廣東省清遠(yuǎn)市2008～2010年各年第一季度藥品不良反應(yīng)報告分析

楊廉平，練美容，黃惠明

［1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢 430030;2.廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院(廣東醫(yī)學(xué)院附屬韶關(guān)醫(yī)院)急診科，512000;3.廣東省清遠(yuǎn)市食品藥品監(jiān)督管理局藥品不良反應(yīng)工作站，511500］

2007年8月28日 ，廣東、廣西、海南及重慶等十省、自治區(qū)、直轄市藥品不良反應(yīng)(ADR)監(jiān)測中心簽定了《泛珠三角區(qū)域藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)建設(shè)合作協(xié)議》，確定共建區(qū)域ADR監(jiān)測信息管理平臺。近年來，患者因ADR而致住院、手術(shù)以及生產(chǎn)力損失等的相關(guān)費用，甚至超出了藥物治療本身的費用。據(jù)統(tǒng)計，我國每年因ADR而住院治療的患者超過500萬例次，約19.2萬例死于 ADR［1］。另一方面，至少60%的ADR是可預(yù)防的［2］。筆者對廣東省清遠(yuǎn)市2008～2010年每年第一季度ADR報告進(jìn)行回顧性比較分析，以期更好地開展ADR監(jiān)測工作，促進(jìn)合理用藥。

1 資料與方法

通過泛珠三角區(qū)域ADR管理平臺收集2008～2010各年清遠(yuǎn)市上報且經(jīng)廣東省不良反應(yīng)監(jiān)測中心評價的ADR報告，確定每年前3個月(第一季度)為研究時間段，避開其他干擾因素的影響，其中2008年第一季度108例(非中成藥94例，中成藥14例);2009年第一季度277例(非中成藥244例，中成藥33例);2010年第一季度306例(非中成藥266例，中成藥40例)。采用回顧性和描述性研究方法，進(jìn)行歷史同期對比研究，運用Excel表以原始表格內(nèi)容為基礎(chǔ)，對電子報告表中有關(guān)數(shù)據(jù)格式進(jìn)行適當(dāng)轉(zhuǎn)換或增加統(tǒng)計項。

2 結(jié)果

2.1 各年第一季度收集的ADR數(shù)量 見表1。2009年第一季度同比增長156.48%;2010年第一季度同比增長10.47%;3 a平均同期增長率35.40%。特別是2008年報告的嚴(yán)重ADR例數(shù)是0。

2.2 報告表來源統(tǒng)計 2008年第一季度107例ADR報告來自醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，占99.07%;1例來自監(jiān)測機(jī)構(gòu)，占0.93%。2009年第一季度、2010年第一季度ADR報告百分之百來自醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。綜合3 a第一季度的情況來看，生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)、個人的報告數(shù)都為0。

2.3 報告人職業(yè)分布情況 見表2。

2.4 不同給藥途徑發(fā)生的ADR統(tǒng)計 見表3。

表1 不同時段ADR報告數(shù)量

表2 ADR報告人職業(yè)分布情況統(tǒng)計

2.5 引起ADR最多的藥品種類統(tǒng)計 見表4。

2.6 各種藥理作用的非中成藥統(tǒng)計 由于中成藥的藥理作用機(jī)制難以區(qū)分清楚，在此不予分析，各種藥理作用的非中成藥分析見表5。

3 分析

3.1 報告數(shù)量增長明顯，ADR分級粗略 清遠(yuǎn)市不良反應(yīng)工作站在信息管理平臺建立后，報告數(shù)量以同期35.40%平均速率增長，增長明顯，目前已處于廣東省各市前列。2009年全市平均年百萬人報告數(shù)量502份，超過了WHO關(guān)于成熟藥品安全檢測體系每百萬人口報告數(shù)200～400份的標(biāo)準(zhǔn)。

現(xiàn)行網(wǎng)上ADR呈報系統(tǒng)引用國家食品藥品監(jiān)督管理局的分級方法，將ADR分為新的或舊的，每類再分為嚴(yán)重的或一般的ADR。雖然目前的分級法具有很好的臨床操作性，突出了嚴(yán)重的ADR，但是所分的新、舊程度與ADR對患者的危害性并無直接關(guān)聯(lián)，其嚴(yán)重程度僅分2級，過于粗略，不易區(qū)分各類ADR的危害程度。導(dǎo)致多數(shù)ADR分析研究仍僅以ADR發(fā)生頻率與其誘發(fā)因素之間的相關(guān)性分析為主，很難涉及其嚴(yán)重程度和用藥頻率的影響。

