胰頭癌胰十二指腸切除術(shù)中腹膜后神經(jīng)、淋巴軟組織廓清的臨床及預(yù)后分析

邵欽樹 邵長(zhǎng)明 王元宇

近年來(lái),胰腺癌發(fā)病率逐年上升,2009年,美國(guó)胰腺癌累計(jì)新增病例 42470例,死亡 35240例,總的 5年生存率低于 4%[1,2]。研究表明根治手術(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、門靜脈和胰腺周圍神經(jīng)叢侵犯是胰腺癌患者獨(dú)立的預(yù)后因素[3]。我們回顧性分析了 32例胰頭癌胰十二指腸切除術(shù)中腹膜后神經(jīng)、淋巴、軟組織廓清的臨床和病理及隨訪資料,旨在探討其在胰腺癌患者的臨床意義及預(yù)后價(jià)值。

資料與方法

1.臨床資料:2000年 1月 ～2005年 12月間行胰頭癌根治性切除術(shù)中腹膜后神經(jīng)、淋巴、軟組織廓清的患者 32例,其中男性 22例,女性 10例,男女性別比為 2.2∶1,年齡 39～75歲,平均年齡 61.1歲。患者起病時(shí)間從 7天 ～2個(gè)月不等,22例以阻塞性黃疸為主要表現(xiàn),8例以上腹疼痛為主要表現(xiàn);24例 B超、CT檢查可見有明確的胰頭占位,另 6例通過 ERCP、MRCP檢查明確診斷。18例患者CA19-9異常升高,4例合并有糖尿病?；颊咝g(shù)前全身各臟器功能良好,無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腹腔積液。

2.手術(shù)方法:按常規(guī)方法進(jìn)行探查,對(duì)明確可行根治術(shù)的患者,在常規(guī) Whipple手術(shù)的基礎(chǔ)上行腹膜后神經(jīng)、淋巴、軟組織廓清,具體手術(shù)方法見文獻(xiàn)[4]。消化道重建按胰腸、膽腸和胃腸順序(Child法)進(jìn)行吻合。

結(jié) 果

1.手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況:所有胰頭癌患者均在全麻下施行 Whipple手術(shù) +腹膜后神經(jīng)、淋巴、軟組織廓清,其中有 8例腫瘤侵犯腸系膜上靜脈 -門靜脈(SMPV),行腸系膜上靜脈 -門靜脈切除,血管端端吻合或人工血管間置術(shù),其中有 1例侵犯腸系膜上動(dòng)脈(SMA),而加行腸系膜上動(dòng)脈切除、動(dòng)脈血管間置術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均為 6.3h(5.0～8.0h);術(shù)中失血量平均為 480ml(200～800ml)。無(wú)手術(shù)相關(guān)性死亡,無(wú)術(shù)后出血、膽漏、胰漏及人工血管感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,住院時(shí)間平均為 16.5天(13～28天)。

2.腫瘤病理分期:32例患者腫瘤平均直徑為3.5cm(1.5～5.0cm),高中分化 17例,低分化 15例,均為胰腺導(dǎo)管癌;神經(jīng)浸潤(rùn) 23例(71.88%);淋巴結(jié)清除數(shù)平均為 19.0(15.0～24.0)個(gè),淋巴結(jié)陽(yáng)性患者 22例(68.75%)。按 UICC的 TNM分期:Ⅰ期 2例、Ⅱ期 15例、Ⅲ期 13例、Ⅳ期 2例。

3.患者術(shù)后生存情況:患者術(shù)后均獲得隨訪,隨訪時(shí)間截至 2010年 10月,隨訪 13～65個(gè)月。該組患者 1年、3年和 5年生存率分別為 71.88%(23/32)、43.75%(14/32)和 15.63%(5/32)。神經(jīng)浸潤(rùn)陰性 9例,8例(88.9%)生存超過 1年,6例(66.67%)生存超過 3年,3例(33.3%)生存超過 5年;神經(jīng)浸潤(rùn)陽(yáng)性的 23例,1年、3年和 5年生存率分別為 65.22%(15/23)、34.78%(8/23)和 8.7%(2/23),神經(jīng)浸潤(rùn)陰性和神經(jīng)浸潤(rùn)陽(yáng)性患者的生存率具有顯著性差異(P＜0.05)。淋巴結(jié)陰性患者 10例,8例(80.0%)生存超過 1年,6例(60.0%)生存超過 3年,3例(30.0%)生存超過 5年;淋巴結(jié)陽(yáng)性患者 22例,1年、3年和 5年生存率分別為 68.18%(15/22)、36.36%(8/22)和 9.09%(2/22),淋巴結(jié)陰性和淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的生存率具有顯著性差異(P＜0.05)。

討 論

目前,外科手術(shù)切除仍是胰腺癌治療的主要手段之一,也是胰腺癌病人獲得長(zhǎng)期生存的唯一希望。胰十二指腸切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、手術(shù)復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥多。為提高手術(shù)切除率,國(guó)內(nèi)許多單位開展了胰頭癌的擴(kuò)大切除和區(qū)域切除等術(shù)式,術(shù)后并發(fā)癥有所增加,但術(shù)后總的 5年生存率并未明顯提高。

