安全防患
——醫(yī)用加速器質(zhì)量控制的重點(diǎn)

林玉峰

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 醫(yī)學(xué)工程科，福建福州 350025

安全防患
——醫(yī)用加速器質(zhì)量控制的重點(diǎn)

林玉峰

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 醫(yī)學(xué)工程科，福建福州 350025

醫(yī)用加速器質(zhì)量控制的目的就是為了保證放射治療的安全。安全防患是醫(yī)用加速器質(zhì)量控制的重要內(nèi)容。本文以患者、工作人員和設(shè)備的安全為中心，介紹了醫(yī)用加速器在應(yīng)用中具體的安全要求和注意事項(xiàng)，主要包括：如何保證加速器質(zhì)量安全、使用安全以及其他方面的安全要求。

醫(yī)用加速器；質(zhì)量控制；安全防患

放射治療是治療惡性腫瘤的重要手段之一，國(guó)際上很多國(guó)家針對(duì)放射治療已建立了不同級(jí)別的質(zhì)量保證（QA）、質(zhì)量控制（QC）和質(zhì)量核查體系，并把該項(xiàng)工作納入法制管理[1]。而醫(yī)用加速器作為放射治療的重要武器，不僅價(jià)格昂貴，而且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如果質(zhì)量不良或使用、維護(hù)不當(dāng)，容易發(fā)生嚴(yán)重的放療事故。目前，我國(guó)針對(duì)醫(yī)用加速器的QA、QC工作已不斷深入，并制定了相應(yīng)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，要求醫(yī)用加速器必須具備三證（配置許可證、應(yīng)用許可證、工作人員上崗證）方能開(kāi)機(jī)，有力地保證了臨床治療的穩(wěn)定性，提高了治療實(shí)施的準(zhǔn)確性和精度。但在加速器質(zhì)量控制的實(shí)際過(guò)程中，還往往偏重于機(jī)器性能指標(biāo)的檢測(cè)，安全方面的要求有的因?yàn)闆](méi)有量化標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)常被忽視。其實(shí)，加速器質(zhì)量控制的最終目的就是為了保證治療安全。治療安全包括患者、工作人員和設(shè)備本身的安全，安全措施及檢查必須納入質(zhì)量保證和質(zhì)量控制計(jì)劃[2]。除了同屬于醫(yī)療設(shè)備的共同安全要求（如：電氣安全要求等）之外，現(xiàn)就醫(yī)用加速器不同于其他醫(yī)療設(shè)備的特點(diǎn)，介紹其在應(yīng)用中特有的安全要求和注意事項(xiàng)，供同行參考。

1 加速器質(zhì)量的安全可靠是安全治療的基礎(chǔ)

如果沒(méi)有一臺(tái)性能穩(wěn)定、質(zhì)量可靠的機(jī)器，根本談不上安全、精確的高質(zhì)量治療。首先，為了保證病人、操作人員和設(shè)備的安全，每一臺(tái)加速器都設(shè)計(jì)有一套嚴(yán)密的安全聯(lián)鎖控制系統(tǒng)。如：瓦里安加速器的聯(lián)鎖有3種類(lèi)型：主要聯(lián)鎖、次要聯(lián)鎖和劑量聯(lián)鎖，共有近60個(gè)聯(lián)鎖指示，不論哪個(gè)聯(lián)鎖產(chǎn)生，機(jī)器就不能出束。這些聯(lián)鎖是病人、操作人員和設(shè)備安全的第一保障, 絕對(duì)不能自行取消，讓機(jī)器帶病工作。如果檢修時(shí)確實(shí)需要對(duì)一些聯(lián)鎖進(jìn)行臨時(shí)去除或短接，在維修任務(wù)完成后必須立即恢復(fù)。其次，加速器還有某些重要性能指標(biāo)是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，光靠聯(lián)鎖保護(hù)是不夠的，需要工程師和物理師對(duì)加速器進(jìn)行定期的維護(hù)保養(yǎng)和測(cè)試，才能把好機(jī)器的質(zhì)量安全關(guān)。同時(shí)，為了保證加速器的性能一直處于良好的狀態(tài)，防堵質(zhì)控的漏洞，還必須特別做好以下幾個(gè)方面工作。

