膽囊扭轉(zhuǎn)誤診為胃十二指腸穿孔 1例報(bào)告

遼寧省西豐縣第一人民醫(yī)院(112400) 張德祿

膽囊扭轉(zhuǎn)在臨床上比較少見(jiàn),術(shù)前明確診斷亦比較困難,于 2007年 9月 6日曾收治 1例膽囊扭轉(zhuǎn)誤診為胃十二指腸穿孔的患者,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

男,69歲。入院 6小時(shí)前在勞作中突發(fā)上腹部疼痛,無(wú)放射痛,短時(shí)間內(nèi)呈陣發(fā)性劇痛,后轉(zhuǎn)全腹痛,伴惡心嘔吐,未排氣排便。未經(jīng)特殊處置來(lái)院。經(jīng)門(mén)診行腹部透視未見(jiàn)明顯膈下游離氣體,左中腹部可見(jiàn)兩個(gè)小氣液平面,以“腹膜炎、胃十二指腸穿孔”收入院。查體：體溫 37.8℃,脈搏 92次 /分鐘,呼吸 24次 /分鐘,血壓 100/65mmHg。痛苦面容,扶入病房,消瘦體型。鞏膜無(wú)黃染,心肺無(wú)明顯異常改變。腹部外科情況：腹部略膨隆,無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波,全腹部均有壓痛、反跳痛及肌緊張,以上腹部為重。肝脾未及,未觸及明顯包塊。移動(dòng)性濁音(+)。腸鳴音明顯減弱,約 1次/分鐘,未聞及氣過(guò)水音及金屬音。給予腹穿,抽出渾濁性液體。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞 18.6×109/L,中性粒細(xì)胞 0.90,血尿淀粉酶正常。向家屬交待病情,考慮患者為彌漫性腹膜炎、胃十二指腸穿孔,有剖腹探查指征,家屬同意手術(shù)治療。于全麻下行剖腹探查術(shù)。取右上腹旁正中切口,術(shù)中見(jiàn)腹膜呈褐黑色,膽囊逆時(shí)針扭轉(zhuǎn) 360°,膽囊底位于右側(cè)腹壁,已完全發(fā)黑,張力高,膽囊系膜游離,診斷膽囊扭轉(zhuǎn),行膽囊切除術(shù)。切除標(biāo)本送檢病理。術(shù)后給予抗感染、支持,對(duì)癥治療。術(shù)后 8天出院。病理回報(bào)：急性壞疽性膽囊炎。

2 討 論

2.1 發(fā)病機(jī)制 膽囊扭轉(zhuǎn)在臨床上比較少見(jiàn),我院至今僅發(fā)現(xiàn) 1例。1898年 Wendel首次報(bào)道 1例,目前國(guó)內(nèi)共報(bào)道 100余例。膽囊扭轉(zhuǎn)的原因是膽囊本身的解剖變異。在正常情況下,膽囊附著于肝床上不能發(fā)生扭轉(zhuǎn),如果膽囊體及膽囊管幾乎全部被腹膜包裹而形成膽囊系膜,或僅在膽囊管處有短的系膜,膽囊借系膜附著于肝臟面,則使膽囊處于懸浮、浮動(dòng)或游離狀態(tài),其活動(dòng)度增加,這類(lèi)變異在普通人群中占 4%～5%,亦有報(bào)道為 1%～3%,且多見(jiàn)于女性。如果膽囊系膜過(guò)長(zhǎng),膽囊自由活動(dòng),加上體位突然改變,則可能發(fā)生膽囊急性扭轉(zhuǎn)。

2.2 誤診原因 膽囊扭轉(zhuǎn)是比較嚴(yán)重的外科急腹癥,其誤診原因主要有以下幾個(gè)方面：1)膽囊扭轉(zhuǎn)比較少見(jiàn),臨床醫(yī)師缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí),因此很難在術(shù)前給予明確的診斷。2)膽囊扭轉(zhuǎn)起病急,病情重,發(fā)展快,無(wú)特異性癥狀和體征,有時(shí)臨床表現(xiàn)酷似消化道穿孔。3)基礎(chǔ)醫(yī)院應(yīng)重視 B超等基本檢查。雖然膽囊扭轉(zhuǎn)無(wú)明確的診斷手段,但 B超可提示膽囊腫大,有無(wú)炎性改變、是否有結(jié)石等。

2.3 防止誤診的措施 膽囊扭轉(zhuǎn)因其發(fā)病率低,無(wú)特異臨床表現(xiàn),術(shù)前明確診斷較為困難,如延誤治療可造成膽囊穿孔,并發(fā)膽汁性腹膜炎,病死率很高。提高本病的診斷率,關(guān)鍵在于對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。我們認(rèn)為,對(duì)體型瘦長(zhǎng)、老人或女性腹壁松弛者,如有下列臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮膽囊扭轉(zhuǎn)的可能性：1)急性右上腹痛伴右肩背部放射痛,一般解痙、鎮(zhèn)痛藥物不能緩解。2)發(fā)熱,多無(wú)寒戰(zhàn),白細(xì)胞增高。3)惡心、嘔吐頻繁,嘔吐物含膽汁。4)鞏膜及全身皮膚無(wú)黃染,或僅有輕度黃染。5)右上腹壓痛明顯,反跳痛輕。6)開(kāi)始右上腹痛,以后擴(kuò)散至全腹,出現(xiàn)不能用胃穿孔或其他急腹癥解釋的腹膜炎癥狀。7)有以上表現(xiàn)者 B超檢查示膽囊增大,膽囊頸部可見(jiàn)螺旋狀強(qiáng)光帶反射,后方無(wú)聲影。8)雖無(wú)上述特殊 B超聲像,但在排除膽囊頸及膽囊管內(nèi)結(jié)石及其他占位性病變的情況下,行靜脈膽管造影示膽囊管呈“鳥(niǎo)嘴”狀阻斷,膽囊不顯影。9)經(jīng) 8～12小時(shí)支持治療,上述癥狀無(wú)改善者。

由于膽囊扭轉(zhuǎn)后造成膽囊血運(yùn)障礙,數(shù)小時(shí)即可發(fā)生膽囊壞死。因此,若高度懷疑膽囊扭轉(zhuǎn),應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。早期手術(shù)治療是唯一安全有效的方法,膽囊切除術(shù)是可靠的治療方法,對(duì)膽囊穿孔者,應(yīng)同時(shí)行腹腔引流。