基層醫(yī)院治療翼狀胬肉的臨床觀察報告

李 倩，賀田琴，李明明

(黃陵縣人民醫(yī)院眼科，陜西 黃陵 727300)

翼狀胬肉中醫(yī)稱“胬肉攀睛”。它的病因至今不明，翼狀胬肉的發(fā)生與長期野外工作、風(fēng)沙、塵土、紫外線等長期刺激損害密切相關(guān)。是一種很常見的結(jié)膜變性疾病，為瞼裂部球結(jié)膜與角膜上一種贅生組織，侵犯角膜后日漸增大，甚至可覆蓋至瞳孔區(qū)而嚴(yán)重影響視力。目前治療方法仍以手術(shù)為主，但翼狀胬肉術(shù)后易復(fù)發(fā)，故世界眼科界對該手術(shù)進(jìn)行了深入研究，不斷改進(jìn)和完善了手術(shù)方法?，F(xiàn)將我科2008～2011年采用自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉43例的臨床觀察報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均系2008年～2011年在黃陵縣醫(yī)院眼科治療患者。男17例、女26例，年齡45～68歲，平均57.5歲。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)過程全部在顯微鏡下完成。以愛爾凱因表面麻醉，2%利多卡因0.3 ml于胬肉體部結(jié)膜下注射，使之隆起與胬肉組織分離。沿胬肉所在角膜緣部小心剪開結(jié)膜，向淚阜側(cè)潛行分離直至半月皺襞，用鑷子將胬肉頭部自角膜撕下，提起胬肉頭部鈍性分離與鞏膜組織的粘連直至半月皺襞處，剪除分離的胬肉及變性組織，勿傷及內(nèi)直肌及淚阜組織，避免此部的杯狀細(xì)胞遭到破壞，從而避免了術(shù)后瞼球粘連的發(fā)生，充分清除角膜表面的胬肉組織及角膜緣的變性血管，燒灼止血后，鞏膜面留下約3 mm×4 mm鞏膜裸露區(qū)。術(shù)眼顳上方球結(jié)膜處注入2%利多卡因0.2 ml使結(jié)膜與筋膜組織分離。距角膜緣3～4 mm，平行角膜剪開球結(jié)膜，角膜緣干細(xì)胞移植片作為連帶部分結(jié)膜上皮組織時，應(yīng)比胬肉切除后的暴露鞏膜面大一些，盡量保留大部分角膜緣淺層基質(zhì)組織，并把結(jié)膜下筋膜組織去除干凈，上皮面必須朝向上放，供區(qū)傷口用10－0縫線縫好。平鋪移植片并用10－0縫線在鞏膜裸露區(qū)縫好并使牢固，及對齊角膜緣側(cè)和植床角膜緣。

術(shù)后均，結(jié)膜下注射地塞米松、慶大霉素適量，涂抗生素眼膏，包扎術(shù)眼抗生素、皮質(zhì)類固醇滴眼液交替點眼，7 d拆線。

1.3 療效的考評標(biāo)準(zhǔn)

治愈標(biāo)準(zhǔn):鞏膜的暴露區(qū)光潔，角鞏膜的創(chuàng)面被治愈，無血管增生及新產(chǎn)生的胬肉，植片平復(fù)時與原來相同厚度，胬肉沒有生長。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn):角鞏膜創(chuàng)面沒有被治愈，有新產(chǎn)生的血管及增生的胬肉，結(jié)膜的局部與原來相比充血肥厚，侵入角膜內(nèi)的纖維血管性組織再次增生。

2 結(jié)果

術(shù)后患者輕度流淚，異物感，于角膜上皮修復(fù)后2～3 d上述癥狀消失。移植片術(shù)后第1天顏色稍白，2～3 d后漸轉(zhuǎn)紅潤，1周后血管充盈水腫消褪。供區(qū)傷口術(shù)后3～5 d修復(fù)。術(shù)后2～3周結(jié)膜充血消褪。術(shù)后隨訪6～24個月，41眼治愈，治愈率95.3%;2眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率4.6%。