1.1 堅(jiān)持晨檢制度，保證機(jī)器運(yùn)行的穩(wěn)定性

早晨治療病人前，工程師必須對(duì)加速器進(jìn)行一次例行檢查，觀察并記錄水溫、水壓和氣壓（包括波導(dǎo)管絕緣氣體和壓縮機(jī)空氣），預(yù)熱機(jī)器后按照晨檢模式中的各項(xiàng)要求讓機(jī)器出束，并打印晨檢報(bào)告，比對(duì)報(bào)告所顯示的機(jī)器參數(shù)。因?yàn)槌繖z報(bào)告中，詳細(xì)記錄了機(jī)器運(yùn)行的各種參數(shù)值，通過(guò)與正常值進(jìn)行比較，可以從中了解機(jī)器某些性能指標(biāo)的變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)器潛在的故障，以便及早對(duì)機(jī)器進(jìn)行干預(yù)。如：束流系統(tǒng)中各種導(dǎo)向線圈的電流值變化超過(guò)一定的范圍，機(jī)器的對(duì)稱(chēng)性就可能發(fā)生了改變；機(jī)器的真空電流值變大提示機(jī)器的真空系統(tǒng)出現(xiàn)了故障。雖然機(jī)器沒(méi)有出現(xiàn)故障燈，只是機(jī)器參數(shù)的變化還沒(méi)有達(dá)到機(jī)器故障報(bào)警的閾值。這時(shí)，就要提早對(duì)機(jī)器進(jìn)行檢修或進(jìn)一步的檢測(cè), 避免故障進(jìn)一步擴(kuò)大或由于機(jī)器指標(biāo)不符合要求而對(duì)病人進(jìn)行了不正確的治療。

1.2 加強(qiáng)機(jī)器維修后的檢測(cè)，保證機(jī)器性能的可靠性

加速器維修時(shí)，如果變動(dòng)了與物理劑量（包括射線的能量，輻射野的對(duì)稱(chēng)性、平坦度以及每個(gè)機(jī)器跳數(shù)所對(duì)應(yīng)的吸收劑量）或機(jī)械精度有關(guān)的器件，維修后，雖然有的不一定會(huì)出現(xiàn)聯(lián)鎖，但機(jī)器的性能指標(biāo)可能已發(fā)生了改變，必須重新對(duì)機(jī)器進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的檢測(cè)和驗(yàn)證，以避免因?yàn)閯┝坎徽_或精度不符合標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病人造成無(wú)法挽回的損害。

1.3 確保各種附件的質(zhì)量，提高治療的準(zhǔn)確性

（1） 保證限光筒的限光野中心與加速器主射野 （X和Y）中心（十字叉）的一致。進(jìn)行電子線治療需要用到電子限光筒，由于長(zhǎng)期搬動(dòng)使用，限光筒上的螺絲容易松動(dòng)，引起束光器移位。這樣，當(dāng)限光筒裝到機(jī)頭的托架上時(shí)，十字叉就不在限光野的中心，造成實(shí)際照射野與計(jì)劃靶區(qū)的偏離，導(dǎo)致病人的正常組織受到不必要的照射，而該治療的腫瘤得不到完全照射（如圖1所示）。因此，需要定期對(duì)限光筒進(jìn)行檢查，如果發(fā)現(xiàn)螺絲松動(dòng)或光野變化時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行維修和調(diào)試，避免對(duì)病人造成誤照射。

（2） 保證外加準(zhǔn)直器的中心與加速器主射野(方形射野)中心的一致。實(shí)施立體定位放射手術(shù)/立體定位放射治療(SRS/SRT）時(shí)，需要在加速器的機(jī)頭上外加其他廠家配置的圓柱形準(zhǔn)直器，這種治療對(duì)機(jī)械的精度要求特別高(等中心的誤差要求≤1mm)，而且劑量特別大。治療時(shí)必須注意光野的十字叉是否位于圓形射野的中心，如果不在中心（如圖2所示），在確認(rèn)十字叉是在方形射野的中心后，必須調(diào)整圓柱形準(zhǔn)直器的安裝架（搬動(dòng)時(shí)，螺絲容易松動(dòng)，位置發(fā)生變化），保證十字叉同時(shí)位于圓形野的中心。否則，這些微小的錯(cuò)誤會(huì)給只允許微小定位誤差的高劑量治療帶來(lái)不良影響。

