經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折

吳術(shù)紅 劉 毅 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科,貴州省遵義市 563003

脛骨遠(yuǎn)端骨折占脛骨骨折的32%,傳統(tǒng)的手術(shù)方法,廣泛的剝離骨膜直接暴露骨折端進(jìn)行復(fù)位以保證骨折解剖復(fù)位,這樣雖然能達(dá)到影像學(xué)的滿意,但常造成傷口愈合不良、感染和骨延遲愈合等不良后果。近年來,對(duì)于此類骨折,通過間接復(fù)位技術(shù),盡量減少對(duì)骨折部位血供及骨本身的影響,以期達(dá)到生物學(xué)固定已成為共識(shí)。我科2007年8月-2009年8月對(duì)31例脛骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用鎖定加壓鋼板(locking compression plate,LCP)通過經(jīng)皮微創(chuàng)固定技術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)進(jìn)行治療,取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料共31例患者,其中男25例,女6例,平均年齡41.5歲。致傷原因:車禍傷 19例,重物砸傷7例,摔傷5例。開放性骨折11例,其中GustiloⅠ型5例,GustiloⅡ型6例。根據(jù)AO骨折分型:A1型4例,A2型5例,A3型15,B2型1例,C1型6例;其中合并腓骨骨折19例。10例行CT檢查,6例骨折累及踝關(guān)節(jié)面,2例移位大于2mm,4例累及關(guān)節(jié)面骨折無明顯移位或移位小于2mm。開放性骨折急診清創(chuàng)、行跟骨牽引制動(dòng),待創(chuàng)面(創(chuàng)口)干燥后手術(shù);閉合性骨折待腫脹消退、局部皮膚起皺褶后再手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為傷后5～14d,平均 8.5d。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或全麻,消毒鋪巾后,手法牽引初步復(fù)位,以恢復(fù)下肢力線、長度及矯正旋轉(zhuǎn)畸形。如合并腓骨骨折,先行腓骨復(fù)位鋼板固定(腓骨近1/3骨折則不予固定)。C臂透視檢查復(fù)位情況,如果骨折端未達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn),則于骨折處做小切口,用克氏針撬撥輔助復(fù)位;也可用巾鉗經(jīng)皮協(xié)助復(fù)位;要求達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn),不強(qiáng)求解剖復(fù)位。骨折初步復(fù)位后利用克氏針等工具臨時(shí)固定或維持體位臨時(shí)固定。根據(jù)脛骨骨折的分型、骨折線的長度選擇所需LCP長度,要求骨折近端至少有5個(gè)釘孔的長度,LCP的遠(yuǎn)端平內(nèi)踝;在鋼板的遠(yuǎn)近端分別做1個(gè)長約3cm的皮膚縱型切口,在兩切口間用骨膜剝離器打通一個(gè)位于骨膜淺面的軟組織隧道,將LCP經(jīng)遠(yuǎn)端切口穿過隧道放置于脛骨內(nèi)側(cè);如LCP與脛骨匹配性差,需要先將LCP塑形;先用1枚普通螺釘將鋼板拉近骨面,盡量在遠(yuǎn)離骨折端1～2個(gè)釘孔以遠(yuǎn)擰入3枚或以上鎖定螺絲釘,將骨折兩端主骨塊固定。如果有較大的骨折塊可在透視下行拉力螺釘固定。若骨折涉及關(guān)節(jié)面,將關(guān)節(jié)面骨塊復(fù)位平整,先用克氏針臨時(shí)固定或拉力螺釘固定,再固定遠(yuǎn)近骨折端。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素2～3d,行膝、踝關(guān)節(jié)功能練習(xí)?；颊咝g(shù)后4、8、12周復(fù)查。術(shù)后8周左右根據(jù)骨痂情況,扶雙拐部分負(fù)重下地行走;術(shù)后3個(gè)月左右再根據(jù)臨床表現(xiàn)及X射線攝片結(jié)果確定是否完全負(fù)重。12～18個(gè)月根據(jù)臨床及X射線片情況取出內(nèi)固定鋼板及螺釘。

2 結(jié)果

31例患者手術(shù)切口長3～5cm,手術(shù)時(shí)間30～75min,平均45min。術(shù)后復(fù)查X線24例接近解剖復(fù)位,7例對(duì)位稍差但達(dá)功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。29例獲得隨訪,平均隨訪12.9(6～24)個(gè)月。術(shù)后1例發(fā)生外踝手術(shù)切口淺表感染,給予抗生素及加強(qiáng)換藥,1周后感染控制,內(nèi)側(cè)手術(shù)切口及/或傷口無感染。4例患者體型偏瘦,皮下可觸及鋼板,發(fā)生內(nèi)固定物刺激,于骨折骨性愈合后取出內(nèi)固定物;骨折臨床愈合時(shí)間為2.3～6.9個(gè)月,平均 2.9個(gè)月,無延遲愈合及不愈合,未出現(xiàn)內(nèi)固定失效現(xiàn)象。按照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),功能優(yōu)21例,良7例,中3例,優(yōu)良率為90.3%。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端軟組織覆蓋少,對(duì)內(nèi)固定材料的包容能力有限;局部軟組織血運(yùn)欠佳,骨折時(shí)軟組織的直接損傷、加之傷后局部腫脹等因素都會(huì)導(dǎo)致手術(shù)切口愈合遲緩,皮緣發(fā)生壞死、感染等?；谏鲜龅脑?該處骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇至關(guān)重要。對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)學(xué)者們有不同的意見,有的主張急診早期手術(shù),有的主張待腫脹消退后擇期手術(shù)。急診手術(shù)固然可減少患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用,但感染的風(fēng)險(xiǎn)較大,尤其是開放性骨折。Lau等[1]報(bào)道48例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者應(yīng)用MIPPO技術(shù)LCP固定,1例急性感染,7例遲發(fā)感染,感染率達(dá)17%;國內(nèi)報(bào)道該處骨折的感染率在0～6%[2,3]。各家感染率的報(bào)道有如此大的差異可能與患者的皮膚條件各不相同有關(guān)。筆者認(rèn)為擇期手術(shù)更有利于降低感染的發(fā)生,本組資料均為創(chuàng)傷急性期過后、閉合性骨折局部腫脹消退后、開放性骨折待傷口沒有滲出后再手術(shù),隨訪結(jié)果表明,脛骨手術(shù)切口無1例感染。

