乳糜胸7例觀察與護(hù)理體會(huì)

劉成枝 吳文秀 安徽省廬江縣人民醫(yī)院外一東 231500

乳糜胸是胸外科手術(shù)的一種較少且難以處理的并發(fā)癥。隨著人們對(duì)健康要求的提高，胸部手術(shù)量近年來(lái)增加較快，乳糜胸的發(fā)病率較過(guò)去也有一定程度的上升。發(fā)生率約為0.14%～4%［1］，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，處理不當(dāng)可并發(fā)電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥，免疫力下降等并發(fā)癥，部分患者最終可能衰竭死亡。2006年1月－2011年3月，本院胸外科共有7例胸部手術(shù)后乳糜胸患者，現(xiàn)將觀察與護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例，男5例，女2例。年齡40～71歲，平均年齡58歲。食管癌5例，肺癌2例。食道癌并發(fā)乳糜胸見于中上段食道癌，肺癌合并乳糜胸見于行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)后，肺癌術(shù)后多數(shù)乳糜胸的原因并非直接損傷，而是損傷其分支及與胸導(dǎo)管交通的較大淋巴管［2］。本組乳糜胸發(fā)生的時(shí)間為術(shù)后2～10d，平均5d，患者均有不同程度的胸悶、氣促、呼吸困難，胸片顯示胸腔積液。

1.2 治療方法 采用以下方法：（1）保守治療：禁食、胸腔引流、營(yíng)養(yǎng)支持等治療；（2）手術(shù)治療。本組病例，接受保守治療6例，接受再手術(shù)治療1例。

1.3 結(jié)果 胸水引流量＜500ml者1例，接受保守治療后乳糜胸消失。胸水引流量500～1 000ml／d者4例，接受保守治療后乳糜胸消失。胸水引流量＞1 000ml／d者有2例，1例為上段食道癌術(shù)后，另1例為中段食道癌伴縱隔內(nèi)轉(zhuǎn)移術(shù)后，其中1例（中段食道癌伴縱隔內(nèi)轉(zhuǎn)移患者）經(jīng)保守治療3d，引流量無(wú)減少，遂接受再手術(shù)，行胸導(dǎo)管結(jié)扎后乳糜胸消失，另1例拒絕再手術(shù)而一直保守治療，后因效果不佳放棄繼續(xù)治療，自動(dòng)出院。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察病情 食道癌乳糜胸一般發(fā)生在術(shù)后2～15d［3］，肺癌乳糜胸一般發(fā)生在術(shù)后1～7d［4］。胸部手術(shù)術(shù)后，應(yīng)注意密切觀察胸腔引流液的量、性狀，詢問(wèn)患者的自覺癥狀，如有無(wú)胸悶、氣促。胸腔引流液持續(xù)增多，24h胸腔積液量達(dá)到或超過(guò)500ml，或減少后又增多，呈淡紅色或黃色，與活動(dòng)性出血不符，須將異常情況及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生，以防漏診。此時(shí)可將引流液行蘇丹Ⅲ染色、膽固醇和甘油三酯水平測(cè)定［5］。對(duì)于肺癌術(shù)后患者，因進(jìn)食較早，可予口服蘇丹Ⅲ橄欖油50ml，若為乳糜胸，則可見引流液紅染。

2.2 胸腔閉式引流護(hù)理

2.2.1 胸腔引流管護(hù)理：通暢有效的胸腔閉式引流是治療乳糜胸的重要措施［6］，確診為乳糜胸后應(yīng)立即放置胸腔引流管。胸腔閉式引流術(shù)后，患者最好取半臥位，此體位利于呼吸和引流。協(xié)助及指導(dǎo)患者翻身、活動(dòng)，注意管道有無(wú)受壓、曲折及脫出。觀察長(zhǎng)管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)患者深呼吸或咳嗽，水柱波動(dòng)的幅度反映殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小，正常水柱上下波動(dòng)約4～6cm，如水柱突然無(wú)波動(dòng)，同時(shí)患者出現(xiàn)胸悶氣促癥狀，則引流管堵塞。定期（2～3次／d）以離心方向擠捏胸腔引流管，可有效防止引流管阻塞。其方法如下：站在患者患側(cè)，左手將胸管距插管處10～15cm，將其返折，右手置于管離患者近端，施以一定壓力，快速擠壓引流管，反復(fù)操作10次左右，完成操作后將雙手松開，可有效使管腔再通。本組7例患者，應(yīng)用此法，均無(wú)堵管現(xiàn)象發(fā)生。

