胰腺占位經(jīng)皮Trucut針穿刺活檢的臨床應(yīng)用

周亮 徐克強(qiáng) 梁冰 鄭欣 楊大明 牛立志 左建生 徐克成

·論著·

胰腺占位經(jīng)皮Trucut針穿刺活檢的臨床應(yīng)用

周亮 徐克強(qiáng) 梁冰 鄭欣 楊大明 牛立志 左建生 徐克成

目的探討超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮Trucut活檢針穿刺活檢對(duì)胰腺占位的診斷價(jià)值。方法對(duì)124例臨床診斷胰腺癌但無病理診斷的患者在超聲或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮Trucut針穿刺活檢檢查。結(jié)果超聲引導(dǎo)下穿刺109例，CT引導(dǎo)下穿刺15例。平均每例穿刺2.3次。124例患者均獲取組織標(biāo)本，病理診斷與臨床符合率95.2%，其中腺癌115例，囊腺瘤5例，轉(zhuǎn)移癌2例，來源不明癌1例，1例未見癌細(xì)胞。診斷敏感性99.2%，特異性100%，準(zhǔn)確率99.2%。3例術(shù)后出現(xiàn)一過性血清淀粉酶升高；5例術(shù)后腹痛加重，均經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀減輕；1例術(shù)后34 d發(fā)現(xiàn)原穿刺部位皮下種植轉(zhuǎn)移。無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胰腺腫物16～18G Trucut針穿刺活檢是一種安全、簡(jiǎn)便、診斷準(zhǔn)確率高的方法。

胰腺腫瘤； 活組織檢查，針吸； Trucut針； 超聲/CT引導(dǎo)

胰腺占位性病變準(zhǔn)確診斷對(duì)患者的治療及預(yù)后十分重要。經(jīng)皮細(xì)針穿刺(FNA)由于超聲(US)對(duì)胰腺的觀察常因腫瘤周邊的纖維組織導(dǎo)致結(jié)構(gòu)不清，影響取材的準(zhǔn)確性[1]，CT引導(dǎo)亦未能明顯改善穿刺的準(zhǔn)確性[2]。內(nèi)鏡超聲(EUS)引導(dǎo)下FNA能提高穿刺的準(zhǔn)確性[3-4]，近年來更有EUS引導(dǎo)下Trucut針活檢(CNB)應(yīng)用于臨床[5]。但EUS-FNA或EUS-CNB除了技術(shù)要求高及操作復(fù)雜外，總體上并未提高診斷的敏感性[3]。而且由于經(jīng)胃腸穿刺易混雜胃腸道上皮細(xì)胞，常使高分化腺癌為主的胰腺腫物的診斷變得復(fù)雜[6]。本研究采用經(jīng)皮胰腺CNB，評(píng)判它對(duì)胰腺癌診斷的準(zhǔn)確性及安全性。

資料與方法

一、臨床資料

2003年12月至2010年5月我院共收治胰腺占位患者319例，入院時(shí)明確診斷171例，無明確病理診斷148例。124例行超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢。其中男性87例，女性37例，年齡28～84歲，平均57歲。腫物位于胰頭104例，胰體尾18例，彌漫性2例。影像學(xué)顯示113例為囊實(shí)性占位，其余為實(shí)性病灶。伴肝轉(zhuǎn)移12例，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移26例，二者均有轉(zhuǎn)移31例。術(shù)前充分告知活檢檢查相關(guān)事項(xiàng)，并獲得患者知情同意簽字。術(shù)后隨訪1～58個(gè)月，中位隨訪時(shí)間12.3個(gè)月。

二、穿刺活檢方法

1．儀器及設(shè)備：采用Aloka SSD 5000型多功能彩色超聲診斷儀(日本)，3.5 MHz寬頻凸陣探頭，附加穿刺架；CT為SIEME SOMATOM(德國)。穿刺活檢針為PRECISA重復(fù)可調(diào)式16G或18G Trucut自動(dòng)活檢針，取樣長度10 mm或20 mm可選擇。

2．穿刺前準(zhǔn)備：常規(guī)檢查患者血常規(guī)，肝、腎功能，凝血功能，血清淀粉酶及心電圖等，以明確有無禁忌證?；颊呓?、水12 h以上，進(jìn)手術(shù)室前30 min完成胃腸減壓并靜脈注射奧美拉唑40 mg和皮下注射奧曲肽0.1 mg。

