青年缺血性腦卒中病因及危險因素的研究進展

胡 磊，馮姍姍（綜述），戴海琳（審校）

（保定市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北保定 071000）

近年來，青年缺血性腦卒中患者逐漸增多，藥物治療效果不理想，導(dǎo)致殘障率增加，生存質(zhì)量嚴重降低。而缺血性腦卒中的傳統(tǒng)獨立危險因素日益受到人們的重視，隨著研究的不斷深入，除了已知的危險因素，如生活環(huán)境因素、心理應(yīng)激、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖、性別、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）、高脂血癥等外，近幾年又逐步認識并提出了一些新的獨立危險因素［1-3］，并對其致病機制進行了探討?，F(xiàn)就青年缺血性腦卒中病因及危險因素研究進展進行綜述，以指導(dǎo)臨床預(yù)防和治療。

1 感染因素

1．1 肺炎衣原體 肺炎衣原體是呼吸道感染常見的病原體，Elkind等［1］研究表明，肺炎衣原體慢性感染與急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）首次發(fā)病密切相關(guān)，證實肺炎衣原體是腦卒中的一個獨立危險因子。曾蓮意等［2］采用微量免疫熒光法檢測100例急性腦梗死患者與同期健康體檢者血清肺炎衣原體特異性抗體，結(jié)果腦梗死患者肺炎衣原體抗體顯著高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，認為肺炎衣原體慢性感染與腦梗死發(fā)病有關(guān)。

1．2 腦囊蟲病與病毒感染 王荔等［3］對102例中青年腦梗死患者進行分析，發(fā)現(xiàn)腦囊蟲病是青年腦卒中的一個危險因素，認為其機制可能為炎性刺激導(dǎo)致軟腦膜異常增厚及Willis環(huán)周圍的血管內(nèi)膜炎、管腔變窄或完全閉塞，繼而發(fā)生腦梗死。4例不明原因腦梗死患者病前有上呼吸道感染史，認為病毒感染后的變態(tài)反應(yīng)可能會引起腦血管內(nèi)膜炎，導(dǎo)致血栓形成。

1．3 幽門螺桿菌 Guluma等［4］應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定179例腦卒中患者血清幽門螺桿菌抗原，發(fā)現(xiàn)血清幽門螺桿菌抗原比正常對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示幽門螺桿菌感染是腦卒中的一個獨立危險因素。劉海峰和孫艷艷等［5-7］檢測腦梗死患者幽門螺桿菌感染，發(fā)現(xiàn)腦梗死患者幽門螺桿菌陽性率明顯高于對照組，提示幽門螺桿菌感染與腦梗死有關(guān)。

1．4 鉤端螺旋體病 杜宜等［8］通過分析22例以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)的鉤端螺旋體病，認為其發(fā)病機制可能為鉤體或鉤體E型直接損傷神經(jīng)組織或供血血管內(nèi)膜，而管腔狹窄使局部腦組織缺血壞死導(dǎo)致腦梗死，所以認為它可能是我國長江中下游地區(qū)青年腦梗死的病因之一。

1．5 牙源性病灶 Arboix等［9］調(diào)查了166例曾患牙齒感染的AIS患者，與166例健康人進行對照發(fā)現(xiàn)AIS患者不但牙齒狀況不良（總牙齒指數(shù)），而且牙周炎嚴重程度、根尖周損傷更為顯著，所以認為總牙齒指數(shù)可能是AIS相關(guān)的獨立危險因素。Ghandehari等［10］研究指出，在動脈硬化斑快中發(fā)現(xiàn)了典型的牙周炎病原體，證實牙齒慢性感染是AIS的相關(guān)危險因素。

1．6 C反應(yīng)蛋白 曾蓮意等［2］的研究中測定急性腦梗死患者C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，結(jié)果CRP水平明顯升高，而且肺炎衣原體陽性者CRP升高更為顯著，認為CRP是青年腦梗死的危險因素。羅梅等［11］通過測定120例腦梗死患者和44例健康者血清高敏CRP進行對比研究及相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)腦梗死患者高敏CRP明顯高于健康對照組，認為高敏CRP增高可能是腦梗死的又一新的獨立危險因素。

1．7 巨細胞病毒 Kim等［12］應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)在有或無急性卒中的頸動脈和冠狀動脈中檢測巨細胞病毒核酸序列，發(fā)現(xiàn)在有急性卒中的動脈壁中獲得巨細胞病毒核酸序列患者占83．3%～86．7%，而無急性卒中的動脈壁中只有6．7%病例可檢測到，表明巨細胞病毒是急性卒中和動脈硬化性腦梗死的獨立危險因素［13］。