按照AO的原則,為了獲得解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,常廣泛切開直視下手術(shù)操作,特別對(duì)于粉碎性骨折,廣泛暴露、骨膜剝離導(dǎo)致了骨折端骨血流灌注減少或中斷?？偨Y(jié)到以往的不足,Palmar等[4]相繼提出了生物學(xué)固定的新概念,強(qiáng)調(diào)骨折治療要重視骨的生物特性,其核心宗旨是保護(hù)骨的血供?；贐O的觀點(diǎn),研發(fā)了LCP。LCP作為內(nèi)支架不僅能夠提供穩(wěn)定性,而且鋼板與骨面留有空隙不存在對(duì)骨和骨膜壓迫,為骨折愈合提供良好環(huán)境。在此基礎(chǔ)上Krettek等[5]又提出了MIPPO技術(shù),進(jìn)一步保護(hù)了骨折端的血供。

由于脛骨血運(yùn)的2/3由髓內(nèi)血管供應(yīng),1/3來自于軟組織,脛骨發(fā)生骨折時(shí)髓內(nèi)血管遭破壞,骨折的愈合主要靠周圍軟組織供血。這一血供特點(diǎn)就要求術(shù)中盡可能的減少軟組織的剝離、保護(hù)骨折端的血供。應(yīng)用MIPPO技術(shù)采用LCP對(duì)脛骨遠(yuǎn)端做生物學(xué)固定,既能提供足夠的穩(wěn)定性,又能夠最大程度保護(hù)血供,有利于骨折的愈合。本組資料骨折臨床愈合時(shí)間平均2.9個(gè)月,無延遲愈合及不愈合,骨折愈合時(shí)間較以往的報(bào)道短。

然而,MIPPO技術(shù)強(qiáng)調(diào)骨折斷端不暴露,骨折復(fù)位主要采用間接復(fù)位的方法。這給術(shù)中的復(fù)位增添難度,但可充分利用骨折端的軟組織鏈。骨折周圍軟組織鏈既是骨折愈合良好的生物環(huán)境,也是骨折整復(fù)及維持固定后穩(wěn)定的重要協(xié)同因素。術(shù)前有效的牽引不僅有利于消腫和手術(shù)的進(jìn)行,還利于骨折達(dá)到早期“預(yù)復(fù)位”的目的,為術(shù)中骨折復(fù)位打下良好的基礎(chǔ)。因此,術(shù)前有效地牽引可減小復(fù)位難度、縮短手術(shù)時(shí)間,是順利實(shí)施M IPPO技術(shù)的關(guān)鍵。

利用MIPPO技術(shù)采用LCP治療脛骨遠(yuǎn)端骨折也存在它的不足。本組資料突出的表現(xiàn)為內(nèi)固定物對(duì)皮膚的刺激。由于LCP不要求鋼板與骨完全貼附,但脛骨下端的前內(nèi)側(cè)軟組織較薄,只有皮膚覆蓋,對(duì)于體型偏瘦的患者常可在皮下看到鋼板輪廓。早期的手術(shù)中未對(duì)鋼板進(jìn)行很好的塑形,4例患者術(shù)后皮膚刺激癥狀明顯,均發(fā)生在初期,與鋼板塑形不佳有關(guān),骨折愈合后拆除鋼板,癥狀消失。Lau等[1]報(bào)道48例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者應(yīng)用MIPPO技術(shù)放置LCP,25例拆除鋼板,主要原因?yàn)閮?nèi)置物的刺激。因此,內(nèi)固定物對(duì)皮膚的刺激應(yīng)引起注意,術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)不匹配應(yīng)予以良好的塑形,以減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。

總之,采用LCP應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折符合生物學(xué)固定原則,固定牢固,骨折愈合率高,切口感染率低。但應(yīng)合理的選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)前行有效的牽引、術(shù)中應(yīng)注意鋼板的塑形。

[1] Lau TW,Leung F,Chan CF,et al.Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fractures〔J〕.Int Orthop,2008,32(5):697-703.

[2] 方永剛,余麗,徐水養(yǎng),等.鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折〔J〕.創(chuàng)傷外科雜志,2009,11(2):175.

[3] 湯欣,黃遼江,呂德成,等.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)段骨折〔J〕.中華骨科雜志,2003,23(9):572-574.

[4] Palmar RH.Biological osteosynthesis〔J〕.Vet Clin North(Am)SmallAnim Pract,1999,29:1171-1185.

[5] Krettek C,Schandelmaier P,Miclau T,et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosy nthesis(MIPPO)using the DCS in proximal and distal femoral fractures〔J〕.Injury,1997,28(Suppl 1):20-30.