165例腰椎滑脫手術(shù)的體位安置與護(hù)理

徐亞萍 江蘇省江陰市遠(yuǎn)望醫(yī)院 214431

腰椎滑脫是臨床上常見的脊柱疾病，發(fā)病率約占人群的5%［1］?；颊唠S著年齡及滑脫程度的增加，出現(xiàn)癥狀且逐漸加重并引起椎管狹窄現(xiàn)象?；摮０l(fā)生于腰4～5或腰5～骶1間。近年來，隨著人們對腰椎滑脫的認(rèn)識不斷深入及相應(yīng)器械技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，尤其是椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)的問世，經(jīng)后路椎管減壓，椎弓根螺釘內(nèi)固定及椎間植骨融合術(shù)成為了腰椎滑脫伴椎管狹窄的主要手術(shù)方法。俯臥位是椎管減壓，椎弓根螺釘內(nèi)固定及椎間植骨融合術(shù)的手術(shù)體位。俯臥位可造成患者身體負(fù)重點和支撐點的明顯改變，術(shù)者在操作中會對患者身體施加一定的壓力，再加上此類手術(shù)時間相對較長，易導(dǎo)致呼吸和循環(huán)功能障礙、神經(jīng)損傷和皮膚壓瘡等并發(fā)癥。我院2009－2011年開展的165例全麻下椎管減壓，椎弓根螺釘內(nèi)固定及椎間植骨融合術(shù)均采用俯臥位，術(shù)中視野暴露好，術(shù)者滿意，術(shù)后患者恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)將體位安置方法及術(shù)中護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者165例，其中男性67例，女性98例。年齡最大79歲，最小23歲，平均年齡51歲。手術(shù)時間最長6h，最短3h，平均4.5h。

2 體位安置方法

2.1 用物準(zhǔn)備 頭圈1個，大海綿枕2個，中海綿枕1個，小海綿枕2個，長條海綿枕1個，棉墊2個。

2.2 體位安置 患者氣管插管麻醉平穩(wěn)、中心靜脈輸液通路連接、留置導(dǎo)尿完成后即開始安置體位。由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士共同將患者由手術(shù)推車上的平臥位轉(zhuǎn)為手術(shù)床上的俯臥位。手術(shù)床與手術(shù)推車兩端對齊平行擺放，棉被折疊成20cm寬的長條墊于手術(shù)床與推車之間使之連成一個平面。麻醉醫(yī)生站在床頭，負(fù)責(zé)患者的頭頸部，保護(hù)氣管插管的穩(wěn)定。手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士分別站在手術(shù)床側(cè)及推車側(cè)，扶持患者的頸胸部、腰骶部及雙下肢，維持脊柱水平位。搬動時先將患者雙上肢緊貼于身體兩側(cè)，靠近推車側(cè)的手術(shù)醫(yī)生及巡回護(hù)士用滾動法將患者翻轉(zhuǎn)180°，使其俯臥于手術(shù)床側(cè)的手術(shù)醫(yī)生的手臂上，并迅速轍走手術(shù)推車，共同托起手術(shù)患者，使其高于手術(shù)床面呈懸空狀態(tài)，再緩緩將患者輕柔地置于已放置好海綿枕的手術(shù)床上?；颊咝夭考镑牟扛鞣胖靡粋€大海綿枕，胸部應(yīng)盡量靠上放，使胸腹部懸空以保持呼吸通暢。兩肩部各墊一小海綿枕，兩膝部墊一長海綿枕，兩小腿脛前置一中海綿枕。使大腿與背部呈20°，雙小腿上翹，與大腿呈30°～35°，雙小腿懸空避免腳趾受壓，約束帶固定下肢。頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，臥于頭圈上。兩臂自然彎曲置于頭兩側(cè)擱手架上，肘關(guān)節(jié)下各墊一棉墊加以保護(hù)，約束帶固定。并注意避免手部皮膚與手術(shù)床的金屬部位接觸。搬動患者時要始終保持頭與頸、胸椎在同一水平上旋轉(zhuǎn)，并注意步調(diào)一致，注意軀體的同軸翻轉(zhuǎn)，避免扭曲而加重脊髓的醫(yī)源性損傷。

3 采取正確的護(hù)理措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生

3.1 術(shù)前訪視 術(shù)前訪視患者，了解患者的身體情況，尤其要注意患者的呼吸循環(huán)功能。仔細(xì)觀察患者全身皮膚情況，有無皮膚壓瘡、破潰、炎癥等。了解患者四肢關(guān)節(jié)活動度，特別是肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)，有無肢體功能不良等情況。

3.2 保持呼吸通暢 當(dāng)患者處于俯臥位時，由于地心引力和機械干涉可引起呼吸功能改變。當(dāng)術(shù)者前臂倚靠患者的身體及患者自身體重壓迫胸腹壁時可引起胸廓和膈肌運動受限，造成通氣不足、潮氣量下降和二氧化碳蓄積。為避免上述情況發(fā)生，首先，擺放體位墊時，胸部的海綿墊要盡量靠上，以保持胸腹部呼吸運動不受限制，同時還可避免因壓迫下腔靜脈至回流不暢而引起低血壓［2］。術(shù)中30～60min觀察患者體位的變化情況，有無因手術(shù)操作造成體位移動而影響呼吸。其次密切觀察術(shù)者及助手有無無意識地將肢體靠壓在患者軀體的行為，及時提醒。再次，嚴(yán)密監(jiān)測血氧飽和度及呼末二氧化碳分壓值，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并進(jìn)行適當(dāng)處理及調(diào)整。

