無創(chuàng)正壓機械通氣在治療急性胰腺炎所致急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用

張棟 郎韌 金中奎 趙昕 潘飛 王明鋒 賀強 陳大志

·論著·

無創(chuàng)正壓機械通氣在治療急性胰腺炎所致急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用

張棟 郎韌 金中奎 趙昕 潘飛 王明鋒 賀強 陳大志

目的探討無創(chuàng)正壓機械通氣(NPPV)治療急性胰腺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的臨床價值。方法回顧性分析2007年1月至2010年5月收治的27例急性胰腺炎并發(fā)ARDS患者行NPPV治療的病例資料，對比治療前后患者心率、呼吸頻率、動脈血氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(OI)及動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)的變化情況。結(jié)果27例患者中，25例(92.6%)經(jīng)NPPV治療后，心率、呼吸頻率從上機前的(118.4±13.4)次/min、(32.1±1.7)次/min降低到上機后48 h的(81.9±8.5)次/min、(19.9±2.1)次/min，PaO2、OI及PaCO2從上機前的(74.1±5.0)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、(148.2±10.0)mmHg、(28.7±1.6)mmHg增加到上機后48 h的(110.4±20.8)mmHg、(204.5±71.1)mmHg、(38.4±3.6)mmHg，最終順利脫機并過渡為文丘里面罩給氧；2例(7.4%)患者呼吸情況惡化，最終改為經(jīng)口氣管插管接有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。結(jié)論急性胰腺炎并發(fā)ARDS患者使用NPPV治療的療效滿意。NPPV操作相對簡單，容易學(xué)習(xí)和掌握，并發(fā)癥少，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

胰腺炎； 呼吸窘迫綜合征，成人； 回顧性研究； 無創(chuàng)正壓機械通氣

急性胰腺炎(AP)可以引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)[1]，嚴重者可出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(MODS)[2]。AP患者早期以合并急性肺損傷(acute lung injury，ALI)最為常見，臨床表現(xiàn)從較輕的低氧血癥到急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)。有學(xué)者指出，AP患者約有1/3伴發(fā)ALI，1周內(nèi)病死的AP患者約有60%伴有ALI甚至ARDS[3]。本研究回顧性分析采用無創(chuàng)正壓機械通氣(noninvasive positive-pressure ventila-tion, NPPV)治療的27例AP并發(fā)ARDS患者資料，探討NPPV對AP并發(fā)ARDS的臨床治療價值。

材料與方法

一、一般資料

2007年1月至2010年5月，我中心共收治27例AP并發(fā)ARDS而使用NPPV患者，其中男19例(70.4%)，女8例(29.6%)，年齡22～76歲，平均(48±15)歲。AP診斷符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組2003年制定的《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》標準[4]；ARDS診斷符合歐美ARDS聯(lián)席會1994年制定的標準[5]。AP病因：高脂性胰腺炎18例(66.7%)，膽源性胰腺炎7例(25.9%)，酒精性胰腺炎2例(7.4%)。

二、治療方法

1．基本治療及監(jiān)測：根據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》[5]，采取控制性液體復(fù)蘇、胰腺休息(禁食水、胃腸減壓、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應(yīng)用)、抑制胃酸分泌、選擇可透過血胰屏障的抗生素防治感染、應(yīng)用血管活性藥物、抗凝及改善微循環(huán)等治療。對于存在膽道梗阻的膽源性胰腺炎，入院48 h證實梗阻未解除的患者采取ERCP檢查及治療，解除膽道梗阻，并行鼻-膽引流術(shù)(ENBD)。對于存在腎功能不全且進行性加重的患者采取持續(xù)性腎臟替代治療。

監(jiān)測指標包括生命體征，腹部癥狀、體征，血淀粉酶，白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例，血細胞比容，尿量及尿比重，血鈣，血糖，肝、腎功能，動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析及肺部X線攝片等。

2．NPPV治療：經(jīng)上述措施積極治療后氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)<200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，達到ARDS診斷標準的患者，選用TAEMA公司的“DEITA”雙水平無創(chuàng)呼吸機治療?；颊呷“肱P位，用三頭帶將與其臉型相適應(yīng)的口鼻面罩扣于其口鼻區(qū)并妥善固定。局部加墊硅膠敷料以堵塞胃腸減壓管周圍空隙防止漏氣。呼吸機采用雙水平氣道正壓(Bi-level positive airway pressure，BiPAP)模式，后備呼吸頻率(respiratory rate，RR)12次/min，吸入氧濃度(FiO2)為50%。呼氣正壓(expiatory positive airway pressure，EPAP)根據(jù)患者體型及呼吸狀況初始設(shè)定為4～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸氣正壓(inspiratory positive airway pressure，IPAP)設(shè)定為8～12 cmH2O，根據(jù)患者氧合情況及人機配合情況調(diào)整呼吸機參數(shù)，EPAP最高為10 cmH2O，IPAP最高為18 cmH2O。NPPV治療期間隨時監(jiān)測患者呼吸情況，包括動脈血氣分析、肺部影像學(xué)檢查等。如經(jīng)過治療，患者OI能夠維持并逐漸好轉(zhuǎn)，可下調(diào)呼吸機參數(shù)至較低水平；如OI仍維持穩(wěn)定，則可間斷脫機并給予文丘里面罩給氧；觀察24～48 h患者OI仍能維持，則可完全脫機；如給予NPPV治療且上調(diào)呼吸機參數(shù)后OI仍<130 mmHg，則果斷采取經(jīng)口氣管插管并給予有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，直到情況穩(wěn)定。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16.0軟件，采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

