循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化診療相結(jié)合是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)

錢曉明

老年醫(yī)學(xué)是研究人類壽命、衰老規(guī)律及機(jī)制,探討延緩衰老對(duì)策,關(guān)注老年性疾病的防治及老年人群衛(wèi)生與保健,提高老年人身心健康的綜合性學(xué)科[1-2]。老年醫(yī)學(xué)是全科醫(yī)學(xué)中與老年人疾病相關(guān)的臨床、預(yù)防、治療及康復(fù)的重要分支。隨著全球人口老齡化的日趨嚴(yán)重,老年醫(yī)學(xué)已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中必不可少的前沿學(xué)科。早在 2001年,中國(guó)已步入老齡化社會(huì),2009年全國(guó)老年人口達(dá) 1.69億,占全球老年人口的 1/5。目前,中國(guó)是世界老年人口最多、老齡化速度最快的國(guó)家。預(yù)計(jì)至 2050年,中國(guó)老年人口將達(dá)到4.37億,屆時(shí)全國(guó)近 1/3的人口都是老年人。老年醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象是 60歲及以上(特別是 80歲以上)的老年人群,這一人群的總患病率為 80%,是主力人口的 3.3倍。而且年齡越大,同期患各種疾病的概率越高。老齡化社會(huì)要求老年醫(yī)學(xué)工作者為老年人提供全面合理的醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù),最大程度地維持和恢復(fù)老年患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量[3]防止過(guò)早衰老,預(yù)防和治療老年疾病,維持老年人身心健康,并為老年人提供充分的社會(huì)照顧,使他們健康長(zhǎng)壽,為社會(huì)作出更多貢獻(xiàn)。

1 老年病病理生理的特殊性

老年?duì)顟B(tài)下人體組織器官的結(jié)構(gòu)和功能會(huì)發(fā)生一系列的變化,總體特征為組織逐漸脫水,基礎(chǔ)代謝率降低,細(xì)胞分裂、生長(zhǎng)及組織恢復(fù)能力減低,組織彈性減低,結(jié)締組織變性,神經(jīng)組織退行性病變及神經(jīng)-肌肉反應(yīng)速度減慢,骨強(qiáng)度及韌性減低和免疫功能低下等。造成如聽力、視力等下降,心肺功能減退,腦萎縮、腦動(dòng)脈硬化,腎單元隨年齡而減少,腎功能減退和骨質(zhì)疏松等,易患感染性疾病、惡性腫瘤等。在老化基礎(chǔ)上容易發(fā)生的疾病,有些難以分清是生理性衰老還是老年性疾病。這就使老年人的疾病在臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)防上與年輕人有較大差別,主要有以下特點(diǎn):①多病共存。據(jù)國(guó)內(nèi)資料統(tǒng)計(jì),85%的院內(nèi)老年患者同時(shí)患有 2種疾病,約 50%患有 3種以上疾病。②病程緩慢。老年病多屬慢性退行性病變,生理退變與病理變化很難區(qū)分。③臨床表現(xiàn)不典型。如老年人體溫調(diào)節(jié)能力差,痛覺(jué)不敏感,部分患者以精神、神經(jīng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀,易被誤診。④引發(fā)同一種疾病的誘因多。如老年人在情緒激動(dòng)、肺部感染、飲食不當(dāng)或消化道出血時(shí)均可誘發(fā)心肌梗死。⑤易發(fā)生并發(fā)癥或器官功能衰竭。⑥易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及醫(yī)源性疾病。

2 關(guān)注老年患者的個(gè)體差異方能體現(xiàn)人文關(guān)懷

人文關(guān)懷亦稱人性化服務(wù),核心思想是把人作為一切活動(dòng)的出發(fā)點(diǎn)和歸宿,其本質(zhì)就是對(duì)人各種生存狀況的關(guān)懷、對(duì)人的尊嚴(yán)與符合人性的生活條件的肯定。一句話,人文關(guān)懷就是就是關(guān)心人、愛(ài)護(hù)人、尊重人。老年醫(yī)學(xué)應(yīng)充滿人文關(guān)懷,成為人文醫(yī)學(xué)的典范學(xué)科。老年醫(yī)學(xué)中滲透人文關(guān)懷,可以提升醫(yī)務(wù)工作者的道德水平,增強(qiáng)與患者的溝通能力,融洽醫(yī)患關(guān)系;并能指導(dǎo)醫(yī)師全面、正確地觀察患者病情,合理有效地實(shí)施治療,從而有助于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[4]。諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者 S.E.Luria深刻指出:“醫(yī)學(xué)在本質(zhì)上具有二重性,它既是一門科學(xué),又是一門人學(xué),需要人文滋潤(rùn)。”但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期里,由于醫(yī)學(xué)被單純地界定為自然科學(xué),其應(yīng)具有的人文關(guān)懷屬性并未得到重視。一位美國(guó)科學(xué)院院士曾說(shuō):“20世紀(jì)醫(yī)學(xué)技術(shù)取得巨大成就的同時(shí),也付出了太大的代價(jià)——醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)因素大大膨脹起來(lái),但深藏于此過(guò)程的人文特征被很大程度淹沒(méi)?！?/p>