3.3 維持循環(huán)功能 患者進(jìn)入手術(shù)室后首先建立兩條靜脈通道，外周靜脈及中心靜脈。外周靜脈的選擇要注意穿刺點在體位擺放后的最佳位置，無扭曲、無壓迫，便于觀察及術(shù)中給藥。中心靜脈選擇鎖骨上穿刺點，既便于術(shù)中快速輸血輸液，又可監(jiān)測中心靜脈壓以指導(dǎo)術(shù)中補液。術(shù)中要注意觀察靜脈通道的通暢。

3.4 保護(hù)器官 女性患者乳房因乳腺血運豐富，腺體有一定彈性，受擠壓易引起損傷。擺放時將兩側(cè)乳房護(hù)送至體位墊中空處并展平胸下中單，避免其受壓。男性陰莖和陰囊血運豐富，皮膚薄、嬌嫩，擺放體位時，使其不與海綿枕接觸，避免陰莖受壓，發(fā)生水腫。一些患者在全麻后會出現(xiàn)眼瞼閉合不全，長時間的角膜暴露會造成角膜干燥，增加角膜受損機會。而俯臥位時眼部受壓可導(dǎo)致缺血，嚴(yán)重時可造成失明［3］。在擺放體位前將膠布中間部分對折，兩端粘住患者上下眼瞼。安置頭圈時注意將患者眼部置于頭中空部位，避免眼部直接接觸頭圈而使眼球直接受壓。術(shù)中30～60min調(diào)整頭部位置檢查眼部受壓情況。

3.5 避免神經(jīng)損傷 俯臥位不當(dāng)可致眶上神經(jīng)、尺神經(jīng)、足背神經(jīng)損傷。尺神經(jīng)易受壓損傷的部位是肘管。因此，擺放體位時，兩上肢自然屈曲置于頭兩側(cè)擱手架上時，用棉墊墊高肘部防止受壓。俯臥位時上肢擺放要遵循遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)要低于近端關(guān)節(jié)的原則。術(shù)中定時檢查按摩雙上肢。擺放頭圈時應(yīng)使額部受力，避免眉弓處受力，造成眶上神經(jīng)受損。巡回護(hù)士術(shù)中定時檢查患者前額受壓情況，并調(diào)整按摩受力點。雙足部懸空，使踝關(guān)節(jié)自然彎曲下垂，防止足背過伸引起足背神經(jīng)拉傷。

3.6 防止壓瘡 俯臥位時身體主要受力點是兩肩峰前側(cè)面、兩側(cè)肋骨、髂前上棘、膝等部位。這些部位面積小、承受壓力大、脂肪肌肉包裹較少，易發(fā)生壓瘡。手術(shù)1h后常規(guī)進(jìn)行檢查受壓部位的血液回流情況，并予以按摩。頭部固定在頭圈時，前額和顴骨是頭面部主要受力點。對于頭部偏向一側(cè)的患者，應(yīng)特別注意受壓的皮膚，應(yīng)每30～60分鐘托起頭部1次，調(diào)整接觸部位緩解局部受壓。防止因長時間手術(shù)而造成頭面部皮膚受損。

4 結(jié)果

本組165例手術(shù)患者在手術(shù)室護(hù)士的細(xì)心呵護(hù)下，合理、安全、科學(xué)的擺放體位，嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)心、敏銳的術(shù)中觀察與護(hù)理，正確有效的保證了手術(shù)的順利進(jìn)行，同時為患者提供了安全、舒適的環(huán)境，使患者平穩(wěn)渡過手術(shù)期，無并發(fā)癥的發(fā)生。

5 討論

正確的手術(shù)體位，可獲得良好的術(shù)野顯露，防止神經(jīng)、肢體等意外損傷的發(fā)生，縮短手術(shù)時間。反之，則可造成手術(shù)操作困難，可能導(dǎo)致重要器官的損傷、大出血或嚴(yán)重后果。因此，手術(shù)室護(hù)士必須熟練掌握手術(shù)體位的擺放，充分認(rèn)識其重要性，不斷地改革和創(chuàng)新，盡可能地滿足患者的舒適需要，不斷提高手術(shù)的安全性。從而最大限度地保證患者的舒適與安全，降低因體位安置不當(dāng)給患者和手術(shù)室護(hù)士帶來的風(fēng)險。

［1］楊述華.實用脊柱外科學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：415－417.

［2］魏革，劉蘇君.手術(shù)室護(hù)理學(xué)〔M〕.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：33－37.

［3］左振芳.頸椎后路手術(shù)體位安置的護(hù)理〔J〕.中國實用護(hù)理雜志，2006，22（6B）：38.