27例患者經(jīng)過NPPV支持治療， 25例(92.6%)呼吸情況逐漸改善，最終順利脫機并過渡為文丘里面罩給氧，平均NPPV使用時間為(95±20)h；2例(7.4%)患者呼吸情況惡化，最終改為經(jīng)口氣管插管有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，氣管插管前使用NPPV時間分別為16 h和20 h。入院時FiO2為21%；上機前后FiO2為50%。入院時、NPPV上機前及上機24、48 h及撤機后患者心率(HR)、呼吸頻率(RR)、動脈血氧分壓(PaO2)、OI及動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)的變化見表1。使用NPPV治療后，患者心率及呼吸頻率逐漸下降，OI逐漸增加(P<0.01)。

討 論

AP合并ALI甚至ARDS的發(fā)病機制是多途徑、多介質(zhì)參與的過程。AP早期，由于有效循環(huán)血量不足，肺灌注不充分，導(dǎo)致肺內(nèi)微血栓形成，肺泡表面活性物質(zhì)——二棕櫚酰卵磷脂合成減少，肺臟順應(yīng)性降低；SIRS狀態(tài)下毛細血管滲漏，加之液體復(fù)蘇過程中大量液體積存于肺間質(zhì)中，常致肺水腫迅速發(fā)生；AP患者腸麻痹往往不能避免，加之腹膜后組織水腫使腹脹更重，膈肌活動受限，影響肺擴張，肺通氣/血流比值(V/Q)失調(diào)。這些改變導(dǎo)致嚴重的低氧血癥。因此，在AP的治療過程中必須使用有效的手段避免或糾正將要發(fā)生或已經(jīng)存在的低氧血癥，改善組織缺血缺氧的狀態(tài)至關(guān)重要。

表1 27例患者NPPV治療前后呼吸、循環(huán)參數(shù)對比

注：與NPPV上機前比較，aP<0.01

AP患者自入院開始，即應(yīng)嚴密監(jiān)測其呼吸、循環(huán)情況。首先通過提高吸入氧濃度的方法以提升患者PaO2，改善組織氧供。大部分ALI患者可以渡過全身炎癥反應(yīng)期，肺部情況逐漸好轉(zhuǎn)，不必使用機械通氣治療。但部分患者通過上述方法并不能維持OI，并出現(xiàn)憋氣，心率增快，呼吸頻率增加，PaO2進行性下降，雙肺出現(xiàn)斑片影等癥狀。若OI<200 mmHg，達到ARDS診斷標準，即應(yīng)積極果斷給予NPPV治療。NPPV參數(shù)設(shè)置的目標是使患者PaO2維持于80 mmHg以上(OI>160 mmHg)，無憋氣主訴且能良好耐受NPPV。在NPPV治療期間，若患者PaO2能夠維持在80 mmHg以上，可下調(diào)EPAP及IPAP；若在較低參數(shù)(EPAP 4 cmH2O，IPAP 8 cmH2O)時患者氧合穩(wěn)定，則可白天使用文丘里面罩給氧，夜間睡眠時使用NPPV支持(患者睡眠時NPPV耐受性較好)；若文丘里面罩給氧狀況下PaO2仍能維持在80 cmH2O以上，且患者無憋氣及呼吸頻率增加等情況，可考慮完全脫機。若在NPPV治療中患者經(jīng)上調(diào)呼吸機參數(shù)達到前述較高水平時仍O(shè)I<130 mmHg，且伴有憋氣及呼吸頻率增加等癥狀，要果斷放棄NPPV，及時使用氣管插管接有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸以改善患者低氧血癥。

