反復(fù)發(fā)熱、水腫、蛋白尿，突發(fā)腰痛

全軍腎臟病研究所學(xué)術(shù)委員會

病例摘要

病史 患者男性，15歲，因“反復(fù)發(fā)熱3月，水腫、蛋白尿2月，腰痛1周”于2010－01－27急診入院。

患者2009年10月中旬在街頭攤點“打耳洞”后出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛，并間斷發(fā)熱(體溫不詳)，發(fā)熱時間不規(guī)則，持續(xù)3～5 d，伴乏力，未予處理，自行好轉(zhuǎn)，此后未監(jiān)測體溫。2009年11月下旬無誘因出現(xiàn)眼瞼、雙下肢水腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院尿檢示“蛋白3+”，予青霉素靜脈滴注1周癥狀無改善，繼續(xù)予中藥湯劑治療1周，水腫較前加重，尿量減少至500～600 ml/d，并再次出現(xiàn)發(fā)熱(自測體溫 38.0℃左右)，伴腹瀉(黃色稀水樣便，3～4次/d)，偶有腹痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診測血壓 100/70 mmHg，尿蛋白定量3.7 g/24h，血清白蛋白(Alb)8 g/L，血肌酐(SCr)90μmol/L，于2009－12－11始加服潑尼松50mg/d、低分子肝素皮下注射，體溫降至37.0℃左右，腹瀉好轉(zhuǎn)，浮腫逐漸消退，尿量增加至約1 000 ml/d，未查尿檢。2010－01－16尿量再次減少至800 ml/d左右，復(fù)查尿蛋白 5.7 g/24 h，Alb 16.4 g/L。2011－01－20凌晨無誘因出現(xiàn)腹部劇烈絞痛、持續(xù)左側(cè)腰部脹痛，無放射痛，改變體位后無明顯緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測體溫 38.3℃，血壓 140/89 mmHg，血淀粉酶、腎功能、電解質(zhì)無異常，血常規(guī)示W(wǎng)BC 26.2 ×109/L，Hb 168 g/L，PLT 210 ×109/L，大量腹水。次日上午當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測血壓150/87 mmHg，尿素氮(BUN)8 mmo/L，SCr 106 μmol/L，鉀4.7 mmol/L，鈉 126 mmol/L，TCO225.0 mmol/L，總膽固醇(Chol)15.1 mmol/L，三酰甘油(TG)2.00 mmol/L，血常規(guī)示 Hb 177 g/L，WBC 20 ×109/L，PLT 123×109/L，尿量偏少，行腎臟CTA示“左腎動脈栓塞”，予呋塞米、低分子肝素及頭孢甲肟治療1周，腰痛較前好轉(zhuǎn)，體溫仍在38℃左右，尿量波動于700～2 000 ml/d，為進(jìn)一步診治于2010－01－27收住我院。病程中無肉眼血尿、夜尿增多，無皮疹、關(guān)節(jié)痛、黑便、脫發(fā)、口腔潰瘍，自覺無心慌、胸悶、心悸等不適。

相關(guān)病史 2009年8月時曾有左足外傷、出血史，當(dāng)時未做局部消毒處理及抗感染治療;個人史、家族史無特殊。

體格檢查 體溫38.1℃，脈搏79次/min，呼吸16次/min，血壓 124/68 mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，平臥位，神清語利，顏面部及前胸多處散在痤瘡，全身皮膚無皮疹、淤點、淤斑，未見Osler結(jié)節(jié)，未觸及淺表淋巴結(jié)，結(jié)膜無充血，耳、鼻、口檢查未見異常，咽部充血，扁桃體不腫大。雙肺聽診呼吸音清晰，未聞及干濕啰音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起及凹陷，心前區(qū)未觸及震顫和心包摩擦感，心相對濁音界正常，心率79次/min，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，移動性濁音陰性，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，左側(cè)腎區(qū)輕度叩痛，雙下肢輕度凹陷性浮腫。髖部、大腿外側(cè)見大量紫紋，生理反射存在，病理反射未引出。

