女性尿道肉阜的臨床治療現(xiàn)狀

李海丹(綜述)，方克偉(審校)

(昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌腎外科，昆明650101)

尿道肉阜是女性尿道口出現(xiàn)的腫瘤樣組織，又稱尿道肉芽腫或血管性息肉，是女性常見的尿道疾病，多發(fā)生于20～60歲之間，據(jù)統(tǒng)計約占女性尿道疾病的73%［1］。臨床上常見更年期及絕經(jīng)期女性反復(fù)泌尿系感染、出血多與本病有關(guān)。該病會誤診為尿道膀胱炎、尿道綜合征、老年性尿道炎、尿道息肉等，確診需依據(jù)病理檢查。尿道肉阜治療方法很多，包括藥物、手術(shù)、冷凍、激光、硬化等［2，3］。常用的手術(shù)方法包括電灼或電切、手術(shù)環(huán)切、微波治療和激光治療［4，5］。

1 尿道肉阜的臨床表現(xiàn)、病因和分類

尿道肉阜一般較小，可發(fā)生于尿道各壁，尿道口6點鐘處多見，少量可累及尿道口周圍，極少發(fā)生于尿道內(nèi)，有的帶蒂，多數(shù)基底較寬，突起于尿道黏膜表面，質(zhì)軟、色淡紅或深紅，感染時可有分泌物、易出血、觸之疼痛。主要臨床癥狀為尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多、排尿不盡、尿道口燒灼樣痛、血尿等。

形成尿道肉阜真正的病因尚不十分明確，可能與以下因素有關(guān):①由于外陰慢性炎癥或性交、衛(wèi)生紙等慢性刺激引起;②尿道黏膜脫垂外翻受到慢性刺激引起;③尿道梗阻或其他原因使患者排尿時過度用力，黏膜下靜脈壁變薄、曲張;④雌激素水平降低。臨床上根據(jù)其炎癥程度和血管成分，組織學(xué)上可分為以下幾型［6］:①乳頭狀瘤型;②血管瘤型;③肉芽腫型;④混合型。

2 雌激素治療

2.1 口服雌激素治療 這是藥物治療的主要方法。目前認為尿道肉阜與雌激素缺乏、局部抵抗力減低及慢性刺激、炎癥有關(guān)。更年期及絕經(jīng)期女性常見，尤以絕經(jīng)期2～5年發(fā)病期較高，雌激素低時不能維持尿道的連續(xù)性。局部使用雌激素治療，尿道肉阜很快縮小、消退，說明雌激素缺乏可能是尿道肉阜發(fā)生的重要因素之一。補充雌激素能促進陰道上皮的細胞增殖，增加細胞外基質(zhì)的合成，增加上皮厚度，改進陰道的皺襞構(gòu)造，陰道壁彈性增加，改善并提高絕經(jīng)后婦女的生活質(zhì)量［7］。但該法僅適用于病變早期或較小的肉阜，并且用藥時間長［8］?？诜椒?藥物主要為已烯雌酚，尿道肉阜與雌激素嚴重降低有關(guān)。雌激素降低時，不能維持尿道黏膜的完整性，尤其使陰道萎縮并向內(nèi)回縮，同時將尿道口向內(nèi)牽拉，使尿道黏膜暴露，易受刺激而發(fā)生肉阜，故多見于老年女性。年輕患者則由于局部受慢性刺激(如炎癥等)造成尿道黏膜外翻，尿道口周圍上皮細胞增生，炎性細胞浸潤及小靜脈曲張等變化。雌激素治療是針對雌激素水平降低的替代治療，對多數(shù)患者有效。而有一部分患者，特別是年輕患者，雌激素水平正常，發(fā)病是因慢性炎性刺激所致。故雌激素治療對這部分患者效果不佳。針對雌激素減低的病因，雌激素治療有一定療效，但大劑量應(yīng)用后易引起惡心、嘔吐、厭食、頭昏、輕度腹瀉。長期應(yīng)用可能增加乳腺與子宮內(nèi)膜癌變的機會，有資料顯示長期單獨使用可使子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率增加8.2倍，并有肝腎功能損害［9］。因其不良反應(yīng)大，使用復(fù)雜、不便，患者往往不能堅持而中途停藥，達不到療效而復(fù)發(fā)。也有報道用雌激素替代療法僅適用于病變早期者［10］，且長期使用雌激素可能增加乳腺與子宮內(nèi)膜癌變的機會，對于有乳腺與子宮內(nèi)膜癌家族史者尤為不利［11，12］。在我國因條件所限，許多患者不可能定期全面檢查，因此早期雌激素替代療法是不現(xiàn)實的。目前常用的雌激素為尼爾雌醇，其特點是作用于陰道，增加陰道分泌物而保護尿道外口，對子宮內(nèi)膜影響較弱，且有效時間長、劑量小、簡便、安全，患者容易接受，能夠堅持服藥。因此，應(yīng)用尼爾雌醇預(yù)防尿道肉阜術(shù)后復(fù)發(fā)是較為安全、簡便、有效的方法。

