慢性阻塞性肺病應(yīng)用巡診護(hù)理體會(huì)

徐 紅 江蘇省漣水縣人民醫(yī)院 223400

慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的肺部病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，其患病率、死亡率高，在世界上COPD的死亡率具所有死因的第四位，且有逐年增加的趨勢(shì)，給社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。至2020年，COPD將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位［2］。于是2010年4月24－25日第五屆北京協(xié)和呼吸病學(xué)峰會(huì)，暨首屆美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）呼吸與危重癥最新進(jìn)展臨床峰會(huì)在京召開。與往屆不同的是本屆大會(huì)首次與ACCP聯(lián)合舉辦，并邀請(qǐng)到包括4位ACCP前任主席在內(nèi)的多位國(guó)外專家到會(huì)，他們與中國(guó)專家及1000多名參會(huì)代表共同交流。在COPD的診斷和遺傳學(xué)方面有新的論點(diǎn)。這說明全世界都在重視此病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸情況。盡管抗感染、解痙平喘、氧療等處理是改善癥狀、控制病情發(fā)展的重要措施，但合理、正確的護(hù)理亦是取得最佳療效的關(guān)鍵因素，經(jīng)精心治療和巡診護(hù)理，使反復(fù)發(fā)作的患者得到有效的遏制，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)收到良好的社會(huì)效益。

1 資料與方法

1.1 病情的特點(diǎn) COPD患者26例，均為男性，年齡70～84歲。均符合慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中慢性支氣管型14例，肺氣腫型12例；其中合并呼吸衰竭2例、肺源性心臟病4例；患者最短的病程為5年，最長(zhǎng)的病程為25年以上，平均每年住院2次以上，此次26例均為急性發(fā)作期收住院觀察治療后出院采取巡診護(hù)理降低了疾病的復(fù)發(fā)率。患者及家庭均感到滿意。

1.2 治療特點(diǎn) 26例患者均給予有效抗感染、氧療、預(yù)防和控制心力衰竭、糾正酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、控制心律失常等治療及進(jìn)行有針對(duì)性的細(xì)致周到的護(hù)理（包括出院后實(shí)施巡診護(hù)理以及飲食指導(dǎo)等）。指導(dǎo)患者如何實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期氧療，即利用休息時(shí)間采取面罩吸氧或無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用；每天吸氧＞15h，大大降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于COPD住院患者多系老年，反復(fù)發(fā)病，很多患者常出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張、恐懼、悲觀、失望等不良心理狀態(tài)，護(hù)士應(yīng)聆聽患者的敘述，建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心解答患者提出的問題，利用健康教育和巡診護(hù)理的機(jī)會(huì)，講解常見病、常用檢查和治療的相關(guān)知識(shí)，疏導(dǎo)其心理壓力。做好家人及親友工作，鼓勵(lì)他們?cè)谌魏吻闆r下都要給予患者精神安慰，調(diào)動(dòng)各種社會(huì)關(guān)系給予精神及物質(zhì)關(guān)懷，介紹類似疾病治療成功的病例，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的重要性，以取得患者主動(dòng)配合，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和合理的飲食指導(dǎo)對(duì)COPD患者的疾病康復(fù)及生活質(zhì)量的提高都有顯著意義。COPD患者由于呼吸功能增加、發(fā)熱等因素，常導(dǎo)致能量消耗增多，機(jī)體處于負(fù)氮平衡，降低了機(jī)體免疫功能，感染不易控制，呼吸肌易疲勞甚至衰竭，因此補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)是非常重要的。有研究表明，COPD患者熱卡和蛋白質(zhì)的攝入量為正常每天營(yíng)養(yǎng)需要量的118%和141%，因此COPD患者應(yīng)通過飲食調(diào)整和適當(dāng)指導(dǎo)，提高攝入量，從而改善營(yíng)養(yǎng)狀況和呼吸肌功能。囑患者宜少食多餐，以流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食為主，少食產(chǎn)氣食品（如牛奶、大豆等），多吃高蛋白、高纖維素的瘦肉、魚、蛋和新鮮蔬菜、水果等。熱量比例糖類占50%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白質(zhì)占15%～20%，其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上。如果患者處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝增強(qiáng)，蛋白質(zhì)供給需增至20%～50%［3］。病室應(yīng)環(huán)境清潔、舒適、空氣新鮮，室溫最好保持在18～22℃，相對(duì)濕度50%～60%，并應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水［4］。