3.2 報告表來源始終以醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主 2008～2010各年第一季度醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的ADR報告幾乎都占據(jù)了報告總數(shù)的百分之百，除了2008年第一季度有1例ADR來自于監(jiān)測機(jī)構(gòu)外，其他生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、個人等非醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的報告數(shù)為0例。我國《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》第13條明確規(guī)定:藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)本單位生產(chǎn)、經(jīng)營、使用藥品的ADR報告和監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的不良反應(yīng)應(yīng)詳細(xì)記錄、調(diào)查、分析、評價、處理。生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)未能正確認(rèn)識ADR監(jiān)測的重要意義，片面追求短期經(jīng)濟(jì)利益而忽視上市后ADR監(jiān)測。

3.3 報告人職業(yè)分布始終以醫(yī)生為主 醫(yī)生分別占到了各年第一季度報告數(shù)的85.19%，79.42%，85.29%，護(hù)士、藥師加起來不到20%。護(hù)士和患者密切接觸，直接從事給藥和護(hù)理操作的人員，在發(fā)現(xiàn)和處理ADR的關(guān)鍵環(huán)節(jié)上起著重要作用。國外報道，護(hù)士報告的質(zhì)量和醫(yī)生相似［3］。另外，臨床藥師在藥物的篩查、排除過程中具有藥理學(xué)方面的優(yōu)勢，可避免藥物“再激發(fā)試驗”可能帶來的危險，故也要發(fā)揮其在監(jiān)測體系中的作用。

3.4 給藥途徑與ADR 無論是非中成藥，還是中成藥引發(fā)ADR的給藥途徑都以靜脈給藥(包括靜脈滴注、靜脈注射)常見。注射劑型的藥物經(jīng)注射直接進(jìn)入人體血液系統(tǒng)，繞過肝臟首關(guān)效應(yīng)，極可能導(dǎo)致過敏遞質(zhì)釋放或補體系統(tǒng)激活等，引起假變態(tài)反應(yīng)。尤其對于應(yīng)用中藥注射劑型的患者，即使無過敏史，也不能放松警惕，以防假性變態(tài)反應(yīng)引起的過敏性休克。

表3 ADR給藥途徑統(tǒng)計(前5位)

表4 引起ADR最多的藥品種類統(tǒng)計(前5位)

表5 各種藥理作用非中成藥所致ADR統(tǒng)計(前5位)

3.5 抗感染藥物ADR 清遠(yuǎn)市2008年、2010年抗感染藥物(包括抗菌藥物、非抗菌類抗微生物藥物)ADR發(fā)生率都高于其他地區(qū)的46.45%［4］，其中喹諾酮類、青霉素類、頭孢菌素類抗菌藥物ADR頻發(fā)。因抗感染藥物的使用覆蓋醫(yī)院各個科室，且在用藥中存在較多的如預(yù)防用藥多、用藥劑量大、療程長等不合理現(xiàn)象，由此導(dǎo)致的ADR也多。

3.6 中成藥注射劑ADR 中成藥注射劑所致ADR問題日益突出，位于前10位的中成藥制劑所致ADR中有八九種都是注射劑型，尤以清開靈注射液、雙黃連注射液、香丹注射液和參麥注射液嚴(yán)重。中成藥注射劑致ADR原因主要有以下幾方面:多為復(fù)方制劑，成分復(fù)雜，動植物蛋白、鞣質(zhì)等物質(zhì)極易引起ADR;制劑中的添加劑、增溶劑、穩(wěn)定劑等與中藥在進(jìn)行化學(xué)合成中產(chǎn)生的雜質(zhì)能成為過敏原物質(zhì);現(xiàn)實生產(chǎn)工藝的局限難以掌控藥品的純度和雜質(zhì)含量;中藥注射液與輸液配伍后導(dǎo)致不溶性微粒增加。另外，抗感染抗病毒、改善微循環(huán)(活血化瘀)、抗腫瘤/增強(qiáng)免疫力這3類中藥注射劑，根據(jù)簡單的藥理作用說明使用很容易擴(kuò)大適應(yīng)證，缺乏更具體的藥理作用依據(jù)，造成這些藥成為治療疾病的通用藥，無疑也會增加ADR的發(fā)生風(fēng)險。

