腹膜透析患者內臟脂肪與代謝綜合征的關系

何 蓮 魯新紅 路 潛 汪 濤

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)的多種代謝危險因素在個體內的集結狀態(tài)［1－3］。普通人群中MS的主要發(fā)病機制與內臟性肥胖引起的胰島素抵抗有關［2］。既往研究都發(fā)現腹膜透析(PD)患者是MS的高發(fā)人群［4，5］，且合并MS的PD患者大動脈僵硬度明顯增高［4］，因此筆者希望尋找可能與PD患者MS及CVD發(fā)病的相關因素，進而確認它并指導治療。傳統的含糖PD液使患者體重增加、脂肪堆積［6］;而PD患者處于終末期腎病階段，常與營養(yǎng)不良、炎癥及消耗狀態(tài)相聯系，“擬流行病學現象”時常出現。內臟型肥胖即內臟脂肪增多，是否仍然與PD患者MS及CVD相關;需對PD患者的內臟脂肪水平與MS及大動脈僵硬度的關系進行分析，以尋找答案。

對象和方法

對象 2008年7月～2008年11月在北京大學第三醫(yī)院腹膜透析中心進行PD的186例患者入選MS與體脂成分相關的橫斷面研究。排除標準:(1)PD時間少于3月;(2)有急性并發(fā)癥如腹膜炎，急性心力衰竭，急性冠脈綜合征，腦血管意外等;(3)不愿參加此項研究的患者;(4)不適合體脂成分測量者。體脂成分測量不適合下述人群:不能站立測量者;安裝有心臟起搏器，不能進行生物電阻抗測定者;足底角質層過厚無法測出體成分數據者;意識不清不能配合測量者;體內存在金屬物質如內固定器、人工關節(jié)等可能影響測定結果者。所有患者均經過知情同意。

方法

一般指標的獲取 所有患者使用廣州百特醫(yī)療用品有限公司生產的乳酸鹽含糖(1.5%，2.5%含水葡萄糖)PD液(Dianeal PD-2)。血標本在清晨空腹未進食，但有夜間 PD液留存時抽取，用日立7170A自動分析儀OLMPUS AU5400測定各項生化指標。清晨空腹未進食時測量體重，并減去灌入PD液重量。放空PD液后測量腰圍。

體脂成分的測定 采用日本Tanita公司生產的MC-190體成分測量儀測定患者身體脂肪分布狀況。該儀器采用多頻生物電阻抗測定原理，用5 kHz，50 kHz，250 kHz，500 kHz四個測定頻率，手柄部四個電極和足底部四個電極測定病人脂肪量、總體脂肪率、內臟脂肪水平等數值。體脂成分測定均由同一位檢查者操作。根據廠家推導的經驗公式算出內臟脂肪水平，屬等級資料，內臟脂肪水平等于10與腰4、5錐體腹腔橫斷面內臟脂肪面積100 cm2水平相當，大于10為升高。

頸股動脈脈搏波速度(carotid-femoral pulse wave velocity，PWV c-f) 用 Complior(Colson，Garges les Gonesses，France)儀測定。受檢者測試前休息15 min，取仰臥位，將壓力感受器置于右側頸動脈和股動脈搏動最明顯的部位，測量這兩點間體表距離(D)輸入計算機，再通過Complior分析儀測出兩點之間脈搏波傳導時間(t)，PWV=D/t。具體測時儀器每次選取連續(xù)10個脈搏波波形(變異系數在5%以下)測量并輸出一個PWV值，取如此三個PWV值的平均值為最終PWV測定值［7］。

MS的診斷標準 用ATP III2001標準:具備以下5項中的3項或全部:(1)腰圍≥102 cm(男)，≥88 cm(女);(2)高血糖:空腹血糖≥6.1 mmol/L(110mg/dl);(3)高血壓:收縮壓/舒張壓≥130/85 mmHg;(4)血總三酰甘油(TG)≥1.7 mmol/L(150mg/dl);(5)血高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)＜1.04 mmol/L(40mg/dl)(男)或 ＜1.30 mmol/L(50mg/dl)(女)。

