m頸治療等原因使鱗柱交界部上移，以及宮頸腺癌可能原發(fā)于宮頸管的患者可以同時(shí)加取宮頸管涂片。

1999年，在我國(guó)山西宮頸癌高發(fā)區(qū)的一次大規(guī)模普查中，以陰道鏡下宮頸活檢結(jié)果為依據(jù)評(píng)價(jià)，TCT識(shí)別低度病變的靈敏度和特異度為94%和78%，識(shí)別高度病變的靈敏度和特異度為77%和98%。與計(jì)算機(jī)輔助細(xì)胞檢測(cè)系統(tǒng)即細(xì)胞電腦掃描相比，該方法具有更高的特異度、靈敏度及準(zhǔn)確度［4，7］。發(fā)展中國(guó)家最近對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查的診斷準(zhǔn)確性研究中，細(xì)胞學(xué)檢查的靈敏度和特異度分別為44%～78%、91%～96%［7］。在津巴布韋的哈拉雷市有一項(xiàng)對(duì)2130名女性細(xì)胞學(xué)檢查的的研究，其靈敏度和特異度分別為 44.3%(95%CI，37.3%～51.4%)和90.6%(95%CI，89.2%～91.9%)［8］。南非的 4 項(xiàng)研究中，細(xì)胞學(xué)檢查的靈敏度和特異度分別波動(dòng)為48.9%～78.3%和 94.2%～96.3%［9］。

在對(duì)22 663名25～65歲的印度女性的五項(xiàng)研究的匯總分析中，以低度鱗狀上皮內(nèi)病變?yōu)殚撝祦頇z測(cè)宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅱ/Ⅲ級(jí)及浸潤(rùn)性宮頸癌的細(xì)胞學(xué)檢查的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為60.8%(95%CI，56.0%～65.5%)、94.9%(95%CI，94.6%～95.1%)、18.6%(95%CI，16.6%～20.7%)和99.2%(95%CI，99.1%～99.3%)。這五項(xiàng)研究中，靈敏度波動(dòng)在 36.5%～78.0%［10，11］。

薄層液基細(xì)胞學(xué)由于其較高的敏感性和特異性，在我國(guó)已有逐漸取代巴氏涂片的趨勢(shì)，在經(jīng)濟(jì)條件較好的綜合醫(yī)院目前正在廣泛使用。但其假陰性率也較高，且仍具有一定的局限性:①TCT通過細(xì)胞學(xué)特征進(jìn)行診斷，缺少組織結(jié)構(gòu)特征。②取材和無法避免人工閱片造成主觀誤差，同時(shí)閱片質(zhì)量也直接受到了專業(yè)閱片醫(yī)師的操作及水平的影響，可能造成漏診和誤診。③機(jī)器、耗材昂貴，大部分基層醫(yī)院和經(jīng)濟(jì)條件有限的患者難以承受。

1.3 人乳頭狀瘤病毒DNA檢測(cè) 通過特制的刷子采集宮頸鱗、柱交接區(qū)及陰道的脫落細(xì)胞及分泌物。目前對(duì)人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus，HPV)的檢測(cè)方法有細(xì)胞學(xué)檢測(cè)、斑點(diǎn)印跡法、熒光原位雜交法、原位雜交法、Southern雜交法、聚合酶鏈反應(yīng)和雜交捕獲法。各種方法的敏感性和特異性都不同，目前臨床應(yīng)用較為普遍的是第二代雜交捕獲實(shí)驗(yàn)法，可同時(shí)檢測(cè)13種高危型HPV，陰性預(yù)測(cè)值高(99%)，重復(fù)性好，易于培訓(xùn)，檢測(cè)的靈敏度和特異度分別為95%和85%。對(duì)治療后的患者可通過HPV的檢測(cè)作為其療效判斷和隨訪監(jiān)測(cè)的手段。

國(guó)內(nèi)外對(duì)宮頸癌篩查的研究中發(fā)現(xiàn)HPV-DNA檢測(cè)相對(duì)液基薄層細(xì)胞學(xué)靈敏度高，但特異度低。印度一項(xiàng)4個(gè)橫斷面研究的匯總分析中，收集了25～65歲女性患者18 085例，HPV檢測(cè)方法檢出CINⅡ/Ⅲ及及浸潤(rùn)性宮頸癌的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為 68.2%(95%CI，61.9%～74.1%)、93.8%(95%CI，61.9%～74.1%)、12.8%(95%CI，11.0% ～ 14.8%)和 99.5%(95%CI，99.4%～99.6%)。這 4項(xiàng)研究中靈敏度波動(dòng)在50.0%～80.0%［10］。

