選擇性動脈介入治療老年重癥急性胰腺炎的臨床分析

趙慧敏 田曉鵬 白文元 何玉

選擇性動脈介入治療老年重癥急性胰腺炎的臨床分析

趙慧敏 田曉鵬 白文元 何玉

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是一種病情險惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，占整個急性胰腺炎(AP)的10%～20%。隨著人口的老齡化，老年人SAP發(fā)生率有增加的趨勢。有報道，SAP中老年患者(≥60歲)占45.7%。對于老年患者而言，由于其體質(zhì)差、并發(fā)癥多，手術(shù)治療的風(fēng)險更大。近年來，隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，AP的介入治療技術(shù)日益成熟。我們選用區(qū)域性動脈灌注三聯(lián)給藥治療老年SAP患者收到良好效果，現(xiàn)報告如下。

一、資料與方法

1．臨床資料：自2000年1月至2009年1月共收治老年SAP 50例，年齡≥60歲。其中行介入治療(介入組)27例，男16例，女11例。非介入治療(對照組)23例，男13例，女10例。全部病例診斷符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制定的AP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，APACHEⅡ評分8分以上，Balthazar CT分級Ⅱ級以上，且除外合并有膽管梗阻的SAP。兩組治療前各項觀察指標(biāo)無顯著差異，具有可比性。

2．治療方法：在數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)監(jiān)視下，介入組按Seldinger法經(jīng)股動脈插管至胰腺病變供血動脈，并連接藥泵固定于皮膚。血管選擇：若病變在胰頭則插入胃十二指腸動脈，若病變在全胰則插入腹腔動脈干，若病變在胰尾則插入脾動脈。藥物選擇：(1)改善胰腺微循環(huán)：用燈盞花素70 ml，每天1次；(2)抑酶制劑：用奧曲肽0.1 mg，每8 h 1次；(3)抗生素：用頭孢他啶2.0 g，每天2次。對照組采用周圍靜脈滴注燈盞花素、奧曲肽、頭孢他啶，劑量與時間同介入組。兩組同時給予禁食，胃腸減壓，補充血容量，糾正水、電解質(zhì)紊亂，外周靜脈輸?shù)头肿佑倚囚愿纳埔认傺h(huán)，必須的營養(yǎng)支持等綜合治療措施。

二、結(jié)果

1．臨床指標(biāo)恢復(fù)時間的比較：介入組在腹痛緩解時間、腹膜炎體征消失時間方面較對照組明顯縮短(P<0.01)，另外在胃腸功能恢復(fù)時間、血淀粉酶恢復(fù)時間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時間、CT顯示病變改善時間方面也較對照組縮短(P<0.05) 。

表1 兩組患者治療后各臨床指標(biāo)恢復(fù)時間

注：兩組比較，aP<0.05；bP<0.01

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生及死亡情況比較

2．住院天數(shù)的比較：介入組的住院天數(shù)為(25.9±16.3)d，較對照組的(36.6±20.5)d顯著縮短(P<0.05)。

3．并發(fā)癥和病死率的比較：并發(fā)癥包括胰性腦病、肺部感染、胸腔積液、成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、心肌梗死、消化道出血、腹腔感染、假性胰腺囊腫等，介入組11例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為40.7%，對照組17例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率73.9%，兩組比較有顯著差異(P<0.05)。介入組病死3例(11.1%)，對照組病死8例(34.8%)，兩組比較也有顯著差異(P<0.05)。

討論SAP是臨床上多見的危重疾病，其發(fā)病機制除胰酶自身消化外，胰腺腺泡損傷后釋放的多種被激活的胰酶及炎癥細(xì)胞因子相互作用產(chǎn)生氧自由基和炎癥介質(zhì)引起的胰腺、腹膜及主要器官的血管通透性增加[2]，胰腺微循環(huán)障礙引起缺血、再灌注損傷、氧自由基破壞胰管屏障等因素均可導(dǎo)致SAP及其并發(fā)癥的發(fā)生[3]。有研究顯示，胰腺血流只占全身血流的0.8%，血栓、炎癥等因素易導(dǎo)致胰腺局部灌流障礙而缺血壞死。SAP的血管造影顯示58%的胰腺動脈有截支、未顯影、粗細(xì)不均等異常改變，表明胰腺灌注障礙是導(dǎo)致胰腺炎由水腫向壞死演變的關(guān)鍵因素，并與病情的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[4]。因此，SAP時采用常規(guī)的全身給藥方式很難在胰腺局部達(dá)到有效濃度，勢必影響治療效果。由于胰腺的血供主要來自腹腔動脈，所以經(jīng)腹腔動脈插管給藥灌注治療，可增加胰腺組織的血藥濃度，具有比靜脈給藥更大的優(yōu)勢。最近的研究顯示，經(jīng)選擇性動脈灌注給藥到達(dá)胰腺組織的藥物濃度為靜脈給藥途徑的3～5倍[5]，同時，經(jīng)區(qū)域動脈所給藥物經(jīng)過靜脈回流至肝代謝后進(jìn)入體循環(huán)，再次進(jìn)入胰腺組織，既可進(jìn)行第二次治療，提高了藥物的有效利用。還因肝臟代謝后減輕全身藥物毒副作用[6]。