老年人是相對(duì)弱勢(shì)群體,器官功能退化,體弱易多病,行動(dòng)不便,加上對(duì)疾病及衰老認(rèn)識(shí)不足,容易出現(xiàn)跌倒、墜床、走失、誤吸、窒息、燙傷、壓瘡、院內(nèi)感染及藥物不良反應(yīng)等情況。老年人由于長(zhǎng)期生活、工作、經(jīng)歷和所處社會(huì)環(huán)境等不同,形成各自的思想認(rèn)識(shí)、思維方式、及生活習(xí)慣。在衰老、疾病等的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中,老年人心理、情緒變化十分復(fù)雜,悲觀、失落及孤獨(dú)等種種情緒常困擾著他們。加上部分老年人性格變化,固執(zhí)、狹隘、多慮、多疑、專橫和武斷;一旦患病,就緊張、恐懼及煩躁不安,這些都會(huì)對(duì)疾病的診斷、治療過(guò)程產(chǎn)生不可小視的影響。因此,老年醫(yī)學(xué)應(yīng)更加重視患者生理-心理的雙軸診斷與雙軸治療。

老年患者患病后不僅身體方面受痛苦,而且常產(chǎn)生許多不同于健康人群和其他年齡患病后的心理反應(yīng),且各種心理的發(fā)展變化也不一致,個(gè)體差異很大。雖然現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)可有效或緩解老年患者的身體痛苦,但他們的心理病患常常難以得到解決。只有關(guān)注到老年患者身體疾病的癥狀、體征差異,同時(shí)關(guān)注老年患者的心理反應(yīng)差異,才能針對(duì)性、個(gè)性化的給予生理、心理上的恰當(dāng)醫(yī)療幫助,才能真正體現(xiàn)人文醫(yī)學(xué)的深切關(guān)懷。

3 循征醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的顯著標(biāo)志

循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值已在臨床得到充分證明,它將當(dāng)前所得的最佳臨床證據(jù)、患者及家屬的價(jià)值取向、偏好完美結(jié)合在一起。循證醫(yī)學(xué)不僅關(guān)注患者癥狀的緩解、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改善,更重視患者生存質(zhì)量、生存率等終點(diǎn)指標(biāo)的提高,強(qiáng)調(diào)臨床治療不僅針對(duì)前階段,還及時(shí)收集反饋信息,后效評(píng)價(jià),不斷改進(jìn)更新,至臻至善。因此,按循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)或結(jié)論進(jìn)行疾病治療已成為現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的顯著標(biāo)志。循征醫(yī)學(xué)已用大量令人信服的證據(jù)對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病、心力衰竭、周圍動(dòng)脈疾病等老年常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及防治策略進(jìn)行不斷地修正。循征醫(yī)學(xué)在老年病學(xué)中可發(fā)揮以下作用:①闡明疾病的病因和危險(xiǎn)因素;②提高疾病早期診斷的正確率;③幫助醫(yī)師為老年患者選擇可靠的、有價(jià)值的治療方案,提高個(gè)體化治療的科學(xué)性、安全性和有效性。老年病的臨床特點(diǎn)需要多中心、大樣本、隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)來(lái)提供證據(jù)。然而,循證醫(yī)學(xué)的研究方法決定了它的滯后性及個(gè)體診療上的欠針對(duì)性。

4 個(gè)體差異決定老年病必須實(shí)施個(gè)體化診療

人的體質(zhì)、疾病、心理等存在個(gè)體差異,特別是老年人,由于長(zhǎng)期生活、社會(huì)背景及心理、習(xí)慣養(yǎng)成等不同,使個(gè)體差異度更大。個(gè)體差異的存在是絕對(duì)的,在臨床表現(xiàn)上又是多樣的。例如:不同的人患同一疾病會(huì)有不同的臨床表現(xiàn);對(duì)同一種治療方案可出現(xiàn)不同的治療反應(yīng);相同的療效判斷標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于部分患者達(dá)到了理想療效,而對(duì)另一部分患者則又不十分滿意等等。個(gè)體差異地存在使我們事先擬定的臨床觀測(cè)指標(biāo)及輔助檢查結(jié)果無(wú)法有很強(qiáng)地針對(duì)性,老年病科醫(yī)師不得不主要依賴經(jīng)驗(yàn)來(lái)評(píng)判,甚至在綜合判斷時(shí)忽略某些常規(guī)的指標(biāo)。老年患者個(gè)體差異的絕對(duì)性和多樣性,客觀上要求診斷的準(zhǔn)確和治療方案的個(gè)體化。老年醫(yī)學(xué)從本質(zhì)上離不開經(jīng)驗(yàn),并且更加依賴于老年病科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。在循證醫(yī)學(xué)研究過(guò)程中,也不可避免地受到上述個(gè)體差異因素的影響,只是其通過(guò)大樣本、隨機(jī)、對(duì)照的觀察方法,大大減少了此類影響,使結(jié)果更加可靠。雖然在循證研究時(shí)也?？紤]到某些疾病個(gè)體差異對(duì)結(jié)果的影響,派生出許多亞組分析,但個(gè)體差異的多樣性仍然使循證研究顧此失彼。循證醫(yī)學(xué)的非前瞻性、非個(gè)體針對(duì)性仍需個(gè)體化診療的拾遺補(bǔ)缺。對(duì)于機(jī)體退變程度不一、多病種共存且生理、心理變化不一等個(gè)體差異顯著的老年人群的治療,就更加離不開醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及以此形成的個(gè)體化診療方案。