3．活檢方法： 超聲采用多切面掃描，選擇胰腺病變最大徑處及明顯回聲異常處確定為皮膚穿刺點(diǎn)，同時(shí)兼顧穿刺針道最短、損傷最小的原則。患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，腫瘤>3 cm且無需術(shù)中患者配合者可加靜脈強(qiáng)化麻醉。 在皮膚穿刺點(diǎn)切一小口，調(diào)節(jié)好16G或18G Trucut針切割槽長短，沿穿刺架針槽直抵腹壁深層，在B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下快速進(jìn)針至胰腺病灶表面后推出活檢針切割槽(圖1a)，確定到位后觸發(fā)活檢針并迅速退針，按壓穿刺點(diǎn)。根據(jù)術(shù)者主觀滿意度決定活檢次數(shù)。取出的組織以10%甲醛溶液固定，送病理檢查(圖1b)。若超聲顯示不清胰腺病變，改在CT引導(dǎo)下活檢。患者取俯臥位，左側(cè)脊柱旁經(jīng)皮穿刺活檢，穿刺路徑要求損傷最小。操作程序與超聲引導(dǎo)大致相同。

4．術(shù)后處理：穿刺局部用腹帶加壓包扎，臥床4 h，常規(guī)禁食、水，密切觀察生命體征和有無腹痛，并根據(jù)術(shù)中情況酌情給予止血、抗感染及生長抑素藥物。24 h內(nèi)復(fù)查血清淀粉酶，若無異?？稍囘M(jìn)低脂、低蛋白流質(zhì)，并逐漸恢復(fù)至正常飲食。

5．組織學(xué)檢測(cè)：活檢標(biāo)本切片后常規(guī)HE染色檢查，必要時(shí)行相關(guān)免疫組化檢查以明確組織來源。

圖1 超聲引導(dǎo)下16G Trucut針穿刺活檢

一、穿刺及活檢組織

超聲引導(dǎo)下穿刺109例，其中經(jīng)胃腸道37例，經(jīng)肝左葉3例；CT引導(dǎo)下穿刺15例，其中經(jīng)左腎上極皮質(zhì)2例。一般每例穿刺2次，多至5次，平均每例2.3次，穿刺成功率100%。 本組124例患者腫瘤大小為26～ 67 mm，均成功獲取條形組織標(biāo)本，標(biāo)本長度為8～20 mm，其中119例標(biāo)本長度>10 mm。

二、組織學(xué)檢查

124例中123例獲得病理診斷。胰腺癌118例，其中腺癌99例，腺麟癌8例，未分化癌8例，轉(zhuǎn)移癌2例(非霍杰金淋巴瘤及胃癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移各1例)，1例見壞死及小巢異型上皮細(xì)胞，可見核分裂，考慮為癌，因組織太少，無法分型。5例診斷為囊腺瘤，經(jīng)18個(gè)月隨訪未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤證據(jù)。1例為射頻治療后，病理僅見少許輕度異型腺體，診斷為慢性胰腺炎，患者治療后7個(gè)月病死于上消化道大出血。穿刺活檢敏感性99.2%，特異性100%，診斷準(zhǔn)確性99.2%，臨床符合率為95.2%。

三、并發(fā)癥

3例術(shù)后輕微腹痛，出現(xiàn)一過性血清淀粉酶升高(>500 U/L)，對(duì)癥處理后血淀粉酶恢復(fù)正常。5例患者來院時(shí)即有腹痛，術(shù)后腹痛加重，腹部局部有壓痛但無反跳痛，對(duì)癥處理后體征明顯減輕。1例于活檢術(shù)后34 d發(fā)現(xiàn)原穿刺部位皮下新生腫物，活檢證實(shí)胰腺轉(zhuǎn)移腺癌。未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