我們采用中西醫(yī)結(jié)合三聯(lián)給藥切中了SAP的主要病理過程。燈盞花素系菊科植物燈盞花中提取的燈盞花甲、乙素的混合物，具有益氣固脫、養(yǎng)陰生精、生脈、改善微循環(huán)及抗凝作用。它可以改善胰腺微循環(huán)，降低血液黏滯度，改善胰腺局部血液供應(yīng)，糾正組織缺血、防止壞死，提高胰腺組織對缺氧的耐受性，并促進(jìn)胰腺細(xì)胞再生，從而促進(jìn)胰腺恢復(fù)。奧曲肽是人工合成的生長抑素八肽，保留了天然生長抑素十四肽的藥理活性，且作用更強，更長效[7]。它可明顯抑制胰腺分泌，使胰腺對促胰液素、蛙皮素和膽囊收縮素等刺激反應(yīng)性降低，使胰液量、碳酸氫鹽和蛋白質(zhì)的排出量減少40%，還可提高前列腺素水平，防止胰腺缺血和改善微循環(huán)。頭孢三代抗生素，是能通過血-胰屏障的藥物，可起預(yù)防感染的作用。

國內(nèi)外已有不少相關(guān)研究肯定了介入治療在SAP方面的療效。但針對于近年來數(shù)量不斷上升的老年SAP患者研究卻鮮有報道。本組通過對比區(qū)域性動脈灌注和常規(guī)的全身給藥方式在治療老年SAP的療效中發(fā)現(xiàn)，介入組能明顯緩解患者臨床癥狀、體征，迅速改善其生化指標(biāo)和影像學(xué)表現(xiàn)，并能縮短老年SAP患者住院時間，降低其并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，療效顯著優(yōu)于對照組。其可能機制主要是藥物經(jīng)胰腺供血動脈輸注，提高了胰腺組織細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度，增強藥物的局部效應(yīng)。另外我們采用的中西醫(yī)結(jié)合三聯(lián)給藥從不同側(cè)面緊緊抓住了SAP的發(fā)病環(huán)節(jié)，減少了胰酶的釋放及激活、改善胰腺微循環(huán)障礙，減少了胰腺細(xì)胞的破壞，消除和抑制氧衍生自由基及腫瘤壞死因子等炎癥介質(zhì)，進(jìn)而更有效地控制和減少全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)對全身各種器官的損傷。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.重癥胰腺炎診治草案.中華普通外科雜志，2001，16：699-700．

[2] 巫協(xié)寧.重癥胰腺炎的內(nèi)科治療進(jìn)展.內(nèi)科急危重癥雜志，2003，9：61-63．

[3] 李軍謙，王煊，趙殿友，等.奧曲肽動脈介入治療重癥胰腺炎療效觀察．人民軍醫(yī)，2000，43：525-526．

[4] 陸永良，顧鳳元，鄭少俊，等．急性壞死性胰腺炎胰供血動脈改變的觀察．中華普通外科雜志，2001，16：655-656．

[5] 吳渭賢，江朝根，邱菊生，等.急性壞死性胰腺炎的介入治療．實用放射學(xué)雜志，2005，21：166-168．

[6] 王磊，余深平．胰腺區(qū)域動脈持續(xù)性灌注奧曲肽對重癥胰腺炎的影響．中華普通外科雜志，2000，15：286-288．

[7] 朱炳良，鄭銼．奧曲膚治療急性重型胰腺炎的臨床觀察.中華消化雜志，1997，17：81．

2010-04-29)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.01.019

054001 河北邢臺，邢臺市人民醫(yī)院消化內(nèi)科(趙慧敏、田曉鵬、何玉)；河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科(白文元)