實驗室檢查

尿液檢查 尿沉渣紅細(xì)胞3萬/ml(均一型)，尿蛋白16.41～22.92 g/24 h(尿量 800～1 000 ml/d);C3 12.0mg/L，α2-MG 3.01mg/L，N-乙酰-β-葡萄糖苷酶(NAG)46.9 U/g·Cr，視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)26.77mg/L，溶菌酶(Lyso)12.95mg/L，尿糖4+，中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)218.37μg/L(正常值 ＜20μg/L)，腎損傷分子-1(KIM-1)93.69μg/L(正常值 ＜0.4μg/L)，白細(xì)胞介素18(IL-18)1908.9 ng/L(正常值 ＜20 ng/L)。鈉濾過分?jǐn)?shù)0.33%，腎衰指數(shù)0.46。

血常規(guī) Hb 111 g/L，WBC 7.9×109/L，N/L 0.72/0.19，PLT 300 ×109/L，CRP 51.8mg/L。

血生化 Alb 14.9 g/L，Glo 28.9 g/L，BUN 8.33 mmol/L，SCr 231.61 μmol/L，UA 279 μmol/L，CystatinC 2.71mg/L，ALT 13U/L，AST 59U/L，LDH 1106U/L，CK 20U/L，CK － MB 6 U/L，Chol 6.70 mmol/L，TG 1.31 mmol/L，鈉 142.8mmol/L，鉀 4.68 mmol/L，氯 115.9 mmol/L，TCO223.4 mmol/L，鈣1.78 mmol/L，磷 1.24 mmol/L。

凝血功能 血漿纖維蛋白原解產(chǎn)物＜5μg/ml，血漿 D二聚體測定 0.8mg/L(正常值 ＜0.5mg/L)，3P試驗陰性。

免疫學(xué) ANA、A-dsDNA、ENA多肽抗體譜、ANCA，抗心磷脂抗體譜均為陰性，補(bǔ)體正常，IgG 4.44 g/L，IgA 2.56 g/L，IgM 1.22 g/L，IgE 320.9 IU/ml，ASO 51.0 IU/ml，RF ＜ 20 IU/ml，ESR 87 mm/h，乙肝兩對半:HbsAb(+)，余(－)，外周血淋巴細(xì)胞亞群 CD4+478 個/μl，CD8+772 個/μl，CD3+1 361 個/μl。

內(nèi)皮細(xì)胞功能 抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體(AECA)1∶10，循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞29個/ml(正常值＜20個/ml)，黏附分子 VCAM 4 530 ng/ml(正常值 300～1 000 ng/ml)，血栓調(diào)節(jié)蛋白陰性。

影像學(xué)檢查 胸片和肝膽胰脾B超:正常。心電圖:1.竇性心律;2.T波V2-3略高尖。雙腎彩超:左腎105 mm×51 mm×52 mm，右腎130 mm×60 mm×65 mm，雙腎對比，右腎形態(tài)飽滿，左腎輪廓欠規(guī)則，CDFI示:右腎血管樹豐富，左腎血管樹稀疏，雙腎內(nèi)未見腎盂腎盞擴(kuò)張(圖1A、B)。

腎臟ECT:左腎顯影不清，濾過功能重度減低，GFR:15.1 ml/min;右腎濾過功能輕度減低，GFR:36.5 ml/min。

圖1 雙腎B超，右腎(B)體積明顯大于左腎(A)，左腎輪廓欠規(guī)則，右腎形態(tài)飽滿(B);出院2個月后復(fù)查雙腎B超，左腎體積明顯縮小(C)，右腎體積正常(D)

