氣管切開(kāi)術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

劉麗萍 姜品妮 呂巧英 王文秀 史金萍 山東省煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院耳鼻喉科 264000

氣管切開(kāi)術(shù)后可發(fā)生許多并發(fā)癥，輕者可延長(zhǎng)治愈時(shí)間，重者可導(dǎo)致死亡。如果護(hù)理人員認(rèn)真觀察和細(xì)心護(hù)理，有些并發(fā)癥則可避免或得到及時(shí)治療。我科從2009年7月－2011年7月兩年共行氣管切開(kāi)術(shù)268例，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后并發(fā)癥，提高護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)將筆者對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

氣管切開(kāi)268例，其中男230例，女38例。皮下氣腫25例、縱隔氣腫和氣胸2例、出血29例（原發(fā)性出血26例、繼發(fā)性出血3例）、感染8例、脫管2例、氣管軟骨壞死2例、環(huán)境心理因素致拔管困難1例。

2 護(hù)理

2.1 皮下氣腫 多發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時(shí)，1～2d可達(dá)到高峰，雖無(wú)生命之憂(yōu)，但繼續(xù)發(fā)展延及胸、背、頸部，可伴隨縱隔氣腫和氣胸的發(fā)生。護(hù)士每班用筆在氣腫的邊緣作標(biāo)記，查房前注明日期，可為醫(yī)生處理和治療提供依據(jù)。

2.2 縱隔氣腫和氣胸 多見(jiàn)于術(shù)后劇烈咳嗽者和煩躁不安的小兒，體征隱秘而觀察較困難。如氣管切開(kāi)呼吸困難緩解數(shù)小時(shí)后，又出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的呼吸困難，且氣管套管通暢，此時(shí)應(yīng)考慮是否并發(fā)肺源性或心源性呼吸困難?？墼\可有心濁音界縮小或消失，肺區(qū)叩診鼓音。聽(tīng)診心前區(qū)有氣泡音或爆破音。而護(hù)士應(yīng)觀察到的體征是：脈搏減弱，脈壓差明顯縮小，頸靜脈怒張和面部紫紺。此時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生做進(jìn)一步的檢查和處理。

2.3 出血 可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N。其原發(fā)性出血多為術(shù)中止血不徹底所致，血液沿氣管套管壁流入氣管內(nèi)，可引起嗆咳和憋氣。如術(shù)后半小時(shí)仍從氣管套管內(nèi)吸出大量鮮血和血凝塊，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生做術(shù)野探查，妥善止血。繼發(fā)性出血多因氣管切口較低，長(zhǎng)期戴金屬套管觸及無(wú)名動(dòng)脈，致動(dòng)脈血管壁糜爛、破潰，引起致死性大出血，近年來(lái)文獻(xiàn)屢有報(bào)道［1，2］。先兆癥狀不明顯，只是氣管套管內(nèi)偶有少許血性分泌物，換藥時(shí)見(jiàn)切口紗布?jí)K有血跡，氣管套管隨脈搏節(jié)律性顫動(dòng)等特點(diǎn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生注意。

2.4 感染 每天更換傷口敷料，保持敷料干燥。若滲血、滲液濕透敷料，應(yīng)及時(shí)更換，并酌情使用消炎藥。

2.5 脫管 多因氣管切開(kāi)位置較低，或因套管太短，或因系帶松而發(fā)生脫管，故術(shù)中一定確定好第2～3氣管環(huán)后再切開(kāi)，選擇好套管并將系帶打成外科結(jié)。脫管發(fā)生在術(shù)后5d內(nèi)，都可發(fā)生急性喉梗阻甚至窒息死亡。護(hù)士要嚴(yán)格觀察系帶的松緊度，以放入一指為宜。過(guò)緊影響頭部血液循環(huán)。

2.6 氣管軟骨壞死 主要原因是接呼吸機(jī)時(shí)氣管套管的氣囊注氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、過(guò)多，引起軟骨局部缺血壞死，然后瘢痕組織形成，致氣管狹窄，造成無(wú)法拔管的并發(fā)癥。正常情況下氣囊應(yīng)注氣約5ml左右，每4h放氣1次，每次約5～10min。筆者采用的方法是由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)放氣，并把時(shí)間記錄在系在呼吸機(jī)的卡片上，可避免延誤。

2.7 環(huán)境、心理因素致拔管困難 筆者曾遇1位帶管住院準(zhǔn)備拔管的患者，因清晨目睹同室患者因喉梗阻死亡后，每當(dāng)清晨就出現(xiàn)一過(guò)性“呼吸困難”的癥狀，吸氧和藥物治療均無(wú)法緩解，多次心理護(hù)理不見(jiàn)顯效，只得帶管出院。后經(jīng)多次上門(mén)行心理護(hù)理和暗示療法后，在家中拔管成功。

［1］郝敬忠，張繼紅.氣管切開(kāi)術(shù)后遲發(fā)性氣管內(nèi)大出血死亡尸解1例〔J〕.中華耳鼻咽喉科雜志，1995，30：278.

［2］向景.氣管切開(kāi)術(shù)后無(wú)名動(dòng)脈出血致死1例〔J〕.中華耳鼻咽喉科雜志，1992，27：174.