影響偏癱功能恢復的常見誤區(qū)及對策

馮俊芳，賀寶玲，劉 雪

(1.延安大學附屬醫(yī)院;2.延安市人民醫(yī)院，陜西 延安 716000)

腦血管意外引起的以偏癱為主的肢體功能損害，是導致患者日常生活活動能力(activities 0f daiyliving，ADL)障礙的主要原因，臨床上對急性期患者往往只重視降顱壓、血壓以及對癥治療而忽視了康復的早期介入和正確指導。另外，還有不少患者急于恢復功能而自己進行非正規(guī)康復鍛煉，使得患者在恢復過程中，不知不覺地形成了各種異常運動模式，直接影響肢體功能康復程度及患者的生活質量。以下是一些常見的康復誤區(qū):

1 早期長時間仰臥位

該臥姿極易受頸緊張性反射和迷路反射的影響，誘發(fā)異常的反射活動，并易強化上肢屈肌，下肢伸肌痙攣模式的形成，增加肩胛部、骶尾部、足跟、外踝等處發(fā)生壓瘡及患肩關節(jié)半脫位的危險性，因此，應做為在變換體位時過渡性短時使用。正確臥姿首選忠側臥位;即患肩前伸，避免受壓和后縮，肘伸展;前臂旋后，手指張開，掌心向上;健腿屈曲向前置于體前支撐枕上，患腿在后，伸髖屈膝，踝關節(jié)盡量保持90°，該臥姿有利于患肢的伸展和抑制痙攣的發(fā)生。因患側肢體受壓增加對患側的知覺刺激輸入，并使整個患側被拉長，從而減輕痙攣，同時也不影響健側手的自由活動。次選健側臥位;即在患者胸前放一枕頭，使患肩前伸，肘伸展，腕、指關節(jié)伸展放枕頭上，不能垂腕，大拇指與其余四指用布卷或紙卷隔開以防拇指內收;患髖自然屈曲放在身前另一支撐枕頭上，踝關節(jié)盡量保持90°，注意足不能內翻懸在枕頭邊緣，健側自然放置。每1～2 h變換一次體位，因為經常變換體位，可使肢體的伸肌和屈肌張力達到平衡，更好地預防痙攣模式的出現，預防皮膚受壓的發(fā)生。但無論哪種臥位，均應使患側上肢處于伸展位，同時注意保護患側肩胛骨，防止肩關節(jié)半脫位。簡易的方法就是把患肢上舉過頭或腋下墊枕(仰臥位時至少肩外展30°～45°側臥位時肩屈曲90°)。對下肢注意糾正髖關節(jié)旋轉，可在髖關節(jié)外側墊一軟枕，以使患足保持中立位。防止患足下垂，可在足底墊物以使患足踝關節(jié)盡量保持90°，這將直接影響到患者日后的步行能力及步態(tài)。

2 長時間的肢體制動

在臨床中，患者大多數為中老年人，患病時，發(fā)病急，家屬、患者多注重搶救及對癥治療，絕對臥床休息，特別是生命體征平穩(wěn)后，仍忽視肌力訓練、關節(jié)活動度訓練。長時間的制動可引起(1)關節(jié)攣縮:長時間制動使肌纖維中的膠原數目和交聯增加，膠原致密，肌腹縮短，關節(jié)的活動減少而致關節(jié)攣縮。(2)肌肉萎縮及無力:有研究表明，即使是健康人，在完全臥床休息的情況下，肌力每周減少10～15%，靜臥3～5周，肌力即可減少一半，制動4周使肌肉容積減少69%。發(fā)現組織化學有琥珀酸脫氫酶和肌酸磷酸激酶等氧化酶減少;肌酸和糖元等的儲備減少，最大耗氧量降低，細胞內水含量減少而細胞外水含量增加。這些變化導致運動時對氧的耐受力減低，乳酸堆積。此外，成纖維細胞生長因子和表皮生長因子的變化或肌膜結合部位的減少，均可導致肌肉萎縮和肌耐力減退。股四頭肌，背伸肌特別容易受侵犯。(3)異位骨化:異位骨化指在通常無骨的部位形成骨組織，多見于軟組織中。異位骨化引起的疼痛和活動受限，嚴重者可使關節(jié)強直。(4)骨質疏松:長期制動由于缺乏肌腱牽拉和重力負荷作用于骨質以及內分泌和代謝的變化，使骨骼的成骨細胞生成作用停滯，但破骨細胞的作用仍在進行，骨質的鈣和羥脯氨酸排泄增加，骨質破壞，導致骨質疏松。表現為骨骼疼痛，易受傷。正確的方法是在生命體征穩(wěn)定，神經學缺陷不再發(fā)展后48 h開始介入康復訓練。早期康復的目的是預防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害，并為下一步功能訓練做準備［1］。