3 討論

翼狀胬肉病因尚不清楚，此病具有很強(qiáng)的復(fù)發(fā)傾向，治療以手術(shù)為主，手術(shù)方法眾多，胬肉切除術(shù)后都有復(fù)發(fā)的可能，因此事先一定要向患者交待清楚。目前認(rèn)為紫外線或其它環(huán)境因素造成角膜緣干細(xì)胞損傷可能是翼狀胬肉的形成和復(fù)發(fā)的誘因，導(dǎo)致破壞干細(xì)胞的保障功能。導(dǎo)致翼狀胬肉重新產(chǎn)生，纖維血管組織成形的主要原因，是手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)后炎癥反應(yīng)活化的胬肉組織殘留的成纖維及血管細(xì)胞，和細(xì)胞外部沉淀的基質(zhì)蛋白?；谏鲜鲈颍覀冊谛g(shù)中對胬肉的切除要干凈徹底，充分刮凈角膜表面的胬肉組織及角膜緣的變性血管，能有效防止纖維血管向角膜緣內(nèi)生長，結(jié)膜下組織和結(jié)膜上皮要分開切除，前者應(yīng)切至淚阜附近，上皮組織的切除應(yīng)在淚湖前2mm左右，避免胬肉組織殘留，如果術(shù)后在角膜上，尤其在角膜緣及其附近，遺留胬肉殘留組織將會使復(fù)發(fā)率增高。同樣的，由于角膜上皮代謝和重修的來源是干細(xì)胞，通過植入角膜緣的干細(xì)胞，不僅能使角膜的表面保持完整，而且能提供好的角膜緣干細(xì)胞給病變區(qū)角膜緣，使角膜恢復(fù)其透明性。

為了緩解術(shù)后的炎癥反應(yīng)，有效抑制復(fù)發(fā)的胬肉，所有病例術(shù)后均得到了我們給予的適量類固醇激素的滴眼液來滴眼。

近年在研究中發(fā)現(xiàn)，角膜上皮產(chǎn)生的干細(xì)胞存在于角膜緣的淺層基質(zhì)及其上皮中。角膜緣干細(xì)胞不僅具有抑制結(jié)膜細(xì)胞向角膜緣內(nèi)生長的保障能力，而且還是分裂和增加角膜上皮的來源。不同大小的角膜緣干細(xì)胞損傷存在于翼狀胬肉的發(fā)病歷程中。通過細(xì)胞的移動至向心及增生分裂自體植片的正常干細(xì)胞來重新建立受損區(qū)的角膜緣干細(xì)胞的角膜的表面和緣屏障，這就是自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。自體角膜緣干細(xì)胞移植手術(shù)之后，能迅速重組角膜創(chuàng)面，這表示自體角膜緣干細(xì)胞移植能提供優(yōu)良的干細(xì)胞給病眼損傷的角膜緣部，這具有重要的意義是，遏止角膜表面出現(xiàn)纖維血管組織，降低胬肉增生，加快角膜創(chuàng)面的上皮化。

綜上所述，病變組織清理無殘留，創(chuàng)面修復(fù)迅速，并且安全無排斥反應(yīng)是切除翼狀胬肉聯(lián)合自體的角膜緣干細(xì)胞移植在顯微鏡下具有的優(yōu)點，手術(shù)后的復(fù)發(fā)率大大降低，并且可以使生理狀態(tài)出現(xiàn)在重建的角膜上。手術(shù)操作也無需特殊的材料，所以在基層醫(yī)院值得推廣。

［1］何守志.臨床眼科學(xué)［M］.天津:科學(xué)技術(shù)出版社，2002:485，1018－1019.

［2］趙曉霞，王麗麗.角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉療效觀察［J］.國際眼科雜志，2008，8(4):847 －848.

［3］陳光約.自體角膜緣移植治療翼狀胬肉60例療效觀察［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2006，28(4):308－310.