診斷分析

患者青年男性，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，經(jīng)足量激素治療2個月尿檢持續(xù)不緩解，突發(fā)劇烈腹痛、左側(cè)腰痛，伴有輕度發(fā)熱、血壓升高和急性腎損傷(AKI)，結(jié)合臨床表現(xiàn)和輔助檢查，可以排除泌尿系結(jié)石和急腹癥等疾病。根據(jù)患者持續(xù)腎病綜合征不緩解，長期應(yīng)用激素，未預(yù)防性抗凝治療，突發(fā)急性腰腹痛，伴發(fā)熱，AKI和高血壓，D二聚體升高和右側(cè)腎臟明顯腫大，首先考慮右腎靜脈血栓形成可能，但患者左側(cè)腰痛明顯，左腎體積如常，不支持該側(cè)腎靜脈栓塞，結(jié)合院外CTA檢查結(jié)果，可以初步診斷為左腎動脈栓塞，右腎代償性增大可能。

至此，臨床上有必要進(jìn)一步明確以下問題:(1)左腎動脈栓子來源于何處?性質(zhì)如何?(2)是否還合并其他部位栓塞。

為此完善以下檢查:(1)頭顱MRI:右側(cè)側(cè)腦室旁、半卵圓中心異常信號，考慮缺血性改變。(2)復(fù)查腎臟CTA:左腎主干動脈梗塞(圖2A、B)，右腎多發(fā)局灶性動脈梗塞(圖2C)。(3)心臟超聲(2010－01－28):二尖瓣腱索及主動脈瓣所見贅生物形成，主動脈瓣上見長約7 mm條帶狀回聲漂浮，二尖瓣后葉腱索見約6×7 mm團(tuán)狀強(qiáng)回聲附著。

圖2 A、B:雙腎CTA檢查示左腎動脈未顯影(↑);C:右腎局灶性梗塞(↑)

圍繞上述發(fā)現(xiàn)，需要考慮以下情形:(1)高凝狀態(tài)致腎動脈栓塞:臨床罕見，多在原有血管病變和損傷的基礎(chǔ)上，繼發(fā)性高凝狀態(tài)導(dǎo)致血栓，如腎動脈狹窄、腎移植術(shù)后、腎動脈發(fā)育不良、抗磷脂抗體綜合征、大動脈炎等?；颊吲R床確實為典型的腎病綜合征(NS)，激素治療長期不緩解，處于高凝狀態(tài)。但無基礎(chǔ)血管病變，為多部位多發(fā)血栓，這種可能性不大。(2)心臟來源的栓子致多部位栓塞:該患者有多發(fā)動脈栓塞，應(yīng)高度考慮栓塞來源于大血管，尤其是左心腔，心臟超聲證實主動脈瓣和二尖瓣多個贅生物存在，可以證實栓子的確來源于心臟，需要考慮感染性心內(nèi)膜炎。

該患者在起病前3個月有明確感染誘因(左足外傷，打耳洞感染和反復(fù)發(fā)熱)，之后因NS服用足量激素治療1月余，入院前因發(fā)熱在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用抗菌素治療后體溫恢復(fù)正常。入院后患者仍有發(fā)熱，CRP和ASO升高，合并輕度貧血、血沉增快等表現(xiàn)，故臨床高度考慮感染性心內(nèi)膜炎，但遺憾的是，入院后3次血培養(yǎng)均為陰性。

治療經(jīng)過

患者入院后即完善相關(guān)檢查，診斷明確之后，給予抗感染、抗凝以及對癥支持治療。

減撤免疫抑制 患者為NS合并AKI，激素治療不敏感，且合并感染及栓塞，故將激素快速撤減至甲潑尼龍16mg/d。

抗感染 患者入院時后體溫和CRP偏高，首先考慮感染，留取血培養(yǎng)標(biāo)本后即予哌拉西林/三唑巴坦(4.5 g，q8h)抗感染治療，之后體溫和CRP下降至正常，表明抗感染治療有效。三次血培養(yǎng)均無菌生長。

抗凝 患者已有多個臟器栓塞，且NS、高凝狀態(tài)尚未解除，予低分子肝素和華法林抗凝，氯吡格雷抗血小板聚集，并實時監(jiān)測凝血功能，調(diào)整INR至穩(wěn)定于2～3之間。

對癥支持治療 予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加復(fù)方α酮酸，他汀類藥物降脂、質(zhì)子泵抑制劑護(hù)胃、EPO、蟲草促進(jìn)腎小管修復(fù)等治療。

