腹部微創(chuàng)手術(shù)安全入路分析研究

余文富 徐忠勇 諸葛毅 詛德學(xué) 陳春生 程科云

1 衢州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江省 衢州市 324000； 2 浙江省衢州市人民醫(yī)院

1987年法國里昂的醫(yī)生Philippe Mourer成功地完成了膽囊切除（LC），這一開創(chuàng)性的手術(shù)大大地改變了人們的觀念，有人說它是外科技術(shù)的一次革命，也有人說它是人類醫(yī)學(xué)史上的里程碑。20多年來，無論是腹腔鏡手術(shù)的普及和發(fā)展，還是患者和醫(yī)生對腹腔鏡手術(shù)的認(rèn)可，LC是腹腔鏡手術(shù)取得突破性進(jìn)展的標(biāo)志，帶動了外科技術(shù)微創(chuàng)化，迅速地改變了外科手術(shù)的進(jìn)程。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有微創(chuàng)、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、腹壁瘢痕小等優(yōu)點，越來越多地被廣大患者接受。尤其是術(shù)后瘢痕小、又符合美學(xué)要求，青年患者更樂意接受，微創(chuàng)手術(shù)是外科發(fā)展的總趨勢和追求目標(biāo)。目前，腹腔鏡手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)是膽囊切除術(shù)，一般地說，大部分普通外科的手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)都能完成。如闌尾切除術(shù)，疝氣修補術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)、脾切除術(shù)、腎上腺切除術(shù)，胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)，還有卵巢囊腫摘除、宮外孕、子宮切除等，隨著腹腔鏡技術(shù)的日益完善和腹腔鏡醫(yī)生操作水平的提高，幾乎所有的外科手術(shù)都能采用這種手術(shù)。

1 微創(chuàng)手術(shù)入路及整體損傷

但是，微創(chuàng)手術(shù)入路及整體損傷不容忽視，理想的外科治療應(yīng)使患者具有最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、最小的切口和最輕的全身反應(yīng)。微創(chuàng)手術(shù)并不意味著手術(shù)風(fēng)險或手術(shù)技巧要求的降低，更不意味著無創(chuàng)。事實上，盡管微創(chuàng)入路損害程度小于傳統(tǒng)外科入路，其對患者整體損傷仍不容忽視，包括手術(shù)入路對組織固有的破壞和手術(shù)并發(fā)癥兩大方面［1］。

腹腔鏡入路所致的損傷是指建立氣腹或trocar導(dǎo)致的損傷，包括腹壁、腹腔或后腹膜血管損傷，胃腸道損傷，腹腔實質(zhì)器官和泌尿生殖器官的損傷。盡管這類損傷的發(fā)生率不高，但它是腹腔鏡手術(shù)的重要并發(fā)癥之一，也是腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹和發(fā)生死亡的主要原因。在建立氣腹時所形成的腹腔間隔綜合征對機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有嚴(yán)重影響：膈肌抬高、肺順應(yīng)性下降及靜脈回流障礙等會造成心肺功能不全；由于腎臟受壓和腎灌注不足，患者可出現(xiàn)少尿、水腫等；內(nèi)環(huán)境紊亂還包括心鈉素降低、腎上腺素和血管緊張素水平升高以及酸堿、水電解質(zhì)失衡等；腹膜對CO2吸收則會加重高碳酸血癥和低氧血癥。由于機體的代償，上述病理生理改變一般無顯著的臨床意義，但對伴有臟器基礎(chǔ)病變的患者可能威脅大，CO2氣腹造成患者急性腎衰的個案已有報道［2］。

2 微創(chuàng)手術(shù)入路的并發(fā)癥

評價一項外科新技術(shù)的關(guān)鍵在于這一技術(shù)能否降低嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，至少在排除學(xué)習(xí)曲線的影響后不高于現(xiàn)有技術(shù)。例如，對比性Meta分析表明：腹腔鏡脾切除與開腹手術(shù)總的并發(fā)癥發(fā)生率分別為15.5%和26.6%，前者肺部及感染性并發(fā)癥明顯少于后者［3］；腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)病例的術(shù)后疼痛和切口感染發(fā)生率遠(yuǎn)低于常規(guī)開腹手術(shù)組，雖然兩種方法的圍術(shù)期病死率情況相似［4］。腔鏡技術(shù)在闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用尚有不同意見，但與傳統(tǒng)手術(shù)比較其減少術(shù)后感染優(yōu)勢明顯；在其他領(lǐng)域，微創(chuàng)入路手術(shù)臨床應(yīng)用效果也得到肯定。另外，隨著技術(shù)成熟，腹腔鏡手術(shù)本身的總體并發(fā)癥也呈逐年遞減的趨勢。然而，較低的發(fā)生率并不意味著危害性的降低。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥臨床特點有別于開腹手術(shù)，值得重視：（1）并發(fā)癥相同，但危害程度不同。腹腔鏡的術(shù)中副損傷（膽和腸管）往往由于不在監(jiān)視器畫面內(nèi)，故不易發(fā)現(xiàn)，乃至術(shù)后情況嚴(yán)重時才引起重視，危害更大。（2）最為重要的是，微創(chuàng)技術(shù)的個別并發(fā)癥發(fā)生率高于傳統(tǒng)外科。據(jù)統(tǒng)計，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的膽道損傷發(fā)生率明顯高于開腹手術(shù)。膽囊切除術(shù)是非常常見的手術(shù)，因此其膽管損傷的絕對數(shù)是很驚人的［5］。（3）可出現(xiàn)特有并發(fā)癥。如與穿刺針有關(guān)的意外、腹腔鏡肝切除時的CO2氣栓等。（4）損害相似，但病變特點不同。腹腔鏡膽囊切除時膽道損傷往往位置較高，且有壞死炎癥等復(fù)雜情況，修復(fù)難度很大。即便不出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，微創(chuàng)操作有時也會帶來較重的失血和組織損傷。在多數(shù)患者，氣腹針對腹壁的損害很小。但門靜脈高壓患者腹壁側(cè)支血管豐富，若伴有凝血機制障礙更會造成止血困難，增加失血量。大量的腹腔鏡手術(shù)操作利用電凝和電切功能［5］，研究表明電力熱能損傷肝臟，腹腔鏡膽囊切除時術(shù)后可出現(xiàn)肝酶譜升高［6］。腔鏡技術(shù)“有限的充分顯露”使術(shù)者在很多狹窄空間內(nèi)的操作游刃有余，但是微創(chuàng)與顯露的矛盾并未完全解決。筆者體會在切除較大的脾臟時用微創(chuàng)器械搬動巨脾甚為不便，雖輔以體位調(diào)整，但狹窄的脾周間隙暴露仍不理想，加之脾臟質(zhì)脆，血運豐富，往往造成較多出血或周圍組織損傷?，F(xiàn)有的腹腔鏡器械對肝硬化的肝臟斷面止血效果不佳，此類肝切除術(shù)往往伴有較大量失血。更具普遍性的是，幾乎所有的微創(chuàng)手術(shù)時間都顯著長于傳統(tǒng)手術(shù)，長時間的全麻對患者全身情況的影響顯然不可忽視。