HPV型別分布因地區(qū)、人種及民族而異，不同型別HPV亞型誘發(fā)宮頸癌病毒載量的閾值也不盡相同，為完善宮頸癌快速篩查技術(shù)和研制具有地區(qū)特異性的預(yù)防性疫苗，HPV分型檢測(cè)的研究在全球范圍廣泛開展。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，HPV分型檢測(cè)技術(shù)有了較大的發(fā)展。來自56個(gè)國(guó)家和地區(qū)14 595名婦女的薈萃分析表明，宮頸癌組織樣本中HPV16最常見，其次為HPV18型［12］。國(guó)內(nèi)北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科對(duì)HPV分型檢測(cè)較早地開展了相應(yīng)的研究，但其結(jié)果與國(guó)外有較大差異。2006年引進(jìn)HPV分線檢測(cè)系統(tǒng)后對(duì)13種高危型，兩種疑似高危型以及6種低危型HPV同時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，其結(jié)果表明門診人群的HPV16、58和52是最常見型別，后兩者之和超過HPV16，而HPV18型則不常見［13］。國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)與中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院合作在2004～2007年開展了以人群為基礎(chǔ)的多中心研究，發(fā)現(xiàn)15～59歲婦女HPV 總感染率為14.8%～16.8%，最常見的5 種 HPV 亞型包括16、18、52、58 和39［14］。

HPV檢測(cè)容易導(dǎo)致假陽性從而增加患者的精神負(fù)擔(dān)和過度治療，原因可能是人群中HPV感染率高。有些患者(特別是年輕患者)感染HPV后，病毒在8～10個(gè)月后可自行消失，并不引起惡變。正是由于HPV檢測(cè)特異性低及造成假陽性婦女過度治療的風(fēng)險(xiǎn)使其單獨(dú)應(yīng)用于宮頸癌的初篩受到限制。在某些情況下，尤其篩查間歇時(shí)間比較長(zhǎng)或者無規(guī)律時(shí)，在育齡期女性細(xì)胞學(xué)篩查基礎(chǔ)上，HPV-DNA可作為合理的選擇［15］。或者宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果異常時(shí)，HPV-DNA檢測(cè)可以作為高危分流，對(duì)于不同級(jí)別的宮頸病變的進(jìn)一步處理有指導(dǎo)意義。

目前HPV檢測(cè)也有其相應(yīng)的局限性。HPV陽性并不一定說明宮頸上皮惡變，其特異性低于宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，但陰性預(yù)測(cè)值較后者高。此外，有研究顯示HPV基本上是所有鱗狀細(xì)胞癌(95%～100%)的致病因素，但對(duì)腺癌的檢出率尚不滿意，一些其他類型的宮頸癌 HPV檢測(cè)陰性。厲碧榮等［16］對(duì)858例門診宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)異常的女性行高危HPV檢測(cè)的研究中發(fā)現(xiàn)14例宮頸癌中1例HPV陰性，病理學(xué)為低分化腺癌。高危型HPV還未成為我國(guó)宮頸病變普查的主要手段，但HPV檢測(cè)在宮頸癌高發(fā)人群中進(jìn)行篩查是必要的，對(duì)陽性者嚴(yán)格追蹤。對(duì)于已發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變行宮頸環(huán)形電切術(shù)或冷刀宮頸錐切術(shù)后隨訪HPV高危檢測(cè)也是必要的。

1.4 陰道鏡檢查 陰道鏡是介于肉眼和低倍顯微鏡之間放大10～40倍的內(nèi)鏡，通過放大直接觀察宮頸陰道部黏膜毛細(xì)血管及上皮細(xì)胞的改變，可迅速鑒別良、惡性，并提供較可靠的活檢部位。它具有放大、記錄、攝片、貯存及動(dòng)態(tài)觀察宮頸病變的功能，并可通過醋酸試驗(yàn)觀察宮頸上皮對(duì)醋酸的反應(yīng)，觀察宮頸的顏色、表面形態(tài)及轉(zhuǎn)化區(qū)的邊界等。陰道鏡檢查輔助診斷早期宮頸癌的主要依據(jù)是陰道鏡圖像以白斑、白色上皮、鑲嵌、點(diǎn)狀血管、異型血管及腺口白環(huán)及明顯癌為主要特點(diǎn)。通過陰道鏡對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察，對(duì)宮頸病變的嚴(yán)重程度進(jìn)行定級(jí)，幫助醫(yī)師把握活檢靶區(qū)，鏡下定位使活檢目標(biāo)更具準(zhǔn)確性，可明顯提高活檢的陽性率。

