胰周壞死感染外引流術(shù)后的膽道鏡下清創(chuàng)術(shù)

汪濤 湯禮軍 張炳印 閆勇 葉明輝 朱永強 王華

·論著·

胰周壞死感染外引流術(shù)后的膽道鏡下清創(chuàng)術(shù)

汪濤 湯禮軍 張炳印 閆勇 葉明輝 朱永強 王華

目的總結(jié)內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)對胰周壞死感染外引流術(shù)后殘余病灶清創(chuàng)的療效，探討其臨床應(yīng)用價值。方法收集71例胰周壞死感染經(jīng)外引流術(shù)后未愈患者，采用膽道鏡經(jīng)引流竇道進(jìn)入病灶內(nèi)部直視下識別并清除壞死組織的方法進(jìn)行治療。結(jié)果經(jīng)膽道鏡下清創(chuàng)術(shù)治愈64例，治愈率90.1%，3例因經(jīng)費原因中途退出治療，4例患者分別在膽道鏡下清創(chuàng)1～3次后因技術(shù)原因改行剖腹手術(shù)。64例膽道鏡輔助清創(chuàng)治愈者接受膽道鏡下清創(chuàng)2～9次，平均5.1次，87.5%的患者需4～6次清創(chuàng)；第一次鏡下清創(chuàng)至治愈拔管時間為18～125 d，平均71.3 d。膽道鏡下清創(chuàng)并發(fā)出血3例，腸瘺2例，均經(jīng)非手術(shù)治愈。結(jié)論通過已建立的引流通道對胰周壞死感染殘余病灶行膽道鏡下清創(chuàng)術(shù)是安全、有效的微創(chuàng)術(shù)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

胰腺； 壞死； 清創(chuàng)術(shù)； 內(nèi)窺鏡檢查，消化系統(tǒng)

胰周壞死感染(peripancreatie neerotizing infection, PPNI)的清創(chuàng)引流一直就是外科治療難題，其原因在于PPNI病變廣泛以及組織壞死持續(xù)時間較長，常導(dǎo)致單次清創(chuàng)引流難以實現(xiàn)徹底清除病灶和控制感染之目的，因而反復(fù)多次剖腹手術(shù)往往不可避免[1-2]。針對已行外引流的患者，我們利用已建立的引流通道，通過膽道鏡完成對PPNI殘余病灶的反復(fù)清創(chuàng)，在進(jìn)行目標(biāo)化治療同時，規(guī)避了多次剖腹手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險，實現(xiàn)了損傷控制，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

一、臨床資料

2006年3月至2009年1月我科收治PPNI患者71例，男性49例，女性22例，年齡25～76歲。PPNI發(fā)生原因：重癥急性胰腺炎(SAP)68例，胰腺創(chuàng)傷3例。建立的外引流方式：傳統(tǒng)剖腹手術(shù)胰周壞死清除引流24例(單次手術(shù)7例，再手術(shù)15例，3次手術(shù)1例，4次手術(shù)1例)；通過介入超聲穿刺技術(shù)[3]引流47例。在完成外引流后，本組所有患者仍持續(xù)存在腹痛、發(fā)熱、腹部包塊、血常規(guī)異常等感染癥狀，CT檢查證實所有患者均有不同程度的PPNI病灶殘留，其中52例引流明顯不通暢，需接受再次清創(chuàng)引流。

二、膽道鏡下清創(chuàng)

在建立PPNI引流1周后，腹壁竇道即已形成，拔除引流管后，膽道鏡由此進(jìn)入病灶內(nèi)部實現(xiàn)清創(chuàng)。清創(chuàng)前30 min肌內(nèi)注射杜冷丁75～100 mg，減少患者不適感。清創(chuàng)過程中，遵循“見腔進(jìn)鏡”的原則，切忌在視物不清情況下盲目或以暴力進(jìn)鏡。進(jìn)入病灶后，識別壞死組織并清除。壞死組織在鏡下表現(xiàn)為漂浮于膿腔內(nèi)的絮狀物(圖1)和黃白色塊狀物(圖2)以及附壁膿苔和棕褐色海綿樣結(jié)構(gòu)(圖3)，觸之柔軟，不出血。鏡下清創(chuàng)包括直視下的加壓沖洗和以活檢鉗或取石網(wǎng)抓取(圖4)等方法。若鉗夾時感覺壞死與基底部關(guān)系緊密或已出現(xiàn)滲血，則提示已接近灶壁區(qū)域，應(yīng)停止操作，并轉(zhuǎn)向其他方位清創(chuàng)。清創(chuàng)結(jié)束后，經(jīng)鉗道放入引導(dǎo)絲，鏡下調(diào)整導(dǎo)絲至清創(chuàng)病灶的最深處，循導(dǎo)絲走行置入引流管，使之位于本次清創(chuàng)的最大徑線上，以實現(xiàn)更好引流，并為下次清創(chuàng)預(yù)留通道。

