血液透析患者中心靜脈壓與超濾量的關(guān)系

陳 萍 唐利軍 孔祥雷 許冬梅

容量超負(fù)荷是終末期腎病常見表現(xiàn)之一，大約25%～50%的維持性血液透析(MHD)患者存在水鈉潴留，則導(dǎo)致水腫、高血壓、心腦血管事件等并發(fā)癥［1］;如果透析超濾過多、容量不足，又可能引起低血壓、心肌梗塞、腦梗塞等缺血性病癥。因此準(zhǔn)確評(píng)估容量狀態(tài)對(duì)預(yù)防上述并發(fā)癥、提高血液透析(HD)患者的生存率具有重大意義。然而，如何更好的評(píng)估患者的容量狀態(tài)一直是個(gè)難題。中心靜脈壓(CVP)主要反映右心房及胸腔靜脈壓力，是判斷機(jī)體容量狀態(tài)和心功能的重要指標(biāo)，近年來，應(yīng)用CVP評(píng)價(jià)HD患者容量狀態(tài)日益受到重視。但對(duì)于個(gè)體患者而言，單位CVP(1 cmH2O)的變化對(duì)應(yīng)多大超濾量目前尚無相關(guān)研究。本研究旨在結(jié)合CVP評(píng)估患者容量狀態(tài)，指導(dǎo)超濾量的設(shè)置。

對(duì)象和方法

觀察對(duì)象 從2010年6月至2010年12月(共6個(gè)月)山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院血液透析中心MHD患者中篩選出符合條件的患者。入選條件:(1)透析齡≥3個(gè)月;(2)留置右側(cè)頸內(nèi)靜脈雙腔管(帶Cuff的永久性雙腔管);(3)排除嚴(yán)重心臟病變(心肌梗死、嚴(yán)重肺心病、重度擴(kuò)張性心肌病等)和心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)者;(4)同意進(jìn)行本次試驗(yàn)者。

符合條件者35例，其中男性14例、女性21例，年齡44～84歲，平均年齡(68.82±10.79)歲，透析齡(18.79±13.65)月，干體重(63.37±13.85)kg，原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎6例、糖尿病腎病13例、高血壓腎病3例、藥物性腎損害7例、多囊腎3例、系統(tǒng)性小血管炎腎損害3例。采用前后對(duì)照的配對(duì)設(shè)計(jì)，前3個(gè)月為對(duì)照組，未監(jiān)測CVP，后3個(gè)月為觀察組，監(jiān)測CVP變化，觀察期間降壓藥應(yīng)用未改動(dòng)。

方法 采用 Fresenius 4008S、4008B、金寶AK95S透析機(jī)，選擇 F60HPS、F7、6LR或17R透析器。碳酸氫鹽透析，血流量200～260 ml/min，透析液流量500 ml/min，每周透析2～3次，每次4h。CVP的監(jiān)測:患者取平臥位，每次透析前檢測頸內(nèi)靜脈雙腔管通暢后，將充滿生理鹽水的測壓管的一端與雙腔管的藍(lán)色端(回血端)連接，另一端與大氣相通，并把測壓管垂直固定在有刻度的標(biāo)尺上，以右側(cè)腋中線與第4肋間交點(diǎn)為零點(diǎn)，測量時(shí)打開雙腔管的藍(lán)色端開關(guān)，觀察測壓管內(nèi)的液面自行下降至不再下降為止，下降停止時(shí)的刻度就是CVP值。分別在透析前、透析后各測定CVP一次。35例患者，每周首次來透析時(shí)測量CVP一次，12周共采集420組數(shù)據(jù)。

干體重的設(shè)定 對(duì)照組:將患者無水腫，無胸腔積液，無憋喘，聽診肺部無啰音，胸片示心胸比＜0.5，透析過程中尚未出現(xiàn)透析低血壓或者肌肉痙攣，但低于該體重時(shí)即出現(xiàn)這些癥狀時(shí)的體重暫定為干體重。觀察組:在對(duì)照組評(píng)定干體重的基礎(chǔ)上聯(lián)合CVP綜合評(píng)價(jià)，透后CVP在5～8 cmH2O左右。

超濾量的設(shè)定 對(duì)照組:以兩次透析間期的體重增量估算超濾量;觀察組:本次研究前已進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)CVP每下降1 cmH2O需要超濾脫水400～600 ml。因此本組患者根據(jù)預(yù)試驗(yàn)的結(jié)果、患者透析間期體重增長、干體重、既往脫水的耐受情況設(shè)定超濾量。