2 同型半胱氨酸血癥

高同型半胱氨酸血癥是指空腹或蛋氨酸負荷后血漿同型半胱氨酸濃度超過正常參考范圍。Duran等［14］對年輕女性卒中患者的研究表明，升高的血漿同型半胱氨酸水平和卒中的關(guān)系是獨立的，與傳統(tǒng)的腦血管病危險因素無關(guān)。高同型半胱氨酸血癥與早期動脈粥樣硬化性血管病有關(guān)，但是它是否誘發(fā)血管病以及與傳統(tǒng)危險因素之間是否有相互作用，目前還無定論。有關(guān)高同型半胱氨酸血癥與血管病相聯(lián)系的病理、生理機制的研究，目前已在體外和動物實驗中廣泛開展。李汶霞等［15］通過測定青壯年缺血性腦血管?。╥schemic ceebral vascular disease，ICVD）患者血清同型半胱氨酸水平，發(fā)現(xiàn)青壯年腦梗死患者同型半胱氨酸明顯升高，認為同型半胱氨酸升高是青壯年ICVD的危險因素。

3 基因多態(tài)性

3．1 載脂蛋白B 載脂蛋白B是低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白的主要結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)，又是低密度脂蛋白受體的配基。Kim等［16］應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)方法檢側(cè)150例動脈硬化性腦梗死患者載脂蛋白B xbal位點限制性基因片段長度的多態(tài)性，發(fā)現(xiàn)患者等位基因為0．053∶0．027，說明X+等位基因與腦梗死明顯相關(guān)，推測其可能通過改變載脂蛋白B的代謝等而成為動脈硬化性腦梗死的危險因子。Sun［17］和Sugg等［18］研究發(fā)現(xiàn)，載脂蛋白B水平增高加速了急性卒中的進程，降低了高密度脂蛋白水平，而急性卒中則是發(fā)生ICVD的傳統(tǒng)危險因素之一。

3．2 載脂蛋白 E 載脂蛋白 E（apolipoprotein E，apoE）是血漿脂蛋白的一個重要組成部分，現(xiàn)已被視為具有心、腦血管疾病危險的標志物。文獻報道［19］，含apoEε4的極低密度脂蛋白比含apoEε3的極低密度脂蛋白從血漿中清除得快，從而誘導(dǎo)了低密度脂蛋白受體的下調(diào)作用，使apoE伴有高水平的低密度脂蛋白膽固醇，認為apoE具有促進急性卒中的趨勢。Kim等［12］研究表明，血漿中LP（a）水平和apoE ε是ICVD血脂增高的預(yù)示因子，并且是ICVD獨立的危險因素。

3．3 纖溶酶原激活物抑制劑1 纖溶酶原激活物抑制劑1是纖溶酶原激活物的特異快速抑制劑，調(diào)節(jié)血液纖溶活性。Gentile等［20］應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定65例AIS患者血漿纖溶酶原激活物抑制劑1活性，發(fā)現(xiàn)纖溶酶原激活物抑制劑1活性明顯高于正常對照組，表明纖溶酶原激活物抑制劑1基因多態(tài)性是AIS的一個敏感危險信號。對女性AIS患者而言，4G片段純合基因是主要的危險因素。

3．4 胰島素受體 有研究認為［20］，胰島素受體基因為原發(fā)性高血壓的候選致病基因，胰島素受體是由多亞基組成的跨膜糖蛋白。IR基因為原發(fā)性高血壓的候選致病基因，此受體活性改變可通過多種機制參與高血壓的發(fā)病。胰島素受體基因活性下降，繼發(fā)高胰島素血癥，一方面通過促進纖溶酶原激活物抑制物生成影響纖溶系統(tǒng)活性，另一方面還致腦內(nèi)小動脈發(fā)生動脈硬化及血液流變學(xué)改變，引起血管基底膜營養(yǎng)障礙，而發(fā)生ICVD。