結(jié) 果

一、膽道鏡下清創(chuàng)術(shù)的治愈率

本組71例患者，經(jīng)膽道鏡下反復(fù)清創(chuàng)而治愈者64例，治愈率90.1%。第一次鏡下清創(chuàng)至治愈拔管時間為18～125 d，平均71.3 d。其中30 d內(nèi)治愈3例，31～60 d內(nèi)治愈38例，61～90 d內(nèi)治愈19例，91～120 d內(nèi)治愈4例。

3例因經(jīng)費原因中途退出治療，自動出院后失訪。4例分別在膽道鏡下清創(chuàng)1～3次后改行剖腹手術(shù)引流，其中1例因引流管位于脾門，膽道鏡下清創(chuàng)有引發(fā)腹腔不可控制大出血之風(fēng)險； 3例為本技術(shù)開展早期之病例，由于膽道鏡下清創(chuàng)后感染癥狀在短期內(nèi)改善不明顯，考慮經(jīng)鏡下清創(chuàng)范圍有限，且病灶區(qū)域范圍較大，為確保患者安全，放棄膽道鏡下清創(chuàng)改行手術(shù)治療。

圖1絮狀壞死組織圖2黃白色膿苔圖3褐色海綿狀壞死組織圖4活檢鉗鉗取壞死組織

二、膽道鏡下清創(chuàng)術(shù)的次數(shù)

64例經(jīng)膽道鏡下清創(chuàng)治愈者接受膽道鏡下清創(chuàng)次數(shù)2～9次，平均5.1次。其中膽道鏡下清創(chuàng)2次1例，3次3例，4次14例，5次24例，6次18例，7次2例，8次1例，9次1例，87.5%的患者需4～6次膽道鏡下清創(chuàng)。

三、膽道鏡下清創(chuàng)的并發(fā)癥

因膽道鏡摩擦致竇道口出血1例，經(jīng)縫扎止血成功。鉗取壞死組織進(jìn)程中發(fā)生病灶內(nèi)出血2例，均在直視下電凝止血。腸瘺2例，均位于小腸，1例系介入超聲穿刺誤傷腸管所致，另1例可能因硬質(zhì)硅膠引流管壓迫水腫腸壁引起腸穿孔，2例均經(jīng)持續(xù)引流、禁食和營養(yǎng)支持等非手術(shù)治療而治愈。

討 論

PPNI屬外科感染范疇，清創(chuàng)+引流是經(jīng)典的治療法則。目前，借助外科手術(shù)和介入性穿刺技術(shù)均可為PPNI建立可靠的引流。問題在于被動性引流雖有助于病灶中液性成分的排出，卻無法引流固態(tài)壞死組織，因而主動清創(chuàng)尤顯重要。長期以來，開放性手術(shù)是識別壞死和達(dá)成清創(chuàng)的主要途徑，然而事實證明，對于PPNI而言，單次手術(shù)實在難以實現(xiàn)徹底清創(chuàng)目的，再手術(shù)率高達(dá)35.7%～92.3%[1-2]，不僅增加患者痛苦和治療成本，更極大提升治療風(fēng)險和并發(fā)癥。

膽道鏡輔助的PPNI清創(chuàng)術(shù)利用已建立的引流通道而非剖腹的方法接近病灶，在膽道鏡直視下反復(fù)清創(chuàng)替代多次的開放手術(shù)清創(chuàng)。早在20世紀(jì)70年代，Meyers[4]通過解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腹膜后間隙實際由三個相對獨立的潛在間隙構(gòu)成，即腎前、腎周和腎后間隙。腎前間隙前為壁層腹膜，后為腎前筋膜，此間隙上達(dá)后縱隔，下至盆底，且左右交通上下延續(xù)，胰腺和疏松脂肪、纖維結(jié)締組織構(gòu)成全部內(nèi)容，形成一個高反應(yīng)性組織間隙。由此可見，一旦胰周壞死感染發(fā)生，無論范圍、形態(tài)如何，均局限于此間隙內(nèi)，成為一個相對封閉且內(nèi)部無任何生理阻隔的一體化病灶。因此，只要能開放病灶的任一部分，就可以無任何障礙地實現(xiàn)對整個PPNI的清創(chuàng)。

目前使用的纖維膽道鏡較普通引流管更細(xì)，容易進(jìn)出竇道；相對柔軟的鏡身能應(yīng)對復(fù)雜多變的走行；靈活的鏡頭調(diào)節(jié)有助于全方位觀察并近距離評估組織活性；鏡身內(nèi)部的鉗道可用作注水沖洗，保持視野清晰和有利于壞死組織排出；同時可放入活檢鉗和取石網(wǎng)等器械協(xié)助完成對壞死組織精準(zhǔn)、安全的清理。