2.2.2 引流量觀察：胸腔每天引流量的大小是決定治療方法的重要依據(jù)。保守治療具有一定的試探和風(fēng)險(xiǎn)性，乳糜流量＜500ml／d者，多為胸導(dǎo)管小的分支損傷，可保守治療。近年來(lái)部分學(xué)者主張盡早手術(shù)治療，認(rèn)為乳糜流量＞800ml／d者，即應(yīng)該手術(shù)治療［7］。因此，準(zhǔn)確觀察并記錄每24h的胸腔引流液量非常重要，引流量的記錄可采用每天引流瓶刻度旁貼膠布法。若經(jīng)過(guò)2～3d的保守治療，引流液的量無(wú)減少甚至增多，仍＞1 000ml／d，可能為較大的胸導(dǎo)管分支破裂，應(yīng)該再次手術(shù)，否則大量的營(yíng)養(yǎng)隨引流液丟失，并可能出現(xiàn)其他并發(fā)癥，如低蛋白血癥、感染、電解質(zhì)紊亂等，患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)，最后衰竭死亡?，F(xiàn)在，胸腔鏡也被嘗試用于胸導(dǎo)管損傷的治療，并取得了很好的療效［8］。本組胸水引流量＞1 000ml／d的2例患者，1例及時(shí)接受再手術(shù)后乳糜胸消失，另1接受保守治療，病情惡化。

2.2.3 胸腔引流管拔管指征及護(hù)理：胸腔引流量連續(xù)2d＜50ml／d，進(jìn)食流質(zhì)后引流量無(wú)增多，聽診雙肺呼吸音清晰，胸部X線攝片顯示肺復(fù)張良好，無(wú)胸腔積液，可拔除胸腔引流管。拔管后密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律，注意有無(wú)胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀。本組除1例自動(dòng)出院的患者外，拔管時(shí)間：接受二次手術(shù)的患者拔管時(shí)間為9d，其他患者拔管時(shí)間為7～12d。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 引流液中含有大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)使患者處于高代謝狀態(tài)，故充足的營(yíng)養(yǎng)支持非常重要。禁食是減少乳糜液產(chǎn)生的有效措施。由于引流液中含有大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)使患者處于高代謝狀態(tài)，為保證患者足夠的營(yíng)養(yǎng)與能量，可采取以下措施：（1）給予足量的全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），包括脂肪乳、氨基酸、維生素等，若條件許可，可用卡文，1 440ml／d。乳糜胸可導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞丟失，免疫力下降，感染機(jī)會(huì)增多［9］，可加用白蛋白10～20g／d，或者血漿200～400ml／d，以增強(qiáng)免疫力，以血漿效果較好；（2）對(duì)于肺癌患者，因進(jìn)食較早（可術(shù)后第2天進(jìn)食），可予中鏈三酰甘油膳食，中鏈三酰甘油的吸收主要通過(guò)靜脈，而非淋巴，故即可保障營(yíng)養(yǎng)，又能有效控制乳糜形成［10］，進(jìn)食宜慢，流質(zhì)飲食，少食多餐；對(duì)于食道癌術(shù)后患者，在肛門排氣后（一般術(shù)后2～3d），經(jīng)口進(jìn)食前（一般術(shù)后5～7d），可經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管鼻飼胃腸營(yíng)養(yǎng)，脫脂牛奶、米湯等。但是，若乳糜液漏出較多，則應(yīng)改為TPN。

2.4 心理護(hù)理 較長(zhǎng)時(shí)間的禁食部分患者不理解，部分患者進(jìn)食達(dá)1周以上，會(huì)產(chǎn)生抵觸情緒，此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡房，耐心地向患者說(shuō)明禁食的目的，并力爭(zhēng)取得家屬及患者本人的配合，和患者多溝通，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理 本組均為腫瘤術(shù)后的患者，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，因?yàn)轭A(yù)防感染長(zhǎng)期使用抗生素，真菌感染的幾率大大增加。禁食期間為預(yù)防真菌感染，用2%～4%碳酸氫鈉行口腔護(hù)理；保持床單整潔，協(xié)助翻身、拍背、咳痰，防止壓瘡的發(fā)生。

2.6 出院指導(dǎo) 患者的飲食從流質(zhì)到半流質(zhì)，再到普食，避免刺激性的食物，少食多餐，剛出院2周內(nèi)仍宜低脂飲食，可食用的食物包括：未加油脂的主食及點(diǎn)心、咖啡、果汁、水果、蔬菜、豆制品、蛋清等。為增強(qiáng)體質(zhì)，可適度運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳等，但不宜劇烈運(yùn)動(dòng)?；颊邞?yīng)適當(dāng)參加一些娛樂(lè)活動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)，以保持積極、樂(lè)觀的情緒。出院后定期復(fù)診。

3 小結(jié)

由于胸導(dǎo)管和肺、食道的特殊解剖關(guān)系，胸部手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致乳糜胸的發(fā)生，尤其以食道手術(shù)為多見。乳糜胸處理不當(dāng)，可能會(huì)發(fā)生諸多并發(fā)癥，甚至死亡。引流量的大小以及每天引流量增減是醫(yī)生再手術(shù)的直接依據(jù)。乳糜胸的護(hù)理，尤其是術(shù)后飲食護(hù)理，是手術(shù)效果的保證，正確的禁食時(shí)間及飲食方案，對(duì)促進(jìn)胸導(dǎo)管瘺口的愈合及減少乳糜液的生成，起著關(guān)鍵的作用。

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