住院醫(yī)囑不合理用藥分析及對策

常 瑛，趙培西，田 云，陳蘇寧，朱艷榮，文愛東(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院藥劑科，西安 710032)

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵，而藥物治療水平是醫(yī)療質(zhì)量的核心?，F(xiàn)代醫(yī)藥工業(yè)的迅猛發(fā)展，使新藥種類日益增多，臨床不合理用藥情況仍時有發(fā)生。不合理用藥既影響療效，增加不良反應，又加重患者負擔。為提高我院合理用藥水平，減少不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生，我院開展的醫(yī)護質(zhì)量考核對臨床合理用藥起到了很大的促進和提高作用，筆者僅對我院質(zhì)量考核中2010年1—10月住院醫(yī)囑進行抽查，并對醫(yī)囑中不合理用藥情況進行全面分析和對策探討，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

隨機抽查我院2010年1—10月住院醫(yī)囑，每個月調(diào)閱全院77個病區(qū)所有出院病歷，以2%比例隨機抽取近150份進行審查，共計1 519份醫(yī)囑，依據(jù)《新編藥物學》(16版)等相關(guān)專業(yè)書籍、文獻及藥品說明書［1-5］，對其中不合理用藥的類型、不合格醫(yī)囑數(shù)等進行分類和統(tǒng)計。

2 結(jié)果

在1 519份醫(yī)囑中，不合理用藥醫(yī)囑168張，占所抽查處方的11.05% ，不合理醫(yī)囑主要反映在用法用量不準確、超劑量使用藥物、存在配伍禁忌等方面，見表1。

表1 不合理用藥醫(yī)囑分類統(tǒng)計Tab1 Classified statistics of irrational prescriptions

3 分析

3.1 超劑量使用藥物

(1)術(shù)前醫(yī)囑開酚磺乙胺，3 g，ivgtt，qd，預防手術(shù)出血，此藥1日總量0.5～1.5 g。(2)注射用氨曲南靜脈滴注時，最高濃度不超過2%，滴注時間宜30～60 min，醫(yī)囑濃度常為3%。(3)醫(yī)囑利巴韋林濃度1.5 mg·mL－1，qd。說明書規(guī)定利巴韋林在配制靜脈滴注液時應稀釋成濃度1 mg·mL－1的溶液，緩慢滴注，大劑量應用可致心臟損害，對有呼吸道疾病患者(慢性阻塞性肺病或哮喘者)可致呼吸困難、胸痛等。(4)醫(yī)囑維生素 B12注射液用量為 500 μg·d－1，正常劑量為 100 μg·d－1，維生素B12注射液可致過敏反應，甚至過敏性休克，不宜濫用。(5)硫酸氯吡格雷片，300 mg，po，qd。正確用法用量應為1次50或75 mg，po，qd。(6)醫(yī)囑顛茄片 1 次 20 mg，正常劑量為1次8 mg，超量可能會引起口干、便秘、出汗減少、口鼻咽喉及皮膚干燥、視力模糊，老年男性會出現(xiàn)排尿困難。(7)注射用鼠神經(jīng)生長因子系從小鼠頜下腺中提取純化的神經(jīng)生長因子(mNGF)，說明書中明確指出該藥應 1次 12 μg，qd，醫(yī)囑為1次30 μg，bid，明顯超出說明書規(guī)定的給藥劑量。(8)注射用胸腺肽200 mg溶于0.9%氯化鈉注射液250 mL中，ivgitt，qd，其常規(guī)用量為1次20～80 mg，溶于0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注，qd。(9)注射用鹽酸川芎嗪240 mg溶于0.9%氯化鈉注射液100 mL中，ivgitt，qd，而《中國國家處方集》推薦的劑量為40～80 mg，稀釋于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500 mL中靜脈滴注，速度不宜過快，qd。(10)抗血栓形成藥物棓丙酯最大日劑量為180 mg，患者為老年女性，使用 240 mg·d－1。(11)醋酸去氨加壓素用于治療和預防出血用成人量為1次0.3 μg·kg－1，患者體重為 60 kg，折算起來用量應為 18 μg，醫(yī)囑為 30 μg，qd，超出劑量范圍。

3.2 處方用藥存在配伍禁忌

(1)注射用泮托拉唑鈉在酸性環(huán)境下較不穩(wěn)定，只能用0.9%氯化鈉注射液100 mL溶解后及時靜脈滴注，如用葡萄糖注射液250 mL溶解，會造成pH值降低、穩(wěn)定性變差，而醫(yī)囑中常將其溶解于其他溶劑或其他藥物中。(2)維生素C與氨茶堿存在配伍禁忌，氨茶堿pH值為9，兩者配伍會產(chǎn)生產(chǎn)氣、變色等化學反應，降低效價。(3)丙胺酰谷氨酰胺注射液是一種高濃度溶液，輸注前必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。藥物的劑量根據(jù)分解代謝的程度和氨基酸的需要量而定。胃腸外營養(yǎng)每天供給氨基酸的最大劑量為2 g·kg－1，通過本品供給的氨基酸和谷氨酰胺量應計算在內(nèi)，通過本品供給的氨基酸量不應超過全部氨基酸供給量的20%。醫(yī)囑常以5%葡萄糖注射液100 mL混合滴注。(4)呋塞米注射液和5%的葡萄糖注射液原則上不能配伍，會發(fā)生中和產(chǎn)氣、沉淀或效價降低等化學反應。呋塞米為有機酸，不溶于水，為了提高溶解性在其注射液中加入NaOH，《中華人民共和國藥典》(2005版)規(guī)定葡萄糖注射液的pH值為3.2～5.5，所以兩者在一起配伍是非常不安全的，應該使用氯化鈉等滲注射液。(5)脂溶性維生素注射液Ⅱ輔料為注射用大豆油、注射用卵磷脂等，在使用時必須于無菌條件下加入脂肪乳注射液中供靜脈輸注，以保證輸液的穩(wěn)定性。醫(yī)囑以混合糖電解質(zhì)注射液作為溶劑，會對脂溶性維生素的穩(wěn)定性造成破壞，因此不宜配伍。(6)鹽酸川芎嗪為中藥注射劑，成分復雜，與門冬酸鉀鎂注射液等混合會出現(xiàn)白色混濁，加入液體稀釋后澄清，建議將鹽酸川芎嗪