最后診斷

(1)感染性心內(nèi)膜炎:左腎動脈(主干)栓塞、右腎多發(fā)性動脈栓塞、右側(cè)腦室旁梗塞;(2)腎病綜合征:急性腎損傷(1期)。

隨 訪

患者住院期間予哌拉西林/三唑巴坦(4.5g，q8h)抗感染，總療程1個月，出院后予口服阿莫西林/克拉維酸，免疫抑制劑予甲潑尼龍16mg/d。出院后1個月后復(fù)診，體溫正常，未再出現(xiàn)腰痛，復(fù)查心臟超聲贅生物消失，加用他克莫司3mg/d治療。2個月后復(fù)查尿檢達(dá)部分緩解，尿蛋白定量0.77 g/24h(參考值 ＜0.4 g/24h)，Alb升至 36.5 g/L，SCr降至76.02μmol/L，雙腎超聲示左腎85 mm×33 mm×42 mm，右腎118 mm×47 mm ×54 mm(圖1C、D)，腎血管超聲仍提示左腎各級動脈血流流速偏低，ECT示 GFR:左腎 13.1 ml/min，右腎 66.2 ml/min。隨訪至出院后3個月，復(fù)查尿檢達(dá)完全緩解，尿蛋白定量 0.27 g/24h，Alb 47.0 g/L，SCr 61 μmol/L。此后患者每2個月隨訪1次，他克莫司血藥濃度穩(wěn)定，尿蛋白及Alb、SCr仍在正常范圍。

討 論

感染性心內(nèi)膜炎的診斷 感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)，指因細(xì)菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等)循血液循環(huán)途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜或臨近大動脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物形成，有別于風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所致的非感染性心內(nèi)膜炎，其典型的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、心臟雜音、貧血、栓塞、皮膚損害、脾大和血培養(yǎng)陽性等，但均不具有疾病特異性。

目前常用IE的診斷標(biāo)準(zhǔn)為1994年提出、2000年修訂的 Duke 標(biāo)準(zhǔn)(表1)［1，2］，修正后的 Duke 標(biāo)準(zhǔn)與原標(biāo)準(zhǔn)有相似的敏感性、特異性，但診斷時間上存在顯著差異。本例患者具有以下特點:(1)經(jīng)超聲心動圖檢查證實有瓣膜贅生物;(2)有反復(fù)發(fā)熱、貧血、多發(fā)動脈栓塞、腎小球腎炎等臨床表現(xiàn)。(3)未聞及心臟雜音，無皮膚損害等表現(xiàn)。對照診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合一項主要標(biāo)準(zhǔn)及三項次要標(biāo)準(zhǔn)，可確診為感染性心內(nèi)膜炎。遺憾的是，該患者在入院前1周已開始使用抗菌素治療，入院后三次血培養(yǎng)(含厭氧菌培養(yǎng)，培養(yǎng)時間超過1周)都未取得陽性結(jié)果。文獻(xiàn)報道血培養(yǎng)陽性率僅為23.7%～45.2%［3，4］，血培養(yǎng)陰性最常見原因為:(1)已接受抗感染治療;(2)有些特殊細(xì)菌需要培養(yǎng)較長時間(＞6d)，如HACEK菌群［即嗜血桿菌屬(Haemophilus)、放線共生放線桿菌屬(Actinobacillus)、人心桿菌(Cardiobacterium)、埃肯菌屬(Eikenella corrrldens)和金氏菌屬(Kingella)］［5］;(3)部分草綠色鏈球菌菌株存在營養(yǎng)缺陷，在普通培養(yǎng)基培養(yǎng)中生長不佳，需要在肉湯培養(yǎng)基中加入吡哆醇和半胱氨酸，采用普通培養(yǎng)基可能造成培養(yǎng)陰性［6］;(4)部分患者為真菌感染，尤其是人工瓣膜置換，長時間靜脈留置插管、導(dǎo)尿管，應(yīng)用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑的患者，此時如采用普通方法進(jìn)行培養(yǎng)，可能造成培養(yǎng)陰性。

