急性胰腺炎病情與影像學(xué)變化相關(guān)性分析

顧留根 李玉明 門英 黃勝

·短篇論著·

急性胰腺炎病情與影像學(xué)變化相關(guān)性分析

顧留根 李玉明 門英 黃勝

急性胰腺炎(AP)按病理組織學(xué)及臨床表現(xiàn)分為輕癥急性胰腺炎(MAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)。影像學(xué)檢查對(duì)AP的病情判斷、預(yù)后評(píng)估及治療措施的選擇具有重要意義，但影像學(xué)表現(xiàn)較臨床表現(xiàn)存在時(shí)間滯后性。如SAP早期病情很重，而CT征象并不嚴(yán)重；經(jīng)臨床治療后，患者癥狀和體征緩解，影像學(xué)征象卻逐漸加重。本研究動(dòng)態(tài)觀察AP患者的臨床表現(xiàn)和CT征象的變化，探討它們的相關(guān)性。

一、資料與方法

1．一般資料：2008年2月至2010年3月住院的AP患者共50例，發(fā)病時(shí)間均在4 h以內(nèi)，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。男24例，女26例，年齡32～78歲，平均(58±13)歲。MAP 30例，SAP 20例。

2．觀察指標(biāo)：觀察患者體溫、腹痛情況。發(fā)病后4、12 h及1、2、3、7、14 d的WBC、血淀粉酶、C反應(yīng)蛋白(CRP)、TNF-α及IL-6水平。發(fā)病后1、2、3、7、14、21、30 d行CT檢查，由兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師雙盲法閱片，記錄CT值，并進(jìn)行影像學(xué)綜合評(píng)分[2]。

二、結(jié)果

1．患者腹痛緩解、體溫降至正常及住院天數(shù)：MAP患者腹痛緩解、體溫降至正常及住院天數(shù)分別為(3.3±1.5)、(3.2±1.2)、(17.6±4.2)d；SAP患者分別為(6.8±1.6)、(6.3±2.5)、(35.8±7.8)d，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。

2．WBC、血淀粉酶、CRP的變化：MAP和SAP患者血淀粉酶從發(fā)病后6 h開(kāi)始升高，12 h達(dá)到高峰，24 h后逐漸下降，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。入院后SAP患者的血WBC及CRP水平均較同時(shí)間點(diǎn)MAP患者顯著升高(P值均<0.05，表1)。

3．血IL-6、TNF-α的變化：發(fā)病12 h，患者血IL-6及TNF-α水平明顯升高，24 h達(dá)高峰，之后進(jìn)行性下降。SAP患者的IL-6及TNF-α水平均顯著高于同時(shí)點(diǎn)的MAP組患者(P值均<0.05，表1)。

表1 兩組患者血淀粉酶、WBC、CRP、IL-6及TNF-α水平的變化

注：與MAP組比較，aP<0.05

4．CT征象及評(píng)分：MAP的CT征象為胰腺?gòu)浡阅[大，輪廓模糊，周圍脂肪層密度增高。SAP為胰腺明顯腫大，多有不同程度的出血、壞死，胰腺密度改變。增強(qiáng)后胰腺正常組織與壞死區(qū)域?qū)Ρ让黠@，但壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化(圖1)。

MAP組影像學(xué)評(píng)分在第2～3 d達(dá)到高峰，之后開(kāi)始下降，至第21 d已基本正常。SAP組評(píng)分在7 d左右達(dá)到高峰，至第60 d才開(kāi)始趨于正常。發(fā)病2 d后，SAP患者的CT評(píng)分均顯著高于MAP患者(P值均<0.05，表2)。

圖1 SAP患者4(a)、24 h(b)及2(c)、3(d)、7(e)、14(f)、21(g)和30 d(h)的CT圖像

組別例數(shù)4h1d2d3d7d14d21d30d60dMAP組305.0±1.818.0±2.622.0±3.625.0±5.718.0±5.211.0±4.92.0±1.1--SAP組206.0±2.619.0±3.226.0±2.5a34.0±4.0a48.0±6.5a36.0±4.8a29.0±3.3a24.0±5.111.0±4.4

注：與MAP組比較，aP<0.05

討論BaLthazar等[3]報(bào)道，增強(qiáng)CT掃描不宜過(guò)早，除非診斷不明確，或懷疑有壞死，否則至少應(yīng)在發(fā)病后2～3 d后進(jìn)行。早期用造影劑可能加重胰腺的缺血壞死和腎臟的功能障礙；另外，胰腺的無(wú)菌性壞死一般要經(jīng)過(guò)1～2 d才能形成，因此發(fā)病2～3 d后CT掃描才能將胰腺壞死液化灶分辨清楚[4-5]。

本研究結(jié)果顯示，MAP患者腹痛24 h內(nèi)最嚴(yán)重，2～3 d后緩解。血淀粉酶12 h達(dá)高峰，WBC、TNF-α、IL-6在24 h達(dá)峰值，CRP在2 d升高明顯。MAP病情在2～3 d較嚴(yán)重，病程1～2周；而影像學(xué)征象在3 d最嚴(yán)重，完全恢復(fù)在21 d左右，存在滯后性。SAP患者臨床癥狀表現(xiàn)最嚴(yán)重在發(fā)病2～3 d，發(fā)病后6～8周進(jìn)入恢復(fù)期。WBC、CRP、TNF-α、IL-6的變化與病情的演變基本同步。但在24 h時(shí)CT掃描未能見(jiàn)胰腺壞死，CT評(píng)分在2 d后才明顯升高，直到7 d左右才達(dá)到高峰，此后逐漸降低，至60 d時(shí)部分患者也沒(méi)有完全恢復(fù)正常，明顯滯后于臨床指標(biāo)。因此我們認(rèn)為，CT診斷AP的“窗口期”應(yīng)定為4 h～7 d。在此時(shí)間內(nèi)行CT檢查，可正確評(píng)估胰腺炎的病情和預(yù)后；而此后的影像改變僅為病理變化的滯后表現(xiàn)，臨床意義已大為降低。由于SAP病情變化復(fù)雜，入院時(shí)一次CT檢查并不能完全反映其病理改變與嚴(yán)重程度，因此在疾病進(jìn)展中定期復(fù)查有利于監(jiān)測(cè)療效和及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)重要并發(fā)癥等狀況，CT動(dòng)態(tài)復(fù)查具有很重要的臨床價(jià)值。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學(xué),2004,4:35-38.

[2] 周康榮.腹部CT.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1993:105-111.

[3] BaLthazar EJ.Acute pancreatitis:assessment of severity with clinical and CT evaluation.Radiology,2002,223:603-613.

[4] Munoz-Bongrand N,Panis Y,Soyer P,et al.Serial computed tomography is rarely necessary in patients with acute pancreatitis: a pro-spective study in 102 patients.J Am Coll Surg,2001,193:146-152.

[5] 董江寧，孔學(xué)英，熊克仁.急性出血壞死性胰腺CT動(dòng)態(tài)復(fù)查的價(jià)值.實(shí)用放射學(xué)雜志,2004,20:130-132.

2010-11-02)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.04.022

226001 南通，江蘇省南通市第一人民醫(yī)院消化科(顧留根、李玉明、門英 )，影像科(黃勝 )

李玉明，Email：liyumingnt@medmail.com.cn