2.3 幫助患者戒煙 我國(guó)COPD發(fā)病的70%～80%是由吸煙引起的。通過巡診護(hù)理向患者講解吸煙的害處，煙霧刺激會(huì)引起呼吸道慢性炎癥，使局部的免疫防御和痰液清除減低，痰液潴留不易咳出，從而反復(fù)引起急性呼吸道感染，使疾病進(jìn)行性惡化。患者知道其中利害后，才會(huì)自覺戒煙，這一過程最好讓親屬監(jiān)督，促使患者建立健康的生活方式。并請(qǐng)同種疾病戒煙成功的患者做現(xiàn)身說教。以多種愉樂方式分散患者吸煙的欲望，巡診5次后患者煙徹底降調(diào)。

2.4 合理氧療 長(zhǎng)期氧療能穩(wěn)定或阻斷肺動(dòng)脈高壓的發(fā)展，糾正低氧血癥而又不引起高碳酸血癥酸中毒的危險(xiǎn)，且有利于提高患者生存率，改善其生活質(zhì)量和精神狀態(tài)。長(zhǎng)期氧療還能使紅細(xì)胞壓積減少，血液黏稠度降低，使心肺氧供增加，緩解肺心病的發(fā)展。COPD患者長(zhǎng)期給氧，要注意用氧安全，避免吸入氧濃度過高，引起二氧化碳潴留及氧中毒。所有患者均采取持續(xù)低流量吸氧，氧濃度25%～29%，每天吸氧至少15h，氧療時(shí)間達(dá)6個(gè)月以上，使動(dòng)脈血氧分壓至少達(dá)60mmHg，才能獲得滿意效果。急性期伴低氧血癥患者給予面罩吸氧或給予無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用能快速提高患者的血氧飽和度、pH值上升、呼吸困難緩解、紫紺減輕，神志逐漸轉(zhuǎn)清［5］；使用方便，效果滿意。

2.5 呼吸道護(hù)理 教會(huì)患者正確的排痰方法，護(hù)士協(xié)助患者取舒適臥位，巡診護(hù)理時(shí)指導(dǎo)患者先行5～6次深呼吸，深吸氣末保持張口狀，連續(xù)咳嗽數(shù)次，使痰到咽部附近，再用力咳嗽，將痰排出。對(duì)長(zhǎng)期臥床、久病體弱無力咳嗽者，或感染嚴(yán)重、痰液黏稠不易咳出者可協(xié)助拍背排痰，住院期間每2～3h翻身1次，每天拍背2～3次。肺部叩打能使痰液松動(dòng)，利于咳出，同時(shí)也可減輕患者呼吸肌做功，減少氧耗。同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水，使用祛痰劑或采用霧化吸入療法濕化氣道使痰液易于咳出。出院后患者繼續(xù)做這項(xiàng)工作，保持有效排痰。必要時(shí)，采取體位引流方法促使痰排出，一般以患者能耐受為度，每天堅(jiān)持2～3次，5～10min／次，耐受后可漸增至20min／次。出院后給予巡診護(hù)理繼續(xù)指導(dǎo)患者及家屬正確排痰的方法。

2.6 呼吸訓(xùn)練

2.6.1 肌肉放松訓(xùn)練：采用放松體位，坐時(shí)取前傾依靠位，頭向前靠，置于前面的被子或枕墊上，雙手置于被子內(nèi)或枕墊下，防止呼吸過快，利于腹式呼吸；站立時(shí)，雙手可置于身后下拉，以固定肩胛帶，并使身體稍前傾，有助于腹式呼吸。

2.6.2 縮唇呼吸：經(jīng)鼻吸氣，呼氣時(shí)縮唇，吹口哨樣緩慢呼氣，口唇縮小到以能夠忍受為止，一般吸氣和呼氣的醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理時(shí)間比例為1∶2或1∶3，可采取用吹蠟燭練習(xí)，距離從20cm開始，逐漸延長(zhǎng)至90cm，使蠟燭火焰傾斜不熄滅，并逐漸延長(zhǎng)時(shí)間。

2.6.3 腹式呼吸鍛煉：患者取立位，體弱者也可取坐位或仰臥位，上身肌群放松做深呼吸，一手放于腹部，一手放于胸前，吸氣時(shí)盡力挺腹，也可用手加壓腹部，呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷，盡量將氣呼出，一般吸氣2s，呼氣4～6s，吸氣與呼氣時(shí)間比為1∶2或1∶3。用鼻吸氣，用口呼氣要求緩呼深吸，不可用力，每分鐘呼吸速度保持在7～8次左右，開始每天2次，每次10～15min，熟練后可增加次數(shù)和時(shí)間，使之成為自然的呼吸習(xí)慣。