觀察指標(biāo) 單次HD前后CVP、超濾量、矯正超濾量(即超濾量/干體重)、血壓、心率，以及低血壓、肌肉痙攣發(fā)生率，HD間期體重增長、心力衰竭發(fā)生率、因發(fā)生心腦血管事件的住院率、非透析日清晨血壓、監(jiān)測CVP前后心胸比(CTR)變化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

體重及超濾時(shí)的變化 兩組在研究期間的體重增長、干體重、超濾量、以及矯正超濾量比較結(jié)果見表1，觀察組透析前、后的CVP數(shù)值分別為10.86±5.48，5.69±4.17，兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表1 兩組患者研究期間相關(guān)指標(biāo)的比較

不良事件發(fā)生率的比較 觀察組在HD中低血壓發(fā)生率、肌肉痙攣發(fā)生率及透析間期心力衰竭發(fā)生率較對(duì)照組有顯著差異(χ2分別為9.1、7.5及4.0，P＜0.05)，但兩組心腦血管事件住院率之間無顯著差異(χ2=2.1，P ＞0.05)(表2)。

表2 兩組患者透析并發(fā)癥及住院率的比較

血壓及心胸比的變化 觀察組的非透析日血壓與對(duì)照組比較有顯著差異(P＜0.05)，兩組心胸比比較無顯著差異(P＞0.05)(表3)。

表3 兩組患者血壓及心胸比的比較

CVP變化與矯正超濾量關(guān)系 35例患者420次單次透析過程中CVP變化(X即透前CVP減去透后CVP)與矯正超濾量(Y超濾量經(jīng)過干體重矯正，即超濾量/干體重)的相關(guān)系數(shù)為0.598，呈正相關(guān)，回歸方程為Y=3.14X+25.599.單次透析時(shí)每1 cmH2O的CVP變化對(duì)應(yīng)矯正超濾量為(9.89±3.57)ml/(kg·cmH2O)，糖尿病腎病患者為(8.26±2.84)ml/(kg·cmH2O)，非糖尿病腎病患者為(11.51±4.08)ml/(kg·cmH2O)，具有顯著差異(P＜0.05)(圖1)。

圖1 矯正超濾量與CVP的關(guān)系

討 論

準(zhǔn)確評(píng)估患者的干體重、合理設(shè)置超濾量是血液凈化醫(yī)務(wù)人員的重要工作［2］。干體重評(píng)估過高、超濾量設(shè)置過低就會(huì)導(dǎo)致患者容量超負(fù)荷，反之患者就會(huì)出現(xiàn)低血容量。容量超負(fù)荷與透析患者頑固性高血壓、左心室肥厚、左心衰竭的發(fā)生有密切關(guān)系，是導(dǎo)致心血管事件發(fā)生的重要因素，直接影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后［3－5］。而脫水過多輕者出現(xiàn)大汗、乏力、肌肉痙攣、低血壓等，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)會(huì)出現(xiàn)休克甚至直接導(dǎo)致患者死亡。另有部分患者因長期脫水量偏大導(dǎo)致心肌梗塞、腦梗塞等缺血性疾病易發(fā)［6］。目前臨床上超濾量的設(shè)置主要通過患者有無胸悶、心慌等癥狀，日常血壓、有無水腫、肺部啰音、有無胸腔積液、透析間期體重增長，及透析過程中有無發(fā)生低血壓、肌肉痙攣等來判斷。這種評(píng)估方法受患者疾病、飲食、營養(yǎng)狀態(tài)及評(píng)估者臨床經(jīng)驗(yàn)的影響，具有主觀性和滯后性。其他用于判斷超濾量的方法如放射學(xué)評(píng)估［7］、超聲評(píng)估［8］、同位素測定［9］、血標(biāo)志物測定［10］、生物阻抗頻譜［11，12］、持續(xù)血容量測定［13］等，由于方法復(fù)雜、儀器價(jià)格昂貴、測定周期長及不易重復(fù)測定等問題，致使臨床應(yīng)用受到限制。因此，尋找一種簡便實(shí)用判斷超濾量的方法十分必要。CVP表示右心對(duì)周圍回心血量的容納能力，直接反映回心血量與心臟功能間的相互關(guān)系，反映右心前負(fù)荷［14］。當(dāng)心臟無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病時(shí)，CVP可反映機(jī)體的容量情況，CVP＜5 cmH2O時(shí)，排除其他原因?qū)е碌腃VP過低，該類患者多數(shù)與進(jìn)食不足或惡心、嘔吐導(dǎo)致的血容量不足相關(guān)，透析過程中不需脫水，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下鼓勵(lì)患者進(jìn)食或靜脈營養(yǎng)。CVP＞12 cmH2O時(shí)，排除其他原因?qū)е碌腃VP過高，應(yīng)考慮該類患者容量過多，多因脫水量不足導(dǎo)致容量超負(fù)荷。