圖1 正常及偏離中心的限光野

圖2 圓柱形準(zhǔn)直器的中心偏離主射野的中心

1.4 保持機(jī)器安全設(shè)施的完好性

（1）加速器配備的“緊急手控盒”（掛在機(jī)器后部的STAND旁）在遇到緊急情況關(guān)掉機(jī)器電源開(kāi)關(guān)或機(jī)器突然斷電而必須安全撤離病人時(shí)，可以用來(lái)降低治療床和改變床前后的位置，方便病人下床。手控盒內(nèi)部裝有備用充電電池，時(shí)間長(zhǎng)了，電池容易失效。 也許平時(shí)很少用到，經(jīng)常被人忘記，但關(guān)鍵時(shí)刻卻少不了它。

（2）機(jī)房?jī)?nèi)墻壁上掛的應(yīng)急燈，當(dāng)醫(yī)院突然停電時(shí)，可以起到應(yīng)急照明、安全撤離病人的作用，工程師不能忽略對(duì)其進(jìn)行檢查和維護(hù), 務(wù)必保證這些安全設(shè)施的完好可靠。

2 正確使用加速器是安全治療的重要保證

據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療器械不良事件中，60%～70%是由于使用錯(cuò)誤造成的[3]。所以加強(qiáng)使用人員崗前安全培訓(xùn)，嚴(yán)格按照規(guī)程操作對(duì)降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)起著舉足輕重的作用。除了工程師、物理師在維護(hù)、檢測(cè)設(shè)備時(shí)，必須使用加速器外，放療技術(shù)員是加速器的主要使用者，他們的工作在放射治療工作中是極其重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，哪怕有一次的疏忽，都會(huì)造成對(duì)人體的傷害或?qū)υO(shè)備本身的破壞。因此使用機(jī)器時(shí)，使用人員必須增強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真做到以下幾方面：

2.1 防止機(jī)架碰撞

旋轉(zhuǎn)機(jī)架時(shí)，雖然機(jī)架的最大轉(zhuǎn)速只有1rpm, 但由于它巨大的慣性，相當(dāng)大的力量才能使它停止。在某些位置，機(jī)架輻射頭能撞到治療床，發(fā)生病人受到硬性擠壓，并導(dǎo)致設(shè)備受到嚴(yán)重?fù)p壞。因此無(wú)論何時(shí)旋轉(zhuǎn)機(jī)架，操作者都必須連續(xù)監(jiān)視患者，用床旁手控盒操作，禁止從控制室直接操作機(jī)架。特別在旋轉(zhuǎn)治療(ARC)模式，一定要先沿著預(yù)設(shè)的完整軌跡旋轉(zhuǎn)1次機(jī)架，以確保不會(huì)發(fā)生撞擊事故。另外，加速器的機(jī)架內(nèi)裝滿各種不同重量的零部件和平衡塊，出廠時(shí)已經(jīng)經(jīng)過(guò)精細(xì)的平衡調(diào)整，保證機(jī)架轉(zhuǎn)速均勻。檢修時(shí)，如果需要從機(jī)架上拆卸機(jī)殼或零部件，必須記得先鎖定機(jī)架，防止因機(jī)架失去平衡突然轉(zhuǎn)動(dòng)而發(fā)生事故。

2.2 防止重物墜落

治療時(shí)，經(jīng)常要使用一些較重的附件，例如楔形板、限光筒和鉛擋塊等。雖然加速器的機(jī)頭對(duì)各種附件安裝的牢固性方面都設(shè)置了聯(lián)鎖裝置，如果安裝不到位，機(jī)器會(huì)出現(xiàn)聯(lián)鎖，不能治療，但這些附件因?yàn)榻?jīng)常搬動(dòng)接插，容易出現(xiàn)螺絲松動(dòng)或固定不牢，而患者治療的位置恰恰都在這些重物的下方，一旦發(fā)生脫落，就會(huì)砸到病人，造成嚴(yán)重的后果。因此使用附件時(shí)，要注意正確安裝，并隨時(shí)檢查其牢固性。當(dāng)病人還在床上、處在治療頭下方時(shí)，千萬(wàn)不要安裝或移動(dòng)附件。如果一些病人必須在射野燈建立治療區(qū)后才能安裝附件，安裝時(shí)需要特別小心，避免掉落。

2.3 防止病人從治療床上墜落

患者上床時(shí)要鎖住治療床，并讓患者身體均勻分配在床面上。對(duì)于危重病人或兒童患者，必要時(shí)需要使用扶手或用綁帶約束。病人在床上時(shí)，盡量不要用電動(dòng)而用手動(dòng)控制治療床的前后、左右運(yùn)動(dòng)。特別是進(jìn)行X-刀治療，弧度多，治療時(shí)間較長(zhǎng)，轉(zhuǎn)動(dòng)治療床時(shí)要慢速旋轉(zhuǎn)，避免快速啟動(dòng)或急停，導(dǎo)致病人身體挪動(dòng)而發(fā)生危險(xiǎn)。