采用陰道鏡診斷宮頸病變有敏感性和陰性預(yù)測(cè)值高的優(yōu)點(diǎn)。尤其對(duì)年輕及宮頸光滑者可及早發(fā)現(xiàn)癌前病變及早期宮頸癌，而且使用方便、快捷、因無創(chuàng)傷故可重復(fù)使用檢查，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值［17］。但是，因?yàn)閷?duì)陰道鏡圖像的解釋帶有一定的主觀性，主要表現(xiàn)在敏感性太高，而特異性偏低，可影響診斷和活檢部位的選擇。因此，有必要對(duì)醫(yī)院陰道鏡醫(yī)師的診斷質(zhì)量作評(píng)估。對(duì)于存在于宮頸管內(nèi)的病變，陰道鏡下不能被發(fā)現(xiàn)，頸管診刮術(shù)則是陰道鏡檢的補(bǔ)充。

盡管陰道鏡檢查在歐洲作為篩查方法被較多地使用，但大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家認(rèn)為其特異性較低而不宜作篩查方法。在發(fā)展中國(guó)家因其成本較高，又需要一定經(jīng)驗(yàn)的專門技術(shù)人員，也無法作為篩查方法廣泛應(yīng)用。

2 聯(lián)合篩查

2.1 液基細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)并聯(lián) 對(duì)非典型鱗狀細(xì)胞增生(atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US)患者 HPV檢測(cè)有助于發(fā)現(xiàn) CINⅡ/Ⅲ，甚至更早期浸潤(rùn)癌。WHO建議HPV-DNA檢測(cè)與宮頸液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合用于年齡在30歲以上婦女的宮頸癌篩查中，兩項(xiàng)檢測(cè)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)CINⅡ/Ⅲ和宮頸癌檢測(cè)的靈敏度為96%～100%。研究證實(shí)，如細(xì)胞學(xué)檢查反復(fù)為ASC-US及鱗狀細(xì)胞低度病變，高危型HPV顯示陽性，表明患者有可能存在CINⅡ/Ⅲ的可能。故HPV檢測(cè)有助于ASC-US的進(jìn)一步篩查［18，19］。

王方［20］的研究中TCT陽性和病理檢查結(jié)果的陽性符合率為68.75%。TCT與高危型HPV兩項(xiàng)同時(shí)陽性者和病理檢查結(jié)果的陽性符合率為94.83%，明顯高于TCT單項(xiàng)檢查與病理檢查結(jié)果的陽性符合率，準(zhǔn)確性更高，TCT與高危型HPV雜交捕獲法Ⅱ互為補(bǔ)充，符合率最高，漏診率低，避免假陽性婦女過度治療的風(fēng)險(xiǎn)。臨床宜推廣TCT與高危型HPV聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行宮頸癌篩查，以早期、準(zhǔn)確診斷宮頸病變，及時(shí)予以治療，將宮頸癌的發(fā)生阻斷在癌前病變階段，從而降低宮頸癌的發(fā)生率［20］。但國(guó)外對(duì)液基細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)并聯(lián)篩查策略也有爭(zhēng)論，Kitchener等［21］對(duì)23 510名20～64歲女性進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)的研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合篩查與單獨(dú)細(xì)胞學(xué)比較并不能提高CINⅡ及以上病變的檢出率。并且液基細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)并聯(lián)篩查費(fèi)用較高，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)尤其是農(nóng)村地區(qū)尚難廣泛開展。因此，液基細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)并聯(lián)策略的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究對(duì)有效并充分利用醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)揮最大效益的篩查作用有重要指導(dǎo)意義，目前國(guó)內(nèi)這方面的研究成果尚少。

2.2 液基細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)串聯(lián) 關(guān)于這兩種方法串聯(lián)進(jìn)行篩查的研究報(bào)道仍較少，因此有說服力的數(shù)據(jù)也比較缺乏。HPV敏感性比液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)(liquid-based cytologic test，LCT)高，但特異性差。黃斌等［22］研究發(fā)現(xiàn)HPV與 LCT兩者串聯(lián)，以HPV為基礎(chǔ)的篩查(即HPV LCT:先行HPV檢查，如HPV結(jié)果為陽性則查L(zhǎng)CT，細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-US及以上再行陰道鏡下活檢)特異性和陽性預(yù)測(cè)值最高。以細(xì)胞學(xué)為基礎(chǔ)的篩查(即LCT HPV:先行細(xì)胞學(xué)檢查，如結(jié)果為ASC-US則查HPV陽性或LCT結(jié)果為低度鱗狀上皮內(nèi)病變及以上行陰道鏡下活檢)與以HPV為基礎(chǔ)的篩查其敏感性和特異性相近。