3 床上半坐位

由于該坐位難以使患者的軀干直立，多數情況下容易出現軀干后仰(成半臥位)重心后移，極易助長軀干的屈曲并激化下肢伸肌痙攣，因此，原則上不主張采用，如因吃飯、喝水等不得已采用，必須用大枕墊于背后，保持軀干直立，使髖關節(jié)屈曲90°，將雙上肢置于小桌上，防止軀干后仰。

4 日常生活全由他人照料

臨床上，大多數患者的日常生活全由他人照料。因為此病多數為急性發(fā)病，患者瞬間由正常人變?yōu)榘c瘓者，起居生活完全由他人照料至生命體征穩(wěn)定后仍然如此，致使患者的日常生活活動能力急劇下降，依賴心理日益嚴重，失去信心，放棄訓練或不能主動積極地配合訓練?？祻捅旧硎且豁棙O為艱苦的治療，是對患者的意志和毅力的考驗，如果患者缺乏主動性而拒絕康復訓練，不但影響療效，更增加患者對訓練的厭惡感，久而久之形成惡性循環(huán)。為此，我們鼓勵患者盡可能地早期開始自我生活料理，如吃飯、穿衣、洗臉、刷牙等，增強患者對疾病康復的信心，提高訓練的主動性。

5 過早下床行走

此類現象常見于中青年患者，因為對康復的渴望，患者往往擅自加快康復，把能夠行走認為是康復的標志，忽視站立位的訓練和肌力的訓練，由家屬扶著或兩個人左右架著走路，甚至爬樓梯，結果雖然能“走”了，但出現“挎籃手，劃圈腿”，行走時患肩下沉，骨盆上抬，膝反張，重心偏移，這種步態(tài)一旦固定生成，很難糾正，即使經過正規(guī)康復訓練后能在跑臺上正確行走，但一旦遇過馬路或快步行走時極易誘發(fā)出來(緊張狀態(tài)下)。只有具備了行走的三個基本條件(站位三級平衡;主動屈髖、屈膝、踝背伸;患者可支撐3/4以上體重或肌力3級以上)［2］，并在康復師的正確指導下，才可以下床行走。同時應繼續(xù)加強對股四頭肌，腘繩肌及小腿三頭肌，脛前肌的訓練，防止出現膝屈曲、膝過伸、足下垂等不良步態(tài)。

康復醫(yī)學是一門需要與其他學科密切合作的新型學科，在基層及各地綜合醫(yī)院，不但患者及家屬對此比較陌生，相當一部分其他學科的醫(yī)學工作者，也不甚重視，致使在患者生命體征平穩(wěn)的情況下，不能盡早地介入正確地綜合的康復訓練。有資料顯示:腦血管意外致殘率高達86.5%［3］，是臨床上最常見的導致偏癱的原因，而早期、正確的康復介入可明顯降低疾病的致殘率并縮短康復時間。

6 對患者家屬的健康教育指導

偏癱患者的康復是一項艱苦、相對長期的工作，不僅是康復技師，康復護士的工作，也需要患者家屬積極的支持、參與和配合，特別是在中、后期康復過程中。有專家指出:

回歸家庭、社區(qū)的患者仍需要大量的維持性訓練，否則可能使已取得的療效減退。因此在住院期間給患者康復的同時應根據患者的病情對其家屬進行有針對性地康復知識教育，提高家屬的康復護理技能，才能確?；颊叱鲈汉罂祻陀柧毜靡匝永m(xù)，保證患者的生活質量。

［1］徐燕，庹焱．康復護理高級教程［M］.第二軍醫(yī)大學出版社，2006:309－310.

［2］方定華，陳小梅，李漪，腦血管病臨床與康復［M］.上海:上?？茖W技術文獻出版社，2001:74.

［3］候曉敏，韋向軍，恢復期腦血管病的家庭治療及護理體會［J］.蘇州醫(yī)學院學報，2000，20(8):776 －777.