3 預(yù)防措施

3.1 正確的氣腹針穿刺方法 常規(guī)方法是先將皮膚及淺筋膜切一小口，用巾鉗或手將腹前壁提起，然后插入氣腹針。氣腹針進(jìn)入腹腔時，大網(wǎng)膜或腸管可被氣腹針頭部推移或變形。氣腹針穿刺入腹腔后，短暫過度充氣（氣腹壓力達(dá)20～25mmHg），使前腹壁與腹腔內(nèi)臟器間有更大的空間，可以減少腸管或血管的損傷。過胖或過瘦的患者、小兒及有腹部手術(shù)史者可以采用開放式置入法，從腹壁切一小口進(jìn)入腹腔，直視下將氣腹針放入腹腔［7］。

3.2 熟悉解剖方位 從解剖橫斷面看，手術(shù)刀、氣腹針和trocar等離右髂動脈和左髂靜脈并不遠(yuǎn)。消瘦的女患者，臍下腹壁皮膚到第4腰椎前方的腹主動脈的距離僅有5cm。另外，身材瘦小的患者腹腔內(nèi)不能容納過多的CO2。平臥時，50%患者的肚臍正對腹主動脈分叉處，其頭側(cè)中線有左髂總靜脈橫跨。注意到這種立體的三維空間解剖關(guān)系，有可能減少器械穿刺時所致的后腹膜血管或其他組織的損傷。

3.3 控制穿刺力度 當(dāng)器械通過腹壁和腹膜時，要控制好穿刺力度。穿刺力的控制通過一定的感性認(rèn)識、適當(dāng)?shù)拇┐碳记?、完整的解剖概念、精?xì)的組織阻力和適當(dāng)?shù)募∪饪刂苼硗瓿?，要求術(shù)者主要靠手腕力量容易控制穿刺力。臨床實踐證明：微創(chuàng)外科與傳統(tǒng)外科相比是重大的技術(shù)進(jìn)步和創(chuàng)新，但是要針對適宜的病例。然而，隨著手術(shù)適應(yīng)證的不斷擴展和手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，微創(chuàng)外科手術(shù)本身特有的副損傷、并發(fā)癥逐漸受到重視，在一些領(lǐng)域的應(yīng)用也存在很大爭議。對這些問題的研究和論證有利于促使外科工作者更為客觀地看待微創(chuàng)技術(shù)，更為科學(xué)地以微創(chuàng)觀念指導(dǎo)外科實踐。對于任何手術(shù) ，組織損傷是不可避免的，而程度卻是可控的。在這方面，外科微創(chuàng)化概念和“3W”原則：即在臨床實踐過程中，無論做何種手術(shù)（whatever）、無論外科發(fā)展到何時（whenever）、無論是外科哪個領(lǐng)域（wherever），都要始終貫徹微創(chuàng)觀念和使用微創(chuàng)操作技術(shù)具有重要指導(dǎo)意義［8］。

［1］姜洪池，陸朝陽.關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)入路與整體損傷比的思考〔J〕.中國實用外科雜志，2005，25（6）：323－325.

［2］吳輝，陳訓(xùn)如.氣腹與腎臟損傷〔J〕.中國普通外科雜志，2002，11（10）：620－622.

［3］Winslow ER，Brunt LM.Peri operative outcomes of laparoscopic versus open splenectomy：a meta－analysis with an emphasis on complications〔J〕.Surgery，2003，134（4）：647－653.

［4］Abraham NS，Young JM，Solomon MJ.Meta－analysis of shortterm outcomes after laparoscopic resection for colorectal cancer〔J〕.Br J Surg，2004，91（9）：1111－1124.

［5］黃志強，主編.黃志強膽道外科〔M〕.濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1999：421－423.

［6］周正東，陳訓(xùn)如，王斌，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后血漿TBIL、ALT、AST升高的原因探討〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志，2000，6（4）：48－50.

［7］李波，王夢遠(yuǎn).腹腔鏡入路所致的損傷并發(fā)癥〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（1）：75－76.

［8］姜洪池，代文杰.微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)外科〔J〕.中華外科雜志，2002，40（1）：14－16.