統計學方法 計量資料用均數±標準差或中位數描述。正態(tài)分布計量資料兩組間比較用獨立樣本t檢驗;非正態(tài)分布計量資料組間比較用秩和檢驗;計數資料組間比較時用卡方檢驗。相關分析時用簡單相關分析或偏相關分析。所有統計用spss11.5軟件包完成，P＜0.05為差異有統計學意義，P＜0.01差異的統計學意義顯著。

結 果

基本情況 186例PD患者中男性92例，女性94例，平均年齡(60.5±14.5)歲，平均透析時間27.0月(5.1～139.9月)，病因構成:慢性腎炎57例(30.6%);糖尿病55例(29.6%);高血壓31例(16.7%);慢性間質腎炎27例(14.5%);其他16例(8.6%)。其中 MS患者 127例，非 MS患者59例。

MS組和非MS組體脂成分及其他因素的比較MS患者的總脂肪率、內臟脂肪水平都明顯高于非MS患者(P＜0.05，P＜0.01)，而年齡、性別、透析時間在兩組中無明顯差異。MS組與非MS組間各代謝因子均有明顯差異;與炎癥相關的指標，如血超敏C反應蛋白、血白細胞、血漿白蛋白水平均有明顯差異;MS組的頸股動脈脈搏波速度明顯快于非MS組患者(表1)。

表1 腹膜透析患者MS組和非MS組體脂成分及其他因素的比較

內臟脂肪水平的相關分析 在內臟脂肪水平相關因素分析中發(fā)現，性別與內臟脂肪水平相關，男性更高(P＜0.01)。年齡、總脂肪率都是內臟脂肪水平的正相關因素(P＜0.01，P＜0.05)，透析時間與之無關(P＞0.05)。在與各代謝因子的分析中，腰圍、高血糖與內臟脂肪水平正相關(P＜0.01)，血HDL-C與其負相關(P＜0.01)，高血壓、血TG水平與內臟脂肪水平無關(P＞0.05)，血白細胞水平、血超敏C反應蛋白均與內臟脂肪水平明顯正相關(P＜0.05，P＜0.01)，內臟脂肪水平與主觀綜合營養(yǎng)評估(SGA)評分無明顯相關(P＞0.05)，但與血白蛋白水平負相關(P＜0.05)。另外，內臟脂肪水平與透析充分性及殘余腎功能的指標總尿素清除指數(Kt/V)、殘余腎Kt/V均無關。PD患者的內臟脂肪水平與PWVc-f正相關(P＜0.01)(表2)。

表2 腹膜透析患者內臟脂肪水平的相關分析

由于年齡是內臟脂肪水平和PWV的共同影響因素，將年齡作為控制因素行偏向關分析發(fā)現內臟脂肪水平與PWV依然相關(P＜0.05)。

大動脈僵硬度與各代謝因子及內臟脂肪水平的相關分析研究發(fā)現反應大動脈僵硬度的PWVc-f與血壓無關，而與血糖、腰圍、血TG、血HDL-C的水平相關，同時也與內臟脂肪水平密切正相關(表3)。

表3 頸股動脈脈搏波速度與代謝因子及內臟脂肪水平的相關分析

討 論

本研究發(fā)現PD患者MS組的總脂肪率、內臟脂肪水平都明顯高于非MS組患者，但這兩組患者的年齡、性別、透析時間無明顯差別。普通人群中內臟型肥胖導致胰島素抵抗是MS發(fā)病的中心環(huán)節(jié)［2］。由此推測這一機制在PD患者MS發(fā)生上仍可能起著重要作用，但尚需縱向研究明確。而且，研究再次證實了代謝綜合征與PD患者的大動脈僵硬度有關，與患者的炎癥狀態(tài)(血超敏C反應蛋白，血白細胞)相關［4］，這些都可能參與CVD的發(fā)生。另外，PD患者合并MS的概率較普通人群高，本研究中約2/3患者合并MS，而普通人群約為1/4～1/3合并MS［8］;PD患者MS組與非MS組年齡無差異，平均都在60歲左右，而普通人群的MS與年齡相關，65歲以上為高峰［8］。這些均提示PD患者可能由于其本身疾病特點更容易早期成為MS的高發(fā)人群。