本次研究利用部分MHD患者已留置頸內(nèi)靜脈雙腔管的便利條件，根據(jù)患者透析之前的CVP結(jié)合預(yù)試驗(yàn)的結(jié)果、患者透析間期體重的增長、干體重來設(shè)定超濾量，力爭將患者透后 CVP降至 5～8 cmH2O。同時(shí)指導(dǎo)患者控制水分?jǐn)z入。在6個(gè)月的觀察中，以透析過程中低血壓、肌肉痙攣、心力衰竭發(fā)作、CTR變化、住院率、非透析日血壓為觀察指標(biāo)，評(píng)價(jià)兩種容量評(píng)估方法的利弊。結(jié)果顯示，觀察組患者透析過程中低血壓、肌肉痙攣、心力衰竭發(fā)生率均較對(duì)照組低(P＜0.05)。在未改變降壓藥物的情況下觀察組非透析日血壓較對(duì)照組低(P＜0.05)。觀察組CTR較對(duì)照組有所減小(P＞0.05)，對(duì)照組有2人因不穩(wěn)定性心絞痛、心功能惡化入院(P＞0.05)。CTR及住院率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與觀察時(shí)間短，病例數(shù)少有關(guān)。

另外，同樣的CVP變化，糖尿病患者及非糖尿患者在矯正超濾量上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與以下有關(guān):(1)糖尿病患者血糖控制不良，患者渴感明顯，攝水過多，透析間期體重增長過多，致使超濾量設(shè)置過大，患者不能耐受［15］;(2)糖尿病患者血管彈性較差，透析脫水時(shí)有效血容量暫時(shí)降低，小動(dòng)靜脈不能及時(shí)收縮;(3)糖尿病腎病患者存在不同程度的自主神經(jīng)病變，心血管調(diào)節(jié)能力下降。透析后期患者有效循環(huán)血容量降低時(shí)，自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)遲緩，不能有效地引起靜脈與小動(dòng)脈相應(yīng)的收縮;(4)糖尿病腎病患者腎臟毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致尿蛋白漏出。筆者推測是否外周小血管也有類似病變，血管通透性增加，部分蛋白漏出至組織間隙，組織間隙滲透壓升高，不利于組織間液的回充盈。假設(shè)體重60 kg的非糖尿病患者透析前CVP是14 cmH2O，欲使患者透析后CVP達(dá)到8 cmH2O，超濾量大約是:60×(14－8)×11=3 960 ml。這樣計(jì)算出來的脫水量超過了患者干體重的5%，可以給患者設(shè)脫水3 000 ml，指導(dǎo)患者控制攝水量。下次爭取透后CVP達(dá)到我們的預(yù)設(shè)值。

本次研究的缺陷:(1)樣本量太小，導(dǎo)致上述數(shù)據(jù)在臨床應(yīng)用過程中可能出現(xiàn)較大差異;(2)研究對(duì)象以老年患者為主，尚待繼續(xù)觀察是否適用年輕患者和兒童;(3)有待于進(jìn)一步觀察是否適用體重過大或過小的個(gè)體;(4)尚需進(jìn)一步研究透析后患者的CVP達(dá)到多少較合適。

總之，根據(jù)本中心觀察，CVP監(jiān)測可及時(shí)反映循環(huán)血容量和心功能動(dòng)態(tài)變化，對(duì)及時(shí)、準(zhǔn)確的調(diào)整HD患者的超濾量有重要指導(dǎo)意義，有助患者達(dá)到干體重，并減少與超濾不當(dāng)相關(guān)的并發(fā)癥。HD患者透析前、后CVP變化與矯正超濾量呈正相關(guān)，糖尿病患者與非糖尿病患者矯正超濾量與CVP的關(guān)系有差異。

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