胰腺癌由于起病隱匿、發(fā)展迅速,85%的病人就診時(shí)已屬晚期。失去了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。根治性手術(shù)仍是治療胰腺癌唯一有效的手段,過去的 30年里,胰腺癌手術(shù)病死率降至 5%,術(shù)后實(shí)際的 5年生存率約 15%～30%[5]。本組 32例胰頭癌患者均在全麻下施行 Whipple手術(shù) +腹膜后神經(jīng)、淋巴、軟組織廓清,無(wú)手術(shù)相關(guān)的死亡,無(wú)手術(shù)相關(guān)性死亡,無(wú)術(shù)后出血、膽漏、胰漏及人工血管感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,患者 1年、3年和 5年生存率分別為 71.88%(23/32)、43.75%(14/32)和 15.63%(5/32)。張群華等報(bào)道的胰頭癌根治性手術(shù)組中位生存時(shí)間為 17.1個(gè)月,1年、3年和 5年生存率分別為 54.4%,13.5%和8.5%[6]。由于近年來(lái)胰腺癌手術(shù)開展越來(lái)越多,手術(shù)水平不斷提高,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的降低,腹膜后神經(jīng)、淋巴、軟組織的徹底清除,本組的 5年生存率高于張群華等的報(bào)道。

胰頭是胰腺癌的好發(fā)部位,約 2/3的胰腺癌發(fā)生在胰頭部[2]。胰腺的鉤突部分解剖位置隱匿,其前方為腸系膜上動(dòng)、靜脈,后方為腹主動(dòng)脈。胰腺癌具有沿血管和神經(jīng)向周圍神經(jīng)侵犯的生物學(xué)特性,極易侵犯其后方的腸系膜上靜脈、腸系膜上動(dòng)脈、門靜脈、下腔靜脈及主動(dòng)脈干等。本組有 8例腫瘤侵犯腸系膜上靜脈 -門靜脈(SMPV),行腸系膜上靜脈 -門靜脈切除,血管端端吻合或人工血管間置術(shù),其中有 1例侵犯腸系膜上動(dòng)脈(SMA),而加行腸系膜上動(dòng)脈切除、動(dòng)脈血管間置術(shù),8例患者術(shù)后恢復(fù)良好,無(wú)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。開展聯(lián)合血管切除的胰十二指腸切除術(shù),可提高手術(shù)切除率,改善胰腺癌患者的預(yù)后[7]。就診時(shí)約 30%的患者為只侵犯血管、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅲ期胰腺癌,血管切除重建可以明顯提高手術(shù)切除率、降低 R1、R2手術(shù)的比例,從而達(dá)到改善生存的目[8]。

胰腺癌可早期播散至區(qū)域淋巴結(jié),即使影像學(xué)檢查正常也會(huì)有亞臨床肝轉(zhuǎn)移,并可沿神經(jīng)束轉(zhuǎn)移,一般先侵及胰腺內(nèi)的神經(jīng),然后沿神經(jīng)束擴(kuò)散到胰腺外的神經(jīng)叢[9]。胰腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例為 50% ～80%,腹膜后淋巴結(jié)陽(yáng)性率接近 30%,不在標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除范圍內(nèi)[8]。本組 32例胰頭癌患者均在全麻下施行 Whipp le手術(shù) +腹膜后神經(jīng)、淋巴、軟組織廓清,神經(jīng)浸潤(rùn) 23例(71.88%),淋巴結(jié)陽(yáng)性患者22例(68.75%)。神經(jīng)浸潤(rùn)或淋巴結(jié)陽(yáng)性陽(yáng)性患者的生存率顯著高于神經(jīng)浸潤(rùn)或淋巴結(jié)患者。胰腺癌有與其他實(shí)體腫瘤共有的血行和淋巴轉(zhuǎn)移途徑,而其固有的胰周浸潤(rùn),特別是胰后及胰外神經(jīng)叢浸潤(rùn)的發(fā)生率很高,即使達(dá)到了組織學(xué)根治的患者,其預(yù)后仍然不佳[10]。研究發(fā)現(xiàn)胰腺癌的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與腫瘤的大小沒有相關(guān)性,即使很小的腫瘤也可以有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,倘若不清掃主動(dòng)脈、腔靜脈三角區(qū)的淋巴結(jié),胰腺癌在術(shù)后復(fù)發(fā)的概率甚高。

胰腺癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因是由于胰周神經(jīng)叢侵犯腹膜后切緣殘留造成的,因而整塊切除腹膜后組織(神經(jīng)、淋巴、軟組織)應(yīng)作為胰腺癌手術(shù)的一個(gè)基本原則[6]。

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6 張群華,倪泉興.胰腺癌 2340例臨床病例分析.中華醫(yī)學(xué)雜志,2004,84(3):214-218

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