4 建議

4.1 對ADR嚴(yán)重程度“一般的”進(jìn)一步分級 為達(dá)到促進(jìn)合理用藥的目標(biāo)，從臨床用藥的安全性來考慮，ADR嚴(yán)重程度的影響更為顯著?；诂F(xiàn)行的分級標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)之上，針對“一般的”程度分級，可參考美國用藥失誤分級、疾病嚴(yán)重程度分級評分等，重新來制定分級更為明確、可量化且操作性較強(qiáng)的ADR嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)，并引入ADR嚴(yán)重度指數(shù)(severity index of ADR，SIADR)的概念［5］。用平均分值定義 SIADR=∑S/N［S為某(類)藥品所致ADR個案的嚴(yán)重程度評分值，N為所研究藥品ADR的例數(shù)］。

4.2 督促生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)實現(xiàn)多元化報告 通過對企業(yè)不斷加強(qiáng)ADR方面知識的教育、擴(kuò)大相關(guān)國家法律法規(guī)的宣傳來提高其上報意識，令其正確認(rèn)識到監(jiān)測報告是回顧自己產(chǎn)品信息的一種途徑，是作為風(fēng)險管理的一個信號指示器。針對有企業(yè)沒有上報定期匯總報告的問題，可借鑒北京ADR監(jiān)測中心采取的定期匯總報告與產(chǎn)品換發(fā)藥品批準(zhǔn)文號相結(jié)合的做法。

4.3 發(fā)揮護(hù)士、藥師在監(jiān)測報告環(huán)節(jié)的作用 把護(hù)士長作為網(wǎng)絡(luò)終端責(zé)任人，使護(hù)士在ADR監(jiān)測中的作用得到發(fā)揮，將現(xiàn)流程改為護(hù)士在匯報醫(yī)生的同時要匯報護(hù)士長，護(hù)士長負(fù)責(zé)督促醫(yī)生、護(hù)士共同進(jìn)行跟蹤監(jiān)測，完成報告填寫［6］。隨著臨床藥學(xué)工作的開展，增加臨床藥師的人員配備和藥師在臨床的工作時間，明確ADR監(jiān)測作為藥師在臨床實踐中的重要工作;其次藥學(xué)人員與臨床醫(yī)生還應(yīng)該在多項ADR監(jiān)測基礎(chǔ)上開展科研協(xié)作，以期更快、更準(zhǔn)甄別ADR。

4.4 抗感染藥物、中藥注射劑明確為重點監(jiān)測對象抗感染藥物和中藥注射劑是ADR高發(fā)領(lǐng)域，應(yīng)加強(qiáng)對這類藥物的監(jiān)測和干預(yù)工作，充分考慮ADR的潛在危險，運用循證藥學(xué)主動干預(yù)ADR的發(fā)生發(fā)展［7］。積極推進(jìn)計算機(jī)系統(tǒng)在ADR監(jiān)測方面的應(yīng)用，在科學(xué)分類和數(shù)學(xué)模型的基礎(chǔ)上，開發(fā)針對抗感染藥物、中藥注射劑不良反應(yīng)監(jiān)測工作的預(yù)警系統(tǒng)。另外，藥品監(jiān)管部門加強(qiáng)與衛(wèi)生行政部門的協(xié)作，加大對醫(yī)生處方的審查、規(guī)范;開展ADR監(jiān)測工作的定期檢查和評估，及時反饋信息促進(jìn)臨床合理用藥和安全用藥。

［1］ 趙彬，李曉靜，陶靖環(huán).淺談藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的體會［J］.中國民族醫(yī)藥雜志，2004，4(2):43.

［2］ 世界衛(wèi)生組織.藥物:藥物安全和藥品不良反應(yīng)［EB/OL］.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs293/zh/.

［3］ MORRISON G S.The report of medicine side-efects written by nurses［J］.Lancet，2003，361(10):1347-1348.

［4］ 王蔓琳，徐玉紅，李成，等.2006年抗菌藥品不良反應(yīng)報告分析［J］.中國藥物警戒，2007，16(4):232-236.

［5］ 李利軍，胡晉紅，王卓，等.藥品不良反應(yīng)嚴(yán)重程度分級評分標(biāo)準(zhǔn)的制定及藥品不良反應(yīng)嚴(yán)重度指數(shù)的應(yīng)用［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2008，8(1):9-13.

［6］ 盛芝仁，黃善定，楊青雅，等.護(hù)士在藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中的作用［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44(4):308-310.

［7］ 胡忠杰，苗佩宏.循證藥學(xué)與合理使用抗菌藥物［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，27(6):721-723.