討 論

經(jīng)皮胰腺FNA或FNB的報(bào)道較多。文獻(xiàn)報(bào)道，US、CT或EUS引導(dǎo)下FNA或FNB對(duì)胰腺病變的細(xì)胞學(xué)診斷敏感性為75%～94.7%，特異性為87.5%～100%，準(zhǔn)確性為74.4%～97.5%[3-4,6]；組織學(xué)診斷的敏感性為90.4%～94%、特異性為100%，準(zhǔn)確性為92.5%[7-8]；細(xì)胞+組織學(xué)診斷的敏感性為78.4%～86.8%，特異性為99.2%～100%，準(zhǔn)確性為87.2%～97.5%[3,8]。三種方式引導(dǎo)下FNA的不同病理檢查方法在診斷的準(zhǔn)確性上均無明顯差別。

采用較粗針的CNB可獲得足夠的組織，更有利于對(duì)組織類型的確定及惡性程度的分級(jí)[9]。但部分研究結(jié)果表明CNB并不優(yōu)于FNA[10]。本研究結(jié)果顯示，超聲或CT引導(dǎo)下Trucut針經(jīng)皮穿刺胰腺腫物活檢，除1例組織較少影響病理診斷外均獲得滿意結(jié)果。本組活檢診斷敏感性的明顯提高可能與采用的方法及腫瘤較大有關(guān)。對(duì)胰腺頭體部病變，超聲容易顯示，而胰腺體尾部病變超聲顯示困難，此時(shí)結(jié)合CT引導(dǎo)可獲得滿意結(jié)果。采用超聲探頭局部持續(xù)加壓的方法，可縮短胰腺病變與腹壁間的距離，既可有效避開胃腸道，又可使穿刺路徑最短，可提高活檢的成功率。此外保持活檢針與胃壁垂直并快速取得標(biāo)本也是關(guān)鍵之一[10]。

胰腺活檢引起的并發(fā)癥發(fā)生率較低，文獻(xiàn)報(bào)道約0.5%～4.3%，而且經(jīng)皮FNA和CNB的并發(fā)癥發(fā)生率與EUS-FNA基本相當(dāng)[11-12]。本組經(jīng)胃腸、肝左葉、左腎上極皮質(zhì)者穿刺共55例，僅3例出現(xiàn)一過性血清淀粉酶升高及5例術(shù)后腹痛，且經(jīng)對(duì)癥處理后均恢復(fù)正常。為避免其他并發(fā)癥，穿刺時(shí)應(yīng)根據(jù)彩色Doppler信號(hào)調(diào)整探頭位置和進(jìn)針方向以避開血管及其他臟器。即使穿刺路徑無法避開胃腸道，經(jīng)充分的術(shù)前準(zhǔn)備及積極的術(shù)后處理，也可保證活檢的安全。文獻(xiàn)報(bào)道，約29%的病例須經(jīng)過重要器官才能到達(dá)胰腺病灶[10]。無論是CT引導(dǎo)還是EUS引導(dǎo)，經(jīng)胃對(duì)胰腺的活檢都是安全的[10]。

穿刺部位皮下針道種植轉(zhuǎn)移雖然發(fā)生率極低，但仍是經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)的最嚴(yán)重并發(fā)癥[13]，但各種方法之間(FNB、CNB和EUS-FNB)及粗細(xì)針之間的種植轉(zhuǎn)移率并無明顯差異[14]。本組有1例在活檢后34 d在原穿刺部位皮下出現(xiàn)新生腫物，隨后腫物迅速增大至直徑約6.7 cm并伴劇烈疼痛，再次活檢證實(shí)為胰腺轉(zhuǎn)移腺癌，行冷凍消融治療后疼痛緩解，1月后B超復(fù)查腫瘤壞死縮小至4 cm。但此例腹壁種植轉(zhuǎn)移并不能明確為活檢穿刺所致，因?yàn)樵诘?次活檢明確診斷后，于相同部位進(jìn)行了多次經(jīng)皮冷凍+125I粒子植入治療(同點(diǎn)穿刺12次)。

[1] Smith EH, Bartrum RJ Jr, Chang YC, et al. Percutaneous aspiration biopsy of the pancreas under ultrasonic guidance. N Engl J Med, 1975,292:825-828.

[2] Carlucci M, Zerbi A, Parolini D, et al. CT-guided pancreatic percutaneous fine-needle biopsy in differential diagnosis between pancreatic cancer and chronic pancreatitis. HPB Surg, 1989,1:309-314.