在普通人群中MS患者發(fā)生胰島素抵抗及動脈粥樣硬化的主要機制之一是肥大的內臟脂肪細胞通過分泌一系列因子，如脂聯素、腫瘤壞死因子α、白細胞介素6、C反應蛋白等，參與胰島素抵抗、糖脂代謝紊亂、血管內皮功能損傷、炎癥反應，繼而導致動脈粥樣硬化的發(fā)生［9，10］。有人認為MS本身就是一種炎癥狀態(tài)［11－13］。而很多PD患者常存在營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化，那么他們的炎癥狀態(tài)是否與內臟脂肪有關。本研究仍發(fā)現，PD患者內臟脂肪水平高者C反應蛋白明顯高于內臟脂肪水平低者，且內臟脂肪水平與血白細胞水平正相關，與血白蛋白水平負相關，均說明PD患者內臟脂肪水平與炎癥狀態(tài)存在密切的正性相關關系。同時還發(fā)現PD患者內臟脂肪水平高者PWV c-f明顯快于內臟脂肪水平低者，控制年齡因素的影響后也如此，說明高的內臟脂肪水平與增加的大動脈僵硬度密切相關。由此推測，在PD患者MS發(fā)病機制中，內臟脂肪可能通過炎癥因子如C反應蛋白等的介導引起胰島素抵抗，內皮功能改變，繼而導致動脈粥樣硬化的發(fā)生，大動脈僵硬度增加，乃至心血管事件的發(fā)生。同時，PD患者屬于終末期腎病患者，各種尿毒癥毒素、水鈉潴留及透析液的生物相容性等問題造成的炎癥狀態(tài)也會影響患者的體脂分布。由于本研究是橫斷面研究，僅能明確其相關關系，要明確其因果關系尚需進一步的縱向研究。

此外，本研究證實PD患者的內臟脂肪水平與年齡正相關，這可能與年齡增加后代謝率減低、活動減少有關。男性PD患者的內臟脂肪水平高于女性患者，這與普通人群中的研究一致［14］。其原因可能是男女局部對兒茶酚胺和胰島素的敏感性不同，使局部脂肪組織的脂解作用存在差異;此外，男女體內性激素不同，內臟脂肪組織與皮下脂肪組織的性激素受體分布也不同［15］。內臟脂肪水平還與代謝因子中的腰圍、高血糖正相關，與血HDL-C負相關，而與高血壓、血TG水平無明顯相關，說明內臟脂肪水平在PD患者中反映了內臟性肥胖，主要與糖脂代謝相關，與血壓關系不明顯。未發(fā)現內臟脂肪與血TG 的關系，這與普通人群不同［16，17］，可能與 PD 患者血TG的影響因素較多有關，如傳統PD液的糖負荷［18］等。也提示PD患者的血HDL-C可能是更好、更穩(wěn)定的評價其脂代謝、內臟脂肪水平的指標。研究中內臟脂肪與總Kt/V，殘余腎功能Kt/V及透析液/血肌酐比值均無關，說明PD患者的透析充分性、殘余腎功能及腹膜轉運功能未影響內臟脂肪水平。既往有研究發(fā)現PD患者MS與透析充分性、殘余腎功能及腹膜轉運功能無關［19，20］，但內臟脂肪的相關研究還未見報道。

研究中在PD患者大動脈僵硬度的相關分析中可見各代謝因子，如腰圍、是否高血糖、血脂均與PWV相關，但是否有高血壓與其不相關。而內臟脂肪水平與大動脈僵硬度明顯相關，之前本研究還發(fā)現內臟脂肪水平與糖脂代謝相關，說明內臟脂肪在PD患者MS中是一重要角色，它可能通過對糖脂代謝的影響來參與動脈硬化，這可能是其影響CVD發(fā)生的途徑之一。

總之，在PD患者這個特殊人群中，內臟型肥胖，即內臟脂肪增多與PD患者合并MS及動脈硬化密切相關;PD患者的炎癥狀態(tài)與其內臟脂肪水平密切相關;內臟脂肪主要與糖脂代謝聯系緊密。我們推測內臟脂肪通過影響糖脂代謝、炎癥因子加速合并MS的PD患者發(fā)生動脈硬化，但其中的因果關系尚需深入研究，進而指導治療，改善PD患者預后。

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