我中心2002年至2006年收治AP并發(fā)ARDS患者24例，由于當時NPPV尚未推廣，最終使用有創(chuàng)機械通氣患者19例(79.2%)，并因此轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房。2007年1月至2010年5月，我中心收治AP并發(fā)ARDS患者30例，3例直接使用有創(chuàng)機械通氣。27例使用NPPV治療，后有2例經(jīng)NPPV治療無效改用有創(chuàng)機械通氣。表明絕大多數(shù)患者可通過NPPV治療渡過SIRS高峰期，從而降低有創(chuàng)機械通氣使用率，節(jié)約了醫(yī)療資源，減少了患者的痛苦。NPPV的操作和設(shè)置相對簡單，容易學(xué)習(xí)和掌握，并發(fā)癥相對較少，在臨床上較易于推廣使用。

使用NPPV時常見的并發(fā)癥是腹脹，加之AP本身引起明顯腹脹，有些患者因此而拒絕使用NPPV。為此，可囑患者盡可能避免張口呼吸，并連接胃腸減壓，將誤入胃內(nèi)的氣體及時抽出。在調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)方面，應(yīng)盡可能使用能使患者維持理想氧合的較低參數(shù)，一方面可以避免腹脹發(fā)生，另一方面可以減少患者使用NPPV的主觀不適感受以期更好地配合治療。

由于面罩與患者面部尚無法做到完全密接，胃腸減壓管和鼻空腸營養(yǎng)管等管路加重了氣體的漏出，該部分漏出氣體為非允許漏氣(unintentional leak)，會影響治療效果。雖然目前市面上常見的無創(chuàng)呼吸機均有漏氣補償系統(tǒng)，但在臨床使用中亦應(yīng)盡可能避免非允許漏氣的出現(xiàn)以提高治療效果。通?？刹扇〉姆椒椋罕M可能選用與患者面型相適應(yīng)的面罩；佩戴時應(yīng)耐心、細致，調(diào)整佩戴位置直至患者舒適且基本不漏氣；在外接管路走行處加墊硅膠敷料或紗布填堵存在的空隙等。此外，NPPV使用過程中需要患者的配合，一般情況下，患者經(jīng)過短時間調(diào)整多能良好配合。

[1] Chan YC,Leung PS.Acute pancreatitis:animal models and recent advances in basic research.Pancreas,2007,34:1-14.

[2] DiMagno MJ,DiMagno EP.New advances in acute pancreatitis.Curr Opin Gastroenterol,2007,23:494-501.

[3] Surbatovic M,Jovanovic K,Radakovic S,et al.Pathophysiological aspects of severe acute pancreatitis-associated lung injury.Srp Arh Celok Lek,2005,133:76-81.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學(xué),2004,4:35-38.

[5] Bernard GR,Artigas A,Brigham KI,et al.The American-European consensus on ARDS definition,mechanisms,relevant outcome and clinical trial coordination.Am J Respir Grit Care Med,1994,149:818.

2010-08-31)

(本文編輯：屠振興)

Applicationofnoninvasivepositive-pressureventilationinthetreatmentofacuterespiratorydistresssyndromecausedbyacutepancreatitis

ZHANGDong,LANGRen,JINZhong-kui,ZHAOXin,PANFei,WANGMing-feng,HEQiang,CHENDa-zhi.

DepartmentofHepatobiliary-Pancreas-Spleen,BeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China

CHENDa-zhi,Email:chendazhi@medmail.com.cn

ObjectiveTo evaluate the clinical value of noninvasive positive-pressure ventilation (NPPV) treatment in acute respiratory distress syndrome caused by acute pancreatitis.MethodsA retrospective study of 27 cases, with acute respiratory distress syndrome (ARDS) caused by acute pancreatitis, who were admitted to our department from Jan 2007 to May 2010 and treated with NPPV, was performed. The changes of heart rate, respiratory rate, PaO2, oxygenation index (OI) and PaCO2before and after treatment were compared.ResultsThe heart rate, respiratory rate of 25(92.6%) patients decreased from (118.4±13.4)/min, (32.1±1.7)/min to (81.9±8.5)/min, (19.9±2.1)/min; PaO2, OI and PaCO2increased from (74.1±5.0)mmHg, (148.2±10.0)mmHg, (28.7±1.6)mmHg to (110.4±20.8)mmHg, (204.5±71.1)mmHg, (38.4±3.6)mmHg 48 h after NPPV, respectively, and they recovered and were transited to oxygen supply by Venturi mask. 2(7.4%) patients deteriorated and were transited to invasive positive-pressure ventilation support.ConclusionsNPPV could effectively improve oxygenation of patients with ARDS caused by acute pancreatitis. The procedure of NPPV is relatively easy to use and to learn with few complications, and worth of clinical application.

Pancreatitis; Respiratory distress syndrome, adult; Retrospective studies; Noninvasive positive-pressure ventilation

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.04.003

100020 北京，首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽醫(yī)院肝膽胰脾外科

陳大志，Email：chendazhi@medmail.com.cn