表1 感染性心內(nèi)膜炎的Duke臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

該患者起病初曾有一些非特異性侵襲癥狀，如全身不適、乏力、反復(fù)發(fā)熱等，未引起重視，僅予抗感染治療，此后腎臟病起病時因使用大量激素，可能掩蓋了一些具有提示意義的癥狀。時至突發(fā)腰痛方才發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)動脈栓塞，此時已無法用單純的NS來解釋，從而確立感染性心內(nèi)膜炎的診斷。如果能夠積極拓展診斷思路，盡量在使用抗生素或是腎動脈栓塞之前即進(jìn)行全面系統(tǒng)的查體，或許可早期發(fā)現(xiàn)一些異常的體征，如脈壓差增大、心臟雜音等，那么很容易診斷感染性心內(nèi)膜炎，早期行血培養(yǎng)及心臟彩超等可能預(yù)防血栓發(fā)生。謝偉等［7］對一組IE患者的總結(jié)發(fā)現(xiàn)，隨著衛(wèi)生條件的改善及診斷手段的發(fā)展，IE的流行病學(xué)特點也在悄然改變，其血培養(yǎng)陽性率已逐漸下降，而超聲心動圖這一檢查手段在IE的診斷中發(fā)揮了更為重要的作用。因此，對于一些非特異性癥狀的及時關(guān)注，早期的心臟超聲檢查，均有助于感染性心內(nèi)膜炎的早期診斷。

感染性心內(nèi)膜炎的腎臟損害 本例感染性心內(nèi)膜炎患者，瓣膜贅生物脫落直接導(dǎo)致了左腎動脈主干梗塞及右腎多發(fā)性小梗塞，IE導(dǎo)致腎臟梗塞并不罕見，通常表現(xiàn)為腰部疼痛，肉眼血尿和腎功能急劇惡化，尸檢發(fā)現(xiàn)42例感染性心內(nèi)膜炎合并腎臟損害者中有19例腎臟有局灶梗塞［8］。但腎梗塞的誤診率非常之高，文獻(xiàn)報道其從最初出現(xiàn)臨床癥狀到確診平均需4d［9］，誤診的重要原因在于臨床癥狀缺乏特異性的，常常導(dǎo)致延遲診斷甚至誤診。有證據(jù)表明，乳酸脫氫酶(LDH)升高是腎梗塞的敏感指標(biāo)，在確診的患者中有90%～100%存在LDH升高［10］，另外一項研究亦證明谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和LDH在腎梗塞早期的患者都有升高［11］。本例患者有LDH和AST的升高，也符合腎梗塞。

IE的腎損害臨床并不少見，抗生素臨床應(yīng)用前，約82%的亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎合并腎小球腎炎，36%的急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎合并腎小球腎炎。高瑞通等［12］報道了155例IE患者伴腎損害的比例高達(dá)88.4%。近年來隨著心臟手術(shù)、介入治療和腎移植的廣泛開展，以及靜脈吸毒人數(shù)的增加，IE導(dǎo)致腎損害的病例數(shù)呈逐年上升趨勢，其臨床表現(xiàn)多樣［8，12］，以無癥狀尿檢異常最常見，其他還有急性腎炎綜合征、NS、急進(jìn)性腎炎綜合征、腎梗塞等。