[3] Zamboni GA, D′Onofrio M, Idili A, et al. Ultrasound-guided percutaneous fine-needle aspiration of 545 focal pancreatic lesions. Am J Roentgenol, 2009,193:1691-1695.

[4] Eloubeidi MA, Jhala D, Chhieng DC, et al. Yield of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in patients with suspected pancreatic carcinoma. Cancer, 2003,99:285-292.

[5] Yang GH. Ultrasound-guided fine needle aspiration of the pancreas: endoscopic vs. percutaneous approach. Acta Cytol, 2008,52:521-522.

[6] Bhatia P, Srinivasan R, Rajwanshi A, et al. 5-year review and reappraisal of ultrasound-guided percutaneous transabdominal fine needle aspiration of pancreatic lesions. Acta Cytol, 2008.52:523-529.

[7] 董寶瑋,梁萍,于曉玲,等．彩色多普勒超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢胰腺占位性病變的臨床價(jià)值．中華超聲影像學(xué)雜志，2001,10:219-221.

[8] Di Stasi M, Lencioni R, Solmi L, et al. Ultrasound-guided fine needle biopsy of pancreatic masses: results of a multicenter study. Am J Gastroenterol, 1998,93:1329-1333.

[9] Hartwig W, Schneider L, Diener MK, et al. Preoperative tissue diagnosis for tumors of the pancreas. Br J Surg, 2009,96:5-20.

[10] Tseng HS, Chen CY, Chan WP, et al. Percutaneous transgastric computed tomography-guided biopsy of the pancreas using large needles. World J Gastroenterol, 2009,15:5972-5975.

[11] Horwhat JD, Paulson EK, McGrath K, et al. A randomized comparison of EUS-guided FNA versus CT or US-guided FNA for the evaluation of pancreatic mass lesions. Gastrointest Endosc, 2006,63:966-975.

[12] Gress F, Gottlieb K, Sherman S, et al. Endoscopic ultrasonography-guided fine-needle aspiration biopsy of suspected pancreatic cancer. Ann Intern Med, 2001,134:459-464.

[13] Lundstedt C, Stridbeck H, Andersson R, et al. Tumor seeding occurring after fine-needle biopsy of abdominal malignancies. Acta Radiol, 1991,32:518-520.

[14] Paquin SC, Gariépy G, Lepanto L, et al.A first report of tumor seeding because of EUS-guided FNA of a pancreatic adenocarcinoma. Gastrointest Endosc, 2005,61:610-611.

2011-03-18)

(本文編輯：屠振興)

ClinicalapplicationofpercutaneousTrucutneedlebiopsyforpancreatictumors

ZHOULiang,XUKe-qiang,LIANGBing,ZHENXin,YANGDa-ming,NIULi-zhi,ZUOJian-sheng,XUKe-cheng.

FudaCancerHospital,Guangzhou510300,China

XUKe-qiang,Email:xukq81@163.com

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of ultrasound or CT guided percutaneous Trucut needle biopsy on the diagnosis of pancreatic tumors.MethodsOne hundred and twenty-four patients clinically diagnosed as pancreatic cancer without pathological diagnosis underwent percutaneous pancreatic biopsy by using Trucut needle under ultrasound or CT guidance.ResultsOne hundred and nine procedures of ultrasound-guided biopsy and 15 procedures of CT-guided biopsy were performed, and one patient

2.3 times of punctures. Tissue samples were obtained in all 124 patients, the diagnostic accuracy was 95.2%, among them 115 were adenocarcinoma, 5 were cystadenoma, 2 were metastasis cancer, 1 was cancer of unknown origin and 1 was normal. The sensitivity, specificity, and accuracy were 99.2% 100%, and 99.2%, respectively. Transient serum amylase increase was observed in 3 patients; 5 patients′ abdominal pain aggravated, but all recovered with conservative management. One patient was found to have tumor seeding on the spot of insertion after 34 days. No other major complications occurred.ConclusionsUltrasound or CT-guided percutaneous pancreatic 16～18G Trucut needle biopsy is a safe and simple procedure with excellent diagnostic value for pancreatic cancer.

Pancreatic neoplasms; Biospy,needle; Trucut needle; Ultrasound/CT guidance

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.06.004

510301 廣州，廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院

徐克強(qiáng)，Email:xukq81@163.com