兒童肱骨髁上嚴(yán)重骨折的治療體會(huì)

楊新年

（興安縣人民醫(yī)院，廣西 興安 541300）

肱骨髁上骨折是兒童上肢骨折中較為常見(jiàn)的一種，多發(fā)生于2～10歲兒童。依據(jù)Gartland分型分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中GartlandШ型屬于臨床中較為嚴(yán)重的一類(lèi)，常并發(fā)血管、神經(jīng)損傷以及完全骨折移位，治療不當(dāng)可引起肘內(nèi)翻畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。目前對(duì)于嚴(yán)重肱骨髁上骨折多采用C臂機(jī)透視下閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺針固定以及切開(kāi)復(fù)位并血管神經(jīng)探查兩種方案，收集我院2008—2010年該病患者53例，依據(jù)病情對(duì)35例患者行閉合復(fù)位穿刺針固定，18例患者行切開(kāi)復(fù)位并神經(jīng)血管探查，隨訪1年，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共53例，男32例，女21例；平均年齡7.3歲；閉合性損傷40例，開(kāi)放性損傷13例，合并神經(jīng)損傷者5例。53例全部為伸直型骨折，尺偏型28例，橈偏型25例，骨折程度均為GartlandШ型。

1.2 治療方法

1.2.1 閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺針固定

對(duì)無(wú)明顯血管神經(jīng)損傷、新鮮閉合骨折者，傷后8h內(nèi)采用靜脈復(fù)合麻醉，手法整復(fù)后在C臂機(jī)透視下透視骨折斷端，證實(shí)骨折復(fù)位滿意后，選擇兩枚粗細(xì)合適的克氏針自肱骨遠(yuǎn)端向近端穿入達(dá)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，交叉固定骨折端，再次透視確定骨折復(fù)位滿意后，將克氏針在皮外0.5cm處剪斷。采用前臂旋前位肘關(guān)節(jié)功能位石膏托固定，2周后拆除石膏，并指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，4周后拍片復(fù)查，6周左右拔除克氏針。

1.2.2 切開(kāi)復(fù)位并血管神經(jīng)探查

對(duì)有明顯血管神經(jīng)損傷或壓迫征象以及多次手法復(fù)位失敗的閉合性骨折、開(kāi)放性骨折以及陳舊性未愈合患者采取開(kāi)放式內(nèi)固定手術(shù)。年長(zhǎng)兒童采用臂叢麻醉，一般采用全麻，在氣囊止血帶控制下作Campbell肘后側(cè)切口，清除血凝塊或機(jī)化的纖維組織，屈肘縱向牽引，使骨折復(fù)位，鷹嘴窩恢復(fù)平整。然后探查損傷的血管及神經(jīng)同時(shí)予以修復(fù)。于骨折遠(yuǎn)端交叉打入兩根克氏針內(nèi)固定，仔細(xì)縫合皮膚包扎后采用肘關(guān)節(jié)功能位石膏托固定，4周后去除石膏托開(kāi)始功能鍛煉，6～8周后視骨折愈合情況拔出克氏針。積極主動(dòng)地鍛煉肘關(guān)節(jié)伸屈，禁止被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。

2 結(jié)果

所有患者均進(jìn)行為期1年隨訪，治療2個(gè)月行X線檢查復(fù)位愈合情況，所有患者骨折處對(duì)位對(duì)線良好，骨痂形成。8～12個(gè)月后采用Cassebaum肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能，優(yōu)：伸15°，屈130°；良：伸40°，屈120°；可：屈＜110°，活動(dòng)范圍＞80°，或屈＞110°，活動(dòng)范圍＞50°；差：不能達(dá)到上述要求者。閉合復(fù)位者，優(yōu)28例，良4例，可3例。開(kāi)放復(fù)位者，優(yōu)13例，良3例，可2例。兩組骨折愈合情況及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度無(wú)顯著差異（P＜0.05）。

3 討論

肱骨下端扁而寬，前有冠突，后有鷹嘴窩，這部分骨質(zhì)非常脆弱，受暴力極易造成骨折。肱骨髁上骨折是兒童上肢骨折中較為常見(jiàn)的一種，多發(fā)生于2～10歲兒童，以伸直型較常見(jiàn)。嚴(yán)重者常并發(fā)血管、神經(jīng)損傷以及完全骨折移位，治療不當(dāng)可引起肘內(nèi)翻畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，因此積極采用合理的治療方法顯得尤為重要。近年來(lái)對(duì)于肱骨髁上嚴(yán)重骨折是采用先閉合復(fù)位骨折后觀察還是直接切開(kāi)復(fù)位一直存在爭(zhēng)議。C臂機(jī)透視下行閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定目前在臨床應(yīng)用較為普遍，其療效顯著，肘內(nèi)翻發(fā)生率明顯降低已得到廣泛證實(shí)［1］。但對(duì)于有明顯血管神經(jīng)損傷或壓迫征象、多次手法復(fù)位失敗、陳舊性骨折畸形愈合以及開(kāi)放性骨折需徹底清創(chuàng)患者，因肱骨髁上嚴(yán)重骨折后，患者通常肘部腫脹較重畸形明顯，采用閉合復(fù)位法在臨床上有其困難性及不適用性。對(duì)于以上類(lèi)型骨折，是否適合采用切開(kāi)復(fù)位法不得而知，尚有部分報(bào)道顯示積極切開(kāi)手術(shù)不僅使骨折良好復(fù)位，同時(shí)可以術(shù)中探查和處理神經(jīng)損傷以免延誤診斷及治療［2－3］。本實(shí)驗(yàn)同時(shí)隨訪觀察了兩種治療方法后患者骨折復(fù)位愈合情況及后期肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)感知功能，結(jié)果顯示兩組間各項(xiàng)恢復(fù)指標(biāo)無(wú)顯著差異。因此，臨床應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況權(quán)衡利弊，決定采用何種治療方案。治療后期強(qiáng)調(diào)功能鍛煉也尤為重要［4－5］，否則發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬影響肘關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)。

［1］張君，孫剛，范寬.手術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，3（5）：557.

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