1910年Lohlein首次報告了IE伴腎臟損傷，并在病變腎小球內(nèi)發(fā)現(xiàn)了致病性鏈球菌，從而認(rèn)為IE所致腎損害本質(zhì)上是感染性腎小球腎炎。致病菌以葡萄球菌和鏈球菌最常見。一般認(rèn)為IE通過以下機(jī)制導(dǎo)致腎臟損害:(1)葡萄球菌毒素可直接損傷腎小球毛細(xì)血管或累及細(xì)胞而介導(dǎo)免疫反應(yīng);(2)腎小球內(nèi)的微小細(xì)菌栓子;(3)贅生物脫落致腎各級動脈栓塞;(4)免疫復(fù)合物在腎臟沉積?；谝陨纤臈l途徑，腎臟損害的病理表現(xiàn)多種多樣［13］，局灶節(jié)段性腎小球腎炎、新月體腎炎均可出現(xiàn)，可同時存在間質(zhì)性腎炎。局灶節(jié)段性腎小球腎炎病理改變主要是節(jié)段內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生，少量中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，基膜正常。病情嚴(yán)重者病理改變?yōu)閺浡錾阅I炎，大量內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生，大量中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，或伴袢壞死，基膜雙軌，同時存在細(xì)胞性或纖維細(xì)胞性新月體，腎小管間質(zhì)病變重。急性腎小管環(huán)死、急性間質(zhì)性腎炎在IE腎損害中也占相當(dāng)比例，其主要原因是心力衰竭、膿毒癥以及抗生素等藥物的使用所致。ANCA相關(guān)的腎血管炎也有個別報道，臨床非常罕見。而發(fā)生栓塞的患者病理表現(xiàn)為缺血性腎壞死。本例患者因多發(fā)栓塞需要抗凝、且單側(cè)腎臟萎縮，未能行腎活檢明確腎臟損害的病理類型及原發(fā)病因。

本例的腎臟損害是原發(fā)性NS、IE相關(guān)、抑或兩者兼而有之?IE導(dǎo)致NS較為罕見，國內(nèi)學(xué)者報道其在IE所致腎損害中僅占1.7%～2.9%［14，15］。本例患者出現(xiàn)NS及IE相關(guān)臨床癥狀的時間間隔較短，且早期出現(xiàn)NS后激素治療效果不佳，雖然IE導(dǎo)致腎損害并不常見，但仍應(yīng)高度考慮，由于未行腎活檢，故無法從病理角度進(jìn)一步鑒別。但隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，隨著IE得以控制，患者的腎臟病改善并不顯著，而予潑尼龍+他克莫司治療后尿檢逐漸緩解，提示患者的腎臟病仍考慮為原發(fā)性腎小球疾病可能性大，而IE加重了原有病變。這也是加用抗凝治療的一個重要依據(jù)。

感染性心內(nèi)膜炎的泛發(fā)栓塞 栓塞為IE的常見并發(fā)癥，僅次于心力衰竭。由于受損瓣膜上的贅生物被內(nèi)皮細(xì)胞完全覆蓋需6個月，因此栓塞可在發(fā)熱開始后數(shù)天至數(shù)月內(nèi)發(fā)生。IE的贅生物主要是由病原微生物、纖維蛋白、血小板、血細(xì)胞在心瓣膜表面附著而成，部分病原微生物可延伸至腱索、乳頭肌和室壁內(nèi)膜。隨后感染病原體逐漸被巨噬細(xì)胞吞噬，贅生物被纖維組織包繞，發(fā)生機(jī)化、玻璃樣變或鈣化，最后被內(nèi)皮上皮化，有些病變愈合后還會復(fù)發(fā)，重新形成病灶。贅生物其大小不一，單發(fā)或多發(fā)，質(zhì)脆、易脫落，可形成大小不等的栓子隨血流進(jìn)入身體各器官產(chǎn)生栓塞，引起相應(yīng)的臟器梗死或膿腫。何東權(quán)等［14］報道的我國IE患者栓塞的發(fā)生率為15.5%，心臟超聲發(fā)現(xiàn)贅生物的比例達(dá)84.6%，最常見的栓塞部位為腦動脈及脾動脈，其次包括肺動脈、冠狀動脈、腎動脈、下肢動脈、視網(wǎng)膜動脈等，其中心肌、腎、脾臟栓塞常不宜察覺，多在尸檢中被發(fā)現(xiàn)。