2.2 外用雌激素液、軟膏或栓劑 本方法是局部給藥，其不良反應(yīng)小、療程短、療效高，特別適應(yīng)于絕經(jīng)后尿道較小肉阜有癥狀者、兒童及少女、年老體弱伴有心肺功能失調(diào)患者，也適用于手術(shù)、電灼、激光、冷凍治療復(fù)發(fā)的患者。治療后復(fù)發(fā)率小，療效優(yōu)于口服雌激素治療，患者愿意接受。與手術(shù)、電灼、激光、冷凍治療相比，本法具有無痛苦、方法簡便、不損害正常黏膜組織、醫(yī)療費用低的特點，反復(fù)治療不會引起局部瘢痕及尿道口狹窄、尿失禁等并發(fā)癥。療效與肉阜大小有關(guān)。尿道肉阜直徑＜1 cm的病例療效顯著好于直徑＞1 cm的病例。用非手術(shù)治療尿道肉阜，對患者無肉體和精神創(chuàng)傷，比較符合生理病理變化，值得在臨床推廣應(yīng)用。

3 手術(shù)治療

手術(shù)治療方法亦較多，包括手術(shù)刀環(huán)切術(shù)、電灼電切術(shù)、激光、微波、冷凍、硬化等，主要針對長期不愈者或肉阜體積較大或經(jīng)常出血者。

3.1 尿道外口黏膜環(huán)切術(shù) 這是尿道手術(shù)治療的經(jīng)典術(shù)式，對單發(fā)肉阜，行2～11點大半環(huán)形切除。但傳統(tǒng)手術(shù)切除出血多，特別對于血管豐富的肉阜，止血效果差，視野模糊，手術(shù)時間延長，組織損傷重，影響術(shù)后恢復(fù)，且易復(fù)發(fā)，創(chuàng)面須縫合且保留尿管［13］。單純電切法操作簡單，手術(shù)中慢速切割，徹底止血，對尿道外口狹小或呈門檻狀者，給予切開或切除，不縫合，保持創(chuàng)面平整能有效防止復(fù)發(fā)和預(yù)防尿道外口狹窄。但是，由于對肉阜基底黏膜和黏膜下層破壞不夠，治療不徹底，所以該方法不適用于治療較大肉阜。

3.2 經(jīng)尿道直視下電切術(shù) 本方法可以完整地切除肉阜蒂部，但僅適應(yīng)于有蒂者，且必須注意切割的深度，特別在6點位置不應(yīng)越過黏膜下層，切割的范圍勿超過尿道圓周的1/3，以免引起尿道狹窄。本法療效確切，有許多優(yōu)點:①治療時使用局麻方式，安全又經(jīng)濟，患者易于接受。②術(shù)后觀察2 d后即可出院，門診隨訪，住院時間短。③易于掌握，有條件的門診即可治療，不需特殊設(shè)備(備電刀和膀胱鏡即可)。而傳統(tǒng)電刀頭較大，電切易損傷到肉阜周圍正常組織?？蓪?號長針頭用橡皮筋固定于電刀頭前部，使之成為針狀電刀頭，電切除病灶時更精細、更徹底，熱傳導(dǎo)范圍較小，避免損傷周圍正常組織，手術(shù)效果好，有效減少手術(shù)并發(fā)癥［11］。綜合以上情況，電切手術(shù)反應(yīng)輕、損傷小、治療徹底，是治療尿道肉阜的較好方法。

3.3 尿道肉阜切除+尿道口－陰道口延長術(shù) 尿道肉阜患者尿道-陰道間前庭距離多＜5 mm，容易因陰道分泌物刺激引起尿道炎癥，這是女性患者易患尿道肉阜的病理解剖因素，以往單純行尿道肉阜切除，尿路刺激癥狀易復(fù)發(fā)原因與此有關(guān)。故目前認為對尿道-陰道間前庭距離＜5 mm的患者，比較好的手術(shù)方法為尿道肉阜切除+尿道口－陰道口延長術(shù)，同時外涂雌激素軟膏，治療效果滿意。其機制為:①手術(shù)切除病變及延長陰道-尿道間距離以恢復(fù)其正常的解剖關(guān)系，從解剖上去除病因。②外涂雌激素去除內(nèi)在病因，治療效果滿意。本治療方法切除阻擋物后增加尿道陰道間距，以減少陰道分泌物刺激使肉阜復(fù)發(fā)，并減少尿路感染機會［7］。對年齡較輕、直徑＞5 mm以及復(fù)發(fā)的尿道肉阜者、特別是尿道陰道間距明顯縮短者采用本術(shù)式較為妥當。對年齡較大者補充雌激素，應(yīng)用雌激素軟膏外用，并行抗炎治療。

總的說來，上述手術(shù)方法在術(shù)中、術(shù)后有一定的痛苦，術(shù)后尿痛、排尿不暢需數(shù)天甚至10 d方能恢復(fù)，甚至有術(shù)后尿道瘢痕狹窄的病例發(fā)生，此外手術(shù)治療還存在復(fù)發(fā)問題。