4 冠心病

王惲立［21］通過分析168例青年腦卒中發(fā)現(xiàn)心源性腦栓塞所占比例較大，風濕性心臟病是最常見的原因。蘇啟文［22］對56例中青年急性腦梗死研究發(fā)現(xiàn)，幾乎半數(shù)的心源性腦栓塞與心房纖顫有關(guān)，細菌性心內(nèi)膜炎時，炎性細菌性贅生物可脫落進入體循環(huán)導(dǎo)致心源性腦栓塞。宋春霞［23］和晁苑翔［24］對186例青年腦梗死回顧性分析，發(fā)現(xiàn)瓣膜病、心律失常為近年來最常見原因，其次為心肌梗死、心室壁瘤、心肌病，其他尚有黏液瘤、卵圓孔未閉等。

5 血液疾病

一些凝血性疾病，如血栓形成性血小板減少性紫癜、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、血小板增多癥、家族性蛋白C/S缺乏癥，也是青年人腦梗死的病因。趙莉莉［25］測定青年腦梗死患者血液流變學(xué)發(fā)現(xiàn)其血液高凝。柳揚等［26］檢測42例腦梗死患者和40例健康體檢者蛋白S活性、蛋白S抗原水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)42例腦梗死患者中7例有蛋白S活性缺乏，其中僅2例伴有游離蛋白S抗原嚴重下降。

6 血管病變

秦琴保［27］和呂潔等［28］通過對青壯年非心源性腦栓塞的危險因素分析，發(fā)現(xiàn)一些動脈病變（如夾層動脈瘤、放射治療后纖維肌性增生、淀粉樣腦血管病、纖維肌性發(fā)育不良、動脈炎等）是青年人缺血性腦卒中的重要原因。姜波［29］回顧性分析了10年間18～45歲的腦梗死患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)91%的患者能查到病因，而且動脈粥樣硬化是青年人最常見的病因（34．8%），其他的原因有心源性栓塞、血管畸形、凝血障礙等。

7 習(xí)慣性飲酒

Sugg等［18］發(fā)現(xiàn)，中等量飲酒的中年婦女，冠心病和缺血性卒中的危險度較低，但卻可使蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險度增加。適量飲酒可防止卒中，較大量飲酒則增加卒中的危險度，而那些不會飲酒者即使是少量飲酒也可能使卒中的危險度增加。飲酒可致缺血性卒中的發(fā)病機制包括:①因誘發(fā)心律不齊和心臟壁運動異常而引起腦梗死;②誘發(fā)高血壓;③血小板聚集作用增強;④凝血系統(tǒng)的激活;⑤刺激腦血管平滑肌收縮或使腦代謝發(fā)生改變而造成腦血流量減少。吸煙與飲酒密切相關(guān)，兩者均可增加血液的黏滯性。飲酒引起腦內(nèi)出血的發(fā)病機制主要與乙醇引起高血壓和凝血障礙有關(guān)。

8 小結(jié)

青年缺血性腦卒中不是一種單純的疾病，是一種臨床綜合征，是由某種原因單獨或幾種原因共同作用引起的青年人急性腦血管病。在診斷和治療中應(yīng)當從多個方面找出病因，及時、及早地對青年腦卒中的危險因素進行干預(yù)和控制，以降低病死率、殘廢程度和復(fù)發(fā)率，提高人群的生活質(zhì)量和健康水平。但目前還需進行大樣本多中心臨床病例對照研究，繼續(xù)深化在生物醫(yī)學(xué)、遺傳學(xué)等方面的研究，為預(yù)防和治療青年缺血性腦卒中提供可靠依據(jù)及科學(xué)方法。

［1］Elkind MS，Sciacca R，Boden-Albala B，etal．Moderate alcohol consumption reduces risk of ischemic stroke:the Northern Manhattan Study［J］．Stroke，2006，37（1）:13-19．

［2］曾蓮意，李愛東．鄧英太，等．肺炎衣原體感染與急性腦梗死的相關(guān)性［J］．中國誤診學(xué)雜志，2006，6（7）:1215-1217．

［3］王荔，王瑞．中青年腦梗塞102例臨床分析［J］．山西臨床醫(yī)藥雜志，2001，10（5）:343-344．

［4］Guluma KZ，Hemmen TM，Olsen SE，etal．A trial of therapeutic hypothermia via endovascular approach in awake patients with acute ischemic stroke:methodology［J］．Acad Emerg Med，2006，13（8）:820-827．