IE的腦栓塞發(fā)病率國內(nèi)文獻(xiàn)報道其發(fā)病率達(dá)55%，居各器官之首［16］。2009年歐洲感染性心內(nèi)膜炎防治指南中的提到，20%～40%的IE患者可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)栓塞事件［17］，如腦卒中、出血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、癥狀或無癥狀性感染性動脈瘤、腦膿腫、腦膜炎、中毒性腦病等。腦栓塞為本病嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高，在早期突然出現(xiàn)者極易漏診。一般好發(fā)于大腦中動脈及其分支，可導(dǎo)致偏癱、口歪眼斜等明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如出現(xiàn)腦血管細(xì)菌性動脈瘤破裂，甚至可能導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)出血。其次是脾動脈栓塞，可突然出現(xiàn)左上腹或左肋下疼痛，導(dǎo)致腹膜炎甚至膈下膿腫。腸系膜栓塞亦可表現(xiàn)為急腹癥，此時與脾動脈栓塞的鑒別診斷較為困難，需依賴于影像學(xué)。肺栓塞則多發(fā)于右側(cè)心臟心內(nèi)膜炎，如左側(cè)心臟瓣膜上的細(xì)菌栓子通過未閉的卵圓孔時，可直達(dá)肺部造成肺栓塞，因此如IE患者出現(xiàn)呼吸道癥狀如咳嗽、咯血，應(yīng)警惕是否有肺栓塞。冠狀動脈發(fā)生急性栓塞可導(dǎo)致心絞痛、心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常甚至猝死。視網(wǎng)膜動脈的栓塞可能導(dǎo)致突然失明。四肢動脈栓塞可引起肢體疼痛、蒼白、發(fā)紺甚至壞死。此外，心內(nèi)膜炎導(dǎo)致栓塞即便在痊愈后1～2年內(nèi)，仍有再發(fā)栓塞可能，而并非病情復(fù)發(fā)，因此仍需長期隨訪觀察。

本例患者以腰痛起病，首先發(fā)現(xiàn)腎梗塞，繼而通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)側(cè)腦室旁、半卵圓中心缺血性改變，考慮梗塞可能，但沒有脾梗塞、肺栓塞的依據(jù)。經(jīng)治療后復(fù)查左腎已萎縮，循環(huán)血流量較右側(cè)明顯偏低。雖然目前SCr正常，但未行腎臟的ECT檢查，無法真正判斷左側(cè)腎功能及右側(cè)代償情況。該患者預(yù)后如何，仍需長期的隨訪觀察。

抗凝治療 一般而言，IE患者并不主張抗凝治療，因為IE的特征性病變——贅生物，其本質(zhì)上是大小不一的血小板和纖維素的非晶體形團(tuán)塊，其間網(wǎng)羅了豐富的病原微生物和炎性細(xì)胞，此時應(yīng)更重視抗感染治療，單純的抗凝治療反而可能導(dǎo)致栓子的脫落，并且增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險。尤其是贅生物長度＞10 mm或活動度大，更是新發(fā)栓塞的強(qiáng)烈的預(yù)測因素［18］。在 Chan等［19］針對在115例 IE 患者的研究中，加用阿司匹林并不能降低栓塞的風(fēng)險，反而阿司匹林組的出血事件有增加趨勢。

然而本例患者有其特殊之處。其多發(fā)栓塞是由IE所致，同時還合并NS和高凝狀態(tài)(持續(xù)大量蛋白尿、低蛋白血癥不緩解，高脂血癥，血液濃縮)。而此類患者同時亦是靜脈血栓的高危患者，部分患者甚至可能導(dǎo)致肺栓塞［20］。本例患者前期經(jīng)積極地抗感染治療后IE的臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，體溫下降，復(fù)查贅生物消失而無明顯瓣膜病變，血培養(yǎng)持續(xù)陰性，并非抗凝的禁忌癥，而有明顯的抗凝需求，因此給予華法林抗凝治療。

小結(jié):感染性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)多種多樣，但都沒有特異性，其診斷更多依賴于影像學(xué)和實驗室檢查，并且無論哪種診斷標(biāo)準(zhǔn)，都存在一定的漏診率。因此，對一些非特異性癥狀加強(qiáng)早期針對性輔助檢查，有助于感染性心內(nèi)膜炎的早期診斷。栓塞是感染性心內(nèi)膜炎的常見的并發(fā)癥，對于已發(fā)現(xiàn)的臟器栓塞，應(yīng)積極治療，同時應(yīng)警惕其他重要臟器的栓塞發(fā)生。盡早抗感染有助于控制原發(fā)病，但其預(yù)后如何，仍需長期隨訪觀察。

1 Durack DT，LukesAS，Bright DK，et al.New criteria for diagnosis of infective endocarditis:Utilization of specific echocardiographic findings.Am JMed，1994，96(3):200 －209.