膽道鏡輔助的PPNI清創(chuàng)相比傳統(tǒng)剖腹手術(shù)創(chuàng)傷小，患者完全可以在清醒、無需麻醉和基本無痛苦狀態(tài)下參與全過程。由于清創(chuàng)是在鏡下直視進(jìn)行，對組織器官的損傷相對較輕，即使發(fā)生也能夠及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，避免嚴(yán)重后果，安全性高。本組并發(fā)出血3例，腸瘺2例，均經(jīng)非手術(shù)治愈。

然而鏡下操作畢竟不同于手術(shù)清創(chuàng)。通過我們的操作，有以下幾點體會：(1)清創(chuàng)前行CT檢查，目的是明確每一根引流管的走行及與周圍殘余病灶的空間關(guān)系，為膽道鏡下清創(chuàng)指引方向和深度，保證安全和效果。(2)牢記“過猶不及”的清創(chuàng)原則，尤其是對胰頭周圍、脾門區(qū)域的病灶更應(yīng)謹(jǐn)慎，在缺乏經(jīng)驗或不確定時最好減少甚至放棄操作，選擇以被動引流為主，待壞死組織自然脫落和液化。(3)經(jīng)每個竇道的清創(chuàng)，實則是對病灶內(nèi)部空間的又一次擴大和深入，因此每次清創(chuàng)結(jié)束后都需要將引流管重新調(diào)整至本次清創(chuàng)最遠(yuǎn)點，目的是保證更長距離和更大范圍引流，也為下次清創(chuàng)設(shè)立新的起點。此外，無論采取何種方法建立引流，應(yīng)盡可能多地留置引流管，使之分布于不同部位和方向，一方面有利于充分引流，同時也便于經(jīng)過多個“孔道”的操作提高清創(chuàng)效率，縮短治愈時間。(4)每次清創(chuàng)時間不宜超過2 h，多數(shù)情況下，每周膽道鏡清創(chuàng)1次較為合理。若壞死以液化形式排出多，則可適當(dāng)降低清創(chuàng)頻次；反之若壞死范圍大但引流不理想，甚至伴有發(fā)熱、血常規(guī)異常等中毒癥狀，則應(yīng)加大清創(chuàng)力度，必要時2～3 d清創(chuàng)1次，并配合營養(yǎng)支持等治療。

膽道鏡下清創(chuàng)的顯著特征是巧妙而充分利用了已有的引流通道，使之不但具有傳統(tǒng)引流作用，更被賦予引導(dǎo)清創(chuàng)功能，而且鏡下清創(chuàng)較開放式清創(chuàng)更為簡便、快捷、準(zhǔn)確和安全，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 傅由池,高志清,劉正才.重癥急性胰腺炎壞死組織清除的指征與方法探討.中國實用外科雜志,2004,24:675-677.

[2] 許元鴻,郭克建,歐陽兵,等.重癥急性胰腺炎并發(fā)胰腺感染壞死和胰腺膿腫的診斷和治療.中華普通外科雜志,2007,22:356-358.

[3] 汪濤,湯禮軍,田伏洲，等.介入超聲穿刺引流聯(lián)合膽道鏡清創(chuàng): 胰周壞死感染的微創(chuàng)化解決方案.中華外科雜志,2008,46:1630-1633.

[4] Meyers MA.Uriniferous perirenal pseudocyst:new observations.Radiology,1975,117:539-545.

2010-04-13)

(本文編輯：屠振興)

Choledocoscopyassisteddebridementforperipancreaticnecrotizinginfectionresidentedaftersurgicaldrainage

WANGTao,TANGLi-jun,ZHANGBing-yin,YANYong,YEMing-hui,ZHUYong-qiang,WANGHua.

GeneralSurgeryCenterofPLA,ChengduMilitaryGeneralHospital,Chengdu610083,China

WANGTao,Email:watopo@163.com

ObjectiveTo investigate the experience of endoscopic mini-invasive therapy for residual lesions of peripancreatic necrotizing infection with choledocoscopy-assisted debridement technique, and to explore its clinical application value.Methods71 patients with postoperative surgical drainage and accompanied with residual focus were collected. Choledochoscope was inserted via the drainage sinus, and the focus was observed and necrotic tissue was removed under direct choledochoscopic vision.ResultsOf the 71 patients who underwent this procedure, 64 were cured (success rate, 90.1%); 3 patients withdraw from treatment due to economic reasons; 4 patients

open surgery after 1～3 times of choledocoscopy-assisted debridement. The 64 cured patients received 2～9 times of choledocoscopy-assisted debridement with a mean of 5.1 times. 87.5% patients needed 4～6 times of procedures. The healing time was 18～125 days (average 71.3 days). Hemorrhage occurred in 3 patients and digestive tract fistula occurred in 2 patients and were resolved with non-operative management.ConclusionsWith the help of postoperative established surgical drainage channel, choledochoscopy-assisted debridement could be considered as a safe and effective mini-invasive treatment for residual focus of peripancreatic necrotizing infection, and is worth of clinical application.

Pancreas; Necrosis; Debridement; Endoscopy, digestive system

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.01.003

610083 成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普通外科中心

汪濤，Email: watopo@163.com