3.4 激光治療 本方法是采用激光激對軟組織的凝固、焦化和氣化作用，使其瞬間被汽化而達到切割、止血一次完成，達到清除病灶的目的。同時其熱量可封閉血管和淋巴管，對殘存的根基部分進行碳化凝固，起到修復(fù)作用。而且激光治療不損傷正常尿道組織，高溫也有殺菌作用。常見的有CO2激光治療、CO2/He-Ne(氦氣-氖)激光聯(lián)合治療、CO2聯(lián)合微波治療、釔鋁石榴石(Ho∶YAG)激光治療、釔鋁石榴石(Nd∶YAG)激光治療、綠激光治療等［12］。此方法對藥物應(yīng)用無效、肉阜較大且經(jīng)常出血并疼痛者及體積較大、位置較深、出血較多的肉阜療效顯著。該法手術(shù)迅速，不出血，手術(shù)區(qū)神經(jīng)末梢受熱凝固，術(shù)時無痛，術(shù)后痛輕，反應(yīng)輕，效果好，創(chuàng)面愈合快，不需保留尿管，減少了繼發(fā)感染的機會。其療程短，治愈率高，尿道肉阜的治療可以激光治療為主。但其復(fù)發(fā)率明顯高于雌激素治療組，這表明僅去除病灶，而未針對真正的病因，高復(fù)發(fā)率就難以避免。若為激素水平降低者，可輔助激素治療。于較大的肉阜，激光治療灼傷范圍大，深度不易掌握，破壞基底層，可能造成尿道狹窄。同時因激光治療系侵襲性操作，可能引起尿路感染。激光治療過程中嚴格無菌操作，掌握燒灼深度與范圍。對于較大的肉阜，可分幾次治療。避免損傷正常黏膜下組織，降低尿道狹窄及感染發(fā)生。用激光治療具有出血少、術(shù)野清、患者痛苦小、操作簡便徹底、創(chuàng)傷小等優(yōu)點［14］。一般為一次性治療，尤其是病變明顯且出血者極為適合，配合鉗夾提拉使治愈率明顯提高。聯(lián)合激光治療可減少并發(fā)癥或復(fù)發(fā)，加速創(chuàng)面修復(fù)［15］。

3.5 液氮冷凍治療 液氮冷凍治療具有液氮易操作、無菌、不出血等優(yōu)點，對尿道肉阜進行冷凍治療具有以下優(yōu)勢:①操作時能準確對準病變部位，術(shù)中及術(shù)后不出血。②治療時對周圍組織損傷輕微恢復(fù)快。③治愈后不但病灶消除，而且可以保持原解剖結(jié)構(gòu)外形不變，無瘢痕形成。④術(shù)后不需住院，方便患者，經(jīng)濟實惠。但報道冷凍治療，治愈率較低且治療次數(shù)多［16］。

3.6 藥物注射治療 常用方法有以下幾種。①無水乙醇注射治療:具有治療方便、安全有效、局部注射損傷小、藥物劑量小、療程短、見效快、不需特殊設(shè)備、易于掌握、費用低、創(chuàng)傷小、患者易于接受等優(yōu)點，值得在基層醫(yī)院推廣。②5%魚肝油酸鈉:可使組織產(chǎn)生無菌性壞死，使其血供斷絕，以后結(jié)痂脫落，正常黏膜在1周左右修復(fù)，治愈率高達100%。藥物注射治療尿道肉阜有許多優(yōu)點:①治療方便，確診后門診治療，注射后短時間觀察即可回家。②安全有效，局部注射損傷小，藥物劑量小，療程短，見效快。③易于掌握，基層醫(yī)院門診即可治療，不需特殊設(shè)備。④費用少，患者易于接受。綜合以上情況，藥物局部注射是治療尿道肉阜的可供選擇的方法［17］。但藥物注射治療時，應(yīng)嚴格限制部位、面積、深度、劑量，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4 中醫(yī)治療

利用中醫(yī)藥優(yōu)勢，在術(shù)后予以中藥坐浴，以活血祛瘀、收斂生肌為法，促使創(chuàng)面愈合［18］，方用五倍子湯加減?，F(xiàn)代藥理研究表明［19］，五倍子湯方中五倍子富含鞣酸，能促使皮膚、黏膜、潰瘍等組織蛋白凝固;枯礬、芒硝、冰片具有抗菌消炎、鎮(zhèn)痛、促使?jié)冃迯?fù)等作用;苦參、蛇床子能抗真菌、抗滴蟲及抗腫瘤;益母草可改善局部微循環(huán)、消除血腫。中西醫(yī)結(jié)合治療本病療效確切，且簡便易行，對大小肉阜均適用，術(shù)后并發(fā)癥少，值得進一步推廣應(yīng)用。

5 結(jié)語

尿道肉阜是成年女性的常見多發(fā)病，其治療方法多種多樣，有激素治療、手術(shù)治療和中醫(yī)治療。在治療尿道肉阜時一定要根據(jù)自己醫(yī)院的實際情況(包括醫(yī)院設(shè)備和醫(yī)生技術(shù))、患者的病情特點，來選擇最恰當?shù)闹委煼椒?，保證該病的治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時減輕患者身體、精神上的痛苦，減少治療費用，達到預(yù)期的治療目的。

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