［5］劉海峰．幽門螺桿菌感染與初發(fā)腦梗死的關(guān)系［J］．醫(yī)學(xué)動物防治，2006，22（6）:429．

［6］孫艷艷，王雅杰，康熙雄．幽門螺桿菌與腦梗死的相關(guān)性研究［J］．中國實驗診斷學(xué)，2006，10（8）:825-826．

［7］劉海峰，姚林．幽門螺桿菌感染對初發(fā)腦梗死的影響［J］．世界華人消化雜志，2005，13（4）:578．

［8］杜宜，徐家賀，梁劍平．以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)的鉤端螺旋體病誤診研究［J］．中國誤診學(xué)雜志，2002，2（3）:355-357．

［9］Arboix A，Grau OlivaresM，Garcia-Eroles L，etal．Clinical implications of headache in lacunar stroke:relevance of site of infarct［J］．Headache，2006，46（7）:1172-1180．

［10］Ghandehari K，Moud ZI．Incidence and etiology of ischemic stroke in Persian young adults［J］．Acta Neurol Scand，2006，113（2）:121-124．

［11］羅梅，張迎久，張鳳霞．腦梗死患者高敏C-反應(yīng)蛋白及相關(guān)因素分析［J］．中國誤診學(xué)雜志，2008，8（3 l）:7632-7633．

［12］KiMD，Jahan R，Starkman S，etal．Endovascular mechanical clot retrieval in a broad ischemic stroke cohort［J］．AJNR AMJNeuroradiol，2006，27（10）:2048-2052．

［13］Cole JA，Norman H，Doherty M，etal．Venous thromboembolism，myocardial infarction，and stroke among transdermal contraceptive systeMusers［J］．Obstet Gynecol，2007，109（2 Pt1）:339-346．

［14］Duran R，Biner B，DemirM，etal．Factor V leidenmutation，deficiency of antithrombinⅢand elevation of factorⅧin a child with ischemic stroke:a case report［J］．Brain Dev，2006，28（9）:604-606．

［15］李汶霞，孫圣剛，夏作理，等．青壯年缺血性腦血管病血清同型半胱氨酸水平的研究［J］．中風與神經(jīng)疾病雜志，2003，20（5）:402．

［16］KiMHS，Lee DH，Ryu CW，etal．Multiple cerebralmicrobleeds in hyperacute ischemic stroke:impact on prevalence and severity of early hemorrhagic transformation after thrombolytic treatment［J］．AJR AMJRoentgenol，2006，186（5）:1443-1449．

［17］Sun L，Kuroiwa T，Ishibashi S，etal．Transition of areas of eosinophilic neurons and reactive astrocytes to delayed cortical infarcts after transient unilateral forebrain ischemia in Mongolian gerbils［J］．Acta Neuropathol，2006，111（1）:21-28．

［18］Sugg RM，Noser EA，Shaltoni HM，etal．Intra-arterial reteplase compared to urokinase for thrombolytic recanalization in acute ischemic stroke［J］．AJNR AMJNeuroradiol，2006，27（4）:769-773．

［19］Bosche B，Dohmen C，Impekoven P，etal．Stroke after initiation of interferon-beta treatment for relapsing-remitting disseminated white matter disease［J］．Acta Neurol Scand，2006，113（6）:433-436．

［20］Gentile NT，Seftchick MW，Huynh T，etal．Decreased mortality by normalizing blood glucose after acute ischemic stroke［J］．Acad Emerg Med，2006，13（2）:174-180．

［21］王惲立．青年腦卒中臨床分析168例［J］．中國臨床實用醫(yī)學(xué)，2007，1（2）:40-42．

［22］蘇啟文．56例中青年急性腦梗塞臨床分析［J］．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2005，11（12）:44．

［23］宋春霞．中年男性腦梗死206例病因及危險因素分析［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008，37（9）:1264-1265．

［24］晁苑翔．青年腦梗塞186例臨床分析［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36（2）:188-189．

［25］趙莉莉．青年腦梗塞患者血脂與血液流變學(xué)測定的意義［J］．中國臨床保健雜志，2006，9（1）:34-35．

［26］柳揚，潘家綺，黃一寧．蛋白S缺乏與腦梗死［J］．浙江大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2001，30（4）:153-154．

［27］秦琴保，劉月香，湯紅帆．青壯年非心源性腦梗塞的危險因素分析［J］．廣東醫(yī)學(xué)，1998，19（4）:269-270．

［28］呂潔，杜曉蓮．中青年腦梗死100例臨床探討［J］．臨床薈萃，2003，18（4）:206-207．

［29］姜波．青年腦梗死69例病因分析［J］．中國誤診學(xué)雜志，2008，8（7）:1669-1670．