2.4 防止治療床擠夾傷人

治療床可作前后、左右、上下及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)中存在許多潛在的擠夾點(diǎn)（Pinch Points）。擺位時(shí)，要避免病人的手、腳和頭發(fā)等部位被夾傷。瓦里安加速器的治療床使用的是雙層剪式的升降機(jī)構(gòu)，軸架四周安裝了波紋管罩，用來(lái)防止相關(guān)人員受到擠夾。平時(shí)除了工程師對(duì)治療床進(jìn)行檢修外，千萬(wàn)不可取下該罩。而且，當(dāng)卸下波紋管罩對(duì)床的內(nèi)部進(jìn)行檢修時(shí)，務(wù)必裝上隨機(jī)提供的安全撐條（Safety Braces），預(yù)防機(jī)械突然滑動(dòng)對(duì)人造成傷害。

2.5 正確使用防碰裝置

在加速器所有附件中，因?yàn)橄薰馔簿嚯x病人最近，在其下端設(shè)置了防碰裝置（Touch Guard）。當(dāng)限光筒末端輕輕觸到病人時(shí)，機(jī)頭上的防碰指示燈亮起，加速器所有機(jī)械運(yùn)動(dòng)停止而起到保護(hù)病人的作用。如果插上限光筒，機(jī)頭上的防碰指示燈亮起并不能復(fù)位時(shí)，千萬(wàn)不能人為壓住復(fù)位開(kāi)關(guān)（曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)有的操作員把此復(fù)位開(kāi)關(guān)用膠布?jí)核溃?qiáng)行讓機(jī)器恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，而必須對(duì)限光筒進(jìn)行維修后再使用。

2.6 正確使用外加附件

圖3 方形射野大小正確的設(shè)定

使用外加圓柱形準(zhǔn)直器實(shí)施立體定位放射手術(shù)/立體定位放射治療(SRS/SRT）時(shí),加速器機(jī)頭內(nèi)主射野（方形射野）兩邊（X和Y）開(kāi)啟的大小應(yīng)小于圓柱形準(zhǔn)直器的外徑尺寸,以確保在等中心面方形射野位于外加準(zhǔn)直器投影的外邊緣之內(nèi)（如圖3所示），否則，病人會(huì)在外加準(zhǔn)直器外邊緣以外的部位受到不應(yīng)有的照射（如圖4所示）。因?yàn)榧铀倨鞯目刂齐娐分?，往往沒(méi)有對(duì)外加的附件設(shè)計(jì)聯(lián)鎖裝置，治療時(shí)，操作人員千萬(wàn)要記得正確設(shè)定主光欄的大小。

圖4 方形射野大小不正確的設(shè)定

2.7 正確擺放機(jī)器

為了加速器的安全，操作員每天結(jié)束治療，準(zhǔn)備下班前，必須讓機(jī)器各個(gè)運(yùn)動(dòng)部件恢復(fù)到合適的位置。如瓦里安系列的加速器，要求把機(jī)架轉(zhuǎn)到270°位，以免機(jī)器在長(zhǎng)時(shí)間無(wú)人看管的情況下，一旦機(jī)架上的循環(huán)水管出現(xiàn)漏水，水不會(huì)淹到真空電源盒及機(jī)頭內(nèi)部的電離室等部件。帶多葉準(zhǔn)直器（MLC）的機(jī)器，還要求把小機(jī)頭轉(zhuǎn)到90°或270°位，否則，因?yàn)镸LC葉片馬達(dá)、絲桿等長(zhǎng)時(shí)間受到葉片自身的重力作用，會(huì)縮短其使用壽命。

3 其他方面的安全要求

除了確保加速器本身質(zhì)量安全和使用安全外，加速器由于其結(jié)構(gòu)的特殊性，還必須注意以下幾方面的安全防范：

3.1 電磁干擾

加速器工作時(shí)由于大功率脈沖電流放電，其周?chē)嬖诘退降碾姶泡椛?，?huì)對(duì)治療中病人所帶的心臟起博器產(chǎn)生電磁干擾[4]。因此對(duì)帶有心臟起博器的病人治療前， 必須就其所帶的起搏器對(duì)電磁干擾的敏感性與醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)系，確認(rèn)沒(méi)有妨礙后，才能進(jìn)入治療室治療。同時(shí)，為了減少干擾，平時(shí)應(yīng)關(guān)好加速器的柜門(mén)和面板。