2.6.4 練習(xí)呼吸操：包括深呼吸、擴(kuò)胸、彎腰、下蹲和四肢活動(dòng)等相結(jié)合的各種體操運(yùn)動(dòng)，分為臥、坐、立位體操，原則先從臥位體操開始鍛煉，熟練掌握后按順序轉(zhuǎn)移到坐位和立位體操。

3 疑難護(hù)理問題、新理論、新技術(shù)的應(yīng)用

氣體交換受損主要是氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少造成的，導(dǎo)致患者病情反復(fù)發(fā)作，給家庭和社會(huì)造成巨大的負(fù)擔(dān)（精神、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)方面），同時(shí)患者要承受巨大的痛苦，這就需要醫(yī)務(wù)人員著力解決這一疑難問題，造福于人類和社會(huì)。

3.1 改變氣體交換受損，保持呼吸道通暢，改善通氣。

3.2 改善呼吸肌功能、加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練，提高通氣功能。

3.3 保持氣體供給，提高血氧飽和度，長(zhǎng)期氧療是關(guān)鍵。

3.4 采取舒適體位，少食多餐降低耗氧量。對(duì)26例患者采取心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，幫助有效戒煙、長(zhǎng)期氧療、呼吸道護(hù)理、呼吸訓(xùn)練等護(hù)理措施以及急性期絕對(duì)臥床休息，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)或給予面罩氧療，在院COPD患者實(shí)施整體護(hù)理，對(duì)出院患者實(shí)施巡診護(hù)理，春、秋、冬季節(jié)做好預(yù)防性流感疫苗注射工作，可有效降低復(fù)發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)采取支氣管舒張和祛痰藥物霧化吸入，進(jìn)行各種呼吸功能鍛煉，有效的縮短病程，提高患者生活質(zhì)量，減少社會(huì)與家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 結(jié)果

對(duì)26例患者進(jìn)行心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、幫助有效戒煙、長(zhǎng)期氧療、呼吸道護(hù)理、呼吸訓(xùn)練和整體護(hù)理等，同時(shí)在出院后實(shí)施巡診護(hù)理大大降低復(fù)發(fā)率，給患者及家屬安全感增加，家屬滿意，疾病復(fù)發(fā)率降低，減輕家庭與社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給患者帶來極大的社會(huì)效應(yīng)，構(gòu)建和諧的社會(huì)關(guān)系。新的護(hù)理觀點(diǎn)是對(duì)COPD患者實(shí)施整體護(hù)理以及出院后巡診護(hù)理；新的技術(shù)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)或給予面罩氧療可降低復(fù)發(fā)率，有效提高患者的生活質(zhì)量，26例患者至今沒有復(fù)發(fā)，生活均能自理。

5 體會(huì)

COPD患者病情復(fù)雜，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，護(hù)理困難。為了提高療效，降低病死率，精心、長(zhǎng)期的護(hù)理有重要意義。強(qiáng)調(diào)心理、營(yíng)養(yǎng)、對(duì)患者的教育與管理、長(zhǎng)期氧療、去除氣道分泌物、呼吸肌鍛煉、無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用和面罩吸氧等有利于COPD患者的盡快康復(fù)，降低復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)患者壽命，明顯改善生活質(zhì)量；巡診護(hù)理使患者和家屬有安全感，能保持治療與護(hù)理的連貫性，降低住院率。

總之，巡診護(hù)理在COPD患者中應(yīng)用是可行的，為了構(gòu)建和諧的社會(huì)關(guān)系將實(shí)行對(duì)疑難患者實(shí)施巡診護(hù)理，幫助患者解決疑難問題。讓患者積極主動(dòng)與病魔做斗爭(zhēng)，為此還需廣大醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)努力奮斗。

［1］周麗榮，吳坎金，王曉晨，等.慢性阻塞性肺病住院患者臨床評(píng)價(jià)與預(yù)后分析〔J〕.臨床肺科雜志，2009，14（3）：382－383.

［2］尤黎明，吳瑛，主編.內(nèi)科護(hù)理學(xué)〔M〕.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

［3］施煥中.慢性阻塞性肺疾病〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：229－312.

［4］吳潔，左志通.無創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的護(hù)理〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，6（20）：4028.

［5］閆長(zhǎng)青，韓亞靜，王素英，等.BiPAP無創(chuàng)正壓通氣治療COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭32例療效分析〔J〕.臨床肺科雜志，2009，（3）：293－294.