2.3 液基細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)與HPV分型檢測(cè)串聯(lián)總結(jié)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，在全球范圍內(nèi)，HPV型別在正常人群中分布除了16型居首位外，其余型別不同地區(qū)略有差異，且這種差異與各地區(qū)人種、民族分布有關(guān)［12］。因此，通過各類篩查方法(如液基細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)聯(lián)合篩查策略)劃分出的宮頸癌高危人群，應(yīng)盡可能采用HPV分型檢測(cè)進(jìn)一步篩查追蹤。

2009年，美國(guó)陰道鏡及宮頸病理協(xié)會(huì)發(fā)布的HPV基因型檢測(cè)指南中明確指出:對(duì)于宮頸細(xì)胞學(xué)無異常而 HPV陽性的30歲以上的婦女，如為HPV16、18亞型感染者，應(yīng)立即進(jìn)行陰道鏡檢查;如為其他高危型HPV陽性，則12個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)和高危型HPV檢測(cè)［23］。根據(jù)歐美國(guó)家在宮頸癌篩查中的成功經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于普通人群可以實(shí)施不分型的高危型HPV篩查策略，對(duì)于高危人群，則采用可分型的HPV篩查策略。Vijayaraghavan等［24］研究表明在液基細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)聯(lián)合篩查基礎(chǔ)上進(jìn)行HPV16/18分型檢測(cè)與聯(lián)合篩查相比較，前者能使宮頸癌的發(fā)生率降低12%～23%。國(guó)內(nèi)情況與國(guó)外有所不同，HPV檢測(cè)還未作為初篩手段開展，并且國(guó)外目前針對(duì)HPV檢測(cè)的必要性也有爭(zhēng)論，且HPV分型檢測(cè)費(fèi)用較高，故尚未大范圍應(yīng)用于臨床。

2.4 細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢查及宮頸活檢在宮頸癌篩查的臨床應(yīng)用 陰道鏡檢查在高度宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的診斷上準(zhǔn)確性高，在低度病變的檢查中假陽性率較高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道陰道鏡檢查與病理學(xué)檢查符合率為87.15%［25］。鑒于陰道鏡檢查有其局限性，如看不到宮頸管內(nèi)的病變、不易準(zhǔn)確區(qū)分宮頸病變的嚴(yán)重程度等，所以陰道鏡檢查陰性而細(xì)胞學(xué)檢查有異常者，要嚴(yán)密隨訪，必要時(shí)取活檢。

Benedet等［26］對(duì) 534 461 例婦女的宮頸檢查結(jié)果進(jìn)行分析，細(xì)胞學(xué)與病理診斷一致率為79.4%，陰道鏡與病理一致率為86.8%，陰道鏡的靈敏度為90.3%。李曉麗等［27］的研究結(jié)果顯示細(xì)胞學(xué)與病理診斷的一致率(97.6%)高于該研究。而陰道鏡與病理診斷的一致率(94.1%)與該研究結(jié)果一致。液基細(xì)胞學(xué)和陰道鏡診斷結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，兩種檢測(cè)方法鑒別患者和非患者的結(jié)果一致，陰道鏡與液基細(xì)胞學(xué)診斷的一致率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡檢查均是宮頸病變的診斷技術(shù)。液基細(xì)胞學(xué)靈敏度比傳統(tǒng)涂片提高了10%～15%，用TBS分級(jí)后又大大提高了篩查的敏感性，降低了假陰性。

但宮頸細(xì)胞學(xué)檢查仍然只作為初篩。陰道鏡則是對(duì)病變部位及性質(zhì)的進(jìn)一步診斷。目前我國(guó)陰道鏡檢查收費(fèi)相對(duì)較低，檢查過程中患者痛苦小，而且該檢查可反復(fù)進(jìn)行。因此，適宜在我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)和較發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)用該技術(shù)進(jìn)行宮頸癌前病變篩查。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)可將細(xì)胞學(xué)和陰道鏡相結(jié)合進(jìn)行篩查，提高檢測(cè)的靈敏度和特異度。

3 結(jié)語

目前國(guó)內(nèi)外比較認(rèn)可的篩查形式以宮頸細(xì)胞學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)結(jié)合HPV-DNA檢測(cè)作為初篩，篩查結(jié)果可疑或陽性者作陰道鏡檢查，鏡下定位進(jìn)行活體組織病理診斷。為尋求同時(shí)滿足有效性、可行性及成本效益性的聯(lián)合篩查方案，各國(guó)仍需要根據(jù)本國(guó)的宮頸病變及宮頸癌的流行病學(xué)調(diào)查及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)條件來決定。為使篩查取得最大效益，制定充分的篩查策略仍需進(jìn)一步確定篩查人群的篩查年齡的起止點(diǎn)以及篩查間歇時(shí)間，以增加覆蓋率、降低篩查成本的同時(shí)又提高檢出率。

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