3.2 微波輻射

高能加速器中使用了微波源、速調(diào)管、波導(dǎo)管等器件，由于這些器件的漏槽、開(kāi)縫以及法蘭連接處的泄露等，都可能產(chǎn)生微波輻射。同時(shí)，有些高電壓的真空器件，如速調(diào)管等，還會(huì)產(chǎn)生軟X射線。因此工作人員不要將身體的任何部位暴露于正在通電中的射頻波導(dǎo)系統(tǒng)中，或正在通電中的速調(diào)管窗口。

3.3 感生放射性

能量大于10MeV的醫(yī)用加速器由于中子污染會(huì)使輻射頭中一些材料(如靶、第一準(zhǔn)直器和均整器等）引發(fā)感生放射性，產(chǎn)生第二個(gè)放射性核素，出現(xiàn)次級(jí)輻射。因此當(dāng)加速器在選擇高于10MeV能量的射線出束后，工作人員，特別是維修工程師不要立即進(jìn)入機(jī)房，并接觸輻射頭內(nèi)部部件。

3.4 有害氣體

為了防止微波打火，在加速器的波導(dǎo)管內(nèi)一般使用氟利昂或SF6作為絕緣氣體，它們本身都是一種無(wú)毒的氣體，但它們都可置換空氣中的氧氣，造成窒息。如果微波系統(tǒng)發(fā)生強(qiáng)烈打火，它們還會(huì)分解成有毒的混合氣體，吸入或接觸這些混合物都可能對(duì)人體造成嚴(yán)重傷害。因此，如果發(fā)現(xiàn)波導(dǎo)管漏氣，需要及時(shí)檢修。檢修時(shí)，如果需要排空波導(dǎo)管內(nèi)的氣體，要用橡皮管把氣體引到室外或用塑料袋對(duì)著閥門(mén)分次裝好氣體拿到屋外排放。

3.5 激光束

加速器通常采用3個(gè)激光器來(lái)直觀地確定機(jī)器的等中心位置。由于激光的功率密度高，它能立即引起視網(wǎng)膜的永久損傷。所以工作人員在給病人定位或校準(zhǔn)激光燈時(shí)，不要直接對(duì)著激光束看。

4 小結(jié)

加強(qiáng)安全防患是醫(yī)用加速器日常質(zhì)控工作中必不可少的環(huán)節(jié)。對(duì)于醫(yī)院放射治療的工作人員，必須增強(qiáng)安全意識(shí)，不斷提高專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，熟知醫(yī)用加速器各方面的性能和安全要求，并不斷提高質(zhì)控水平，才能更好地保證加速器正常運(yùn)行，才能安全、高質(zhì)量地完成對(duì)患者的治療任務(wù)。

[1] 曾自力.醫(yī)用電子直線加速器的質(zhì)量保證和質(zhì)量控制[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備, 2010,31(9):116-117,120.

[2] 胡逸民.腫瘤放射物理學(xué)[M].北京:原子能出版社,1999.

[3] 楊紹洲,劉曼芳,王勝軍.醫(yī)院加強(qiáng)放射診療設(shè)備應(yīng)用安全管理的措施[J].中國(guó)醫(yī)療裝備,2010,25(9):10-12.

[4] 楊紹州,劉曼芳,王勝軍.醫(yī)院加強(qiáng)放射診療設(shè)備應(yīng)用安全管理的措施[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2010,25(9):10-12.

[5] 顧廣本.醫(yī)用加速器[M].北京:科學(xué)出版社,2003.

Safety Precaution:An Important Part of Medical Accelerator Quality Control

LIN Yu-feng
Medical Engineering Department, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Area Command, Fuzhou Fujian 350025, China

The purpose of medical accelerator quality control is to ensure the safety of radiotherapy. Safety precaution is an important part of medical accelerator quality control. This paper focuses on the safety of patients, staff and equipment, describes the specific safety requirements and attentions in the application of medical accelerator, including how to ensure accelerator quality safety, safety use and other safety requirements.

medical accelerator; quality control; safety precautions

TL53；TL54+.2

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2011.02.003

1674-1633(2011)02-0009-03

2010-11-25

作者郵箱：460047705@qq.com