5 循征醫(yī)學(xué)與個(gè)體化診療必然共同實(shí)踐于現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)之中

循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化治療既相互矛盾又相互統(tǒng)一[5],首先二者是相互矛盾的。其一,在臨床上如果某群體患者均給予個(gè)體化治療,則個(gè)體化治療中過(guò)多的經(jīng)驗(yàn)特性使其療效受到不同程度的影響,有些“經(jīng)驗(yàn)”甚至是錯(cuò)誤的;如果對(duì)于同一患者的治療,不同醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及采用的方案差異可以很大,從而造成療效的不確定性。但嚴(yán)格按循證醫(yī)學(xué)指南治療,又有部分患者因個(gè)體差異而不能耐受,包括出現(xiàn)不良反應(yīng)等。其二,循證醫(yī)學(xué)某方面的滯后性與個(gè)體化治療前瞻性相矛盾。循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)或結(jié)論的獲得,往往需要數(shù)年甚至更長(zhǎng)時(shí)間的觀察、研究,循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論越完善,獲得此結(jié)論所需要的時(shí)間就越長(zhǎng),而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、藥學(xué)的快速發(fā)展,賦予了個(gè)體化治療更多的前瞻性條件。理論上這種基于分子生物學(xué)的前瞻性個(gè)體化治療新方法優(yōu)于循證指南,使個(gè)體化治療可采用與循征指南根本不同的療法[6]。雖然循證治療也開展前瞻性研究,但基本局限于對(duì)現(xiàn)有治療方案的修正或補(bǔ)充。實(shí)際上,許多國(guó)家及國(guó)際上的相關(guān)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)一方面紛紛對(duì)常見(jiàn)疾病的治療制定了規(guī)范化的方案或指南;而另一方面,又強(qiáng)調(diào)前瞻性的個(gè)體化治療對(duì)推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要意義。隨著現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展,在一種疾病的治療歷史上將不斷出現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)和個(gè)體化治療的矛盾,并且越來(lái)越多疾病的治療都將面臨這樣的矛盾。

循證醫(yī)學(xué)和個(gè)體化治療又是相互統(tǒng)一的。其一,醫(yī)師在制定個(gè)體化治療方案前,必須對(duì)該病最新的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果有充分認(rèn)識(shí),在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療,可減少個(gè)體化治療的盲目性,提高成功率。在運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)結(jié)論治療疾病過(guò)程中,隨著治療病例的增多,就可能不斷發(fā)現(xiàn)因個(gè)體差異而不適合的病例,或療效差、不良反應(yīng)明顯的病例。針對(duì)這些病例,醫(yī)師可給予個(gè)體化治療。因此,所獲得地臨床資料甚至是最新的前瞻性研究基礎(chǔ)。其二,通過(guò)對(duì)大量個(gè)體化治療病例的分類、觀察,即大樣本、多中心、雙盲法、隨機(jī)的循證方法來(lái)驗(yàn)證其有效性,獲得的新指導(dǎo)原則就是個(gè)體化治療對(duì)循證醫(yī)學(xué)的反饋。它既是新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),又具有個(gè)體化治療方案的特征;由此不斷推動(dòng)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展與完善。因此,老年人個(gè)體差異的絕對(duì)性和循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)越性,決定了循證醫(yī)學(xué)和個(gè)體化治療必然共存于現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的實(shí)踐之中,由此相互影響、相互推動(dòng),共同促進(jìn)老年醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展。

6 結(jié) 語(yǔ)

隨著老齡人口的不斷增多,老年科醫(yī)師將面對(duì)越來(lái)越多的老年患者。老年科醫(yī)師必須不斷更新知識(shí),掌握當(dāng)前最好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),結(jié)合提煉過(guò)的臨床經(jīng)驗(yàn),考慮患者及家屬的價(jià)值觀,形成良好的醫(yī)患診治聯(lián)盟,更好地為老年患者服務(wù)。以循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論為基礎(chǔ),制訂適合每位老年患者的個(gè)體化診療方案,并通過(guò)個(gè)體化治療病例的循證觀察不斷刷新循證結(jié)論,從而更好地指導(dǎo)個(gè)體化治療。使循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化診療在老年病診治中相得益彰,相互促進(jìn),共同發(fā)展,不斷推進(jìn)現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

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