2 Li JS，Sexton DJ，Mick N，et al.Proposed modification tothe Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis.Clin Infect Dis，2000，30(4):633－638.

3 Dyson C，Barnes RA，Harrison GA.Infective endocarditis:An epide miological review of 128 episodes.JInfect，1999，38(2):87 －93.

4 Heiro M， Nikoskelainen J， Engblom E， et al. Neurologic manifestations of infective endocarditis:A 17-year experience in a teaching hospital in Finland.Arch Intern Med，2000，160(18):2781－2787.

5 Horstkotte D， Follath F， Gutschik E， et al. Guidelines on Prevention，Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis Executive Summary，European Heart Journal，2004，25(3):267－276.

6 Wilson WR，Zak O，Sande MA.Penicillin therapy for treatment of experimental endocarditis caused by viridans streptococci in animals.J Infect Dis，1985，151(6):1028 －1033.

7 謝 偉，孟 婕.感染性心內(nèi)膜炎的臨床變遷.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005，15(6):927－929.

8 Majumdar A，Chowdhary S，F(xiàn)erreira MA，et al.Renal pathological findings in infective endocarditis.Nephrol Dial Transplant，2000，15(1):1782－1787.

9 Huang CC，Chen WL，Chen JH，et al.Clinical characteristics of renal infarction in an Asian population.Ann Acad Med Singapore，2008，37(5):416－420.

10 Hazanov N，Somin M，Attali M，et al.Acute renal embolism.Fortyfour cases of renal infarction in patients with atrial fibrillation.Medicine(Baltimore)，2004，83(5):292－299.

11 Chu PL，Wei YF，Huang JW，et al.Clinical characteristics of patients with segmental renal infarction.Nephrology(Carlton)，2006，11(4):336－340.

12 高瑞通，文煜冰，李 航，等.感染性心內(nèi)膜炎的腎臟損害.中華腎臟病雜志.2005，21(8):4438 －4442.

13 李世軍，劉志紅.感染性心內(nèi)膜炎的腎臟損害.腎臟病與透析腎移植雜志，2002，11(2):192－196.

14 何東權(quán)，陳知行，張爾永，等.感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致栓塞的臨床分析.中華胸心血管外科臨床雜志，2007，14(5):350－353.

15 王春艷，趙 燁，劉國平，等.感染性心內(nèi)膜炎致腎臟損害臨床觀察.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2010，42(2):176－178.

16 肖志榮.39例感染性心內(nèi)膜炎合并血管栓塞的臨床研究.醫(yī)學(xué)信息，2010，6(23):60－61.

17 Habib G，Hoen B，Tornos P，et al.Guidelines on the prevention，diagnosis，and treatment of infective endocarditis(new version 2009):the Task Force on the Prevention，Diagnosis，and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology(ESC).Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases(ESCMID)and the International Society of Chemotherapy(ISC)for Infection and Cancer.Eur Heart J，2009，30(19):2369－2413.

18 Vilacosta I，Graupner C，San Roman JA，et al.Risk of embolization after institution of antibiotic t herapy for infective endocarditis.J Am Coll Cardiol，2002，39(9):1489 －1495.

19 Chan KL，Dumesnil JG，Cujec B，et al.A randomized t rial of aspirin on the risk of embolic event s in patient s with infective endocarditis.JAm Coll Cardiol，2003，42(5):775 －780.

20 吳 燕，劉志紅.腎病綜合征血栓的診斷處理.腎臟病與透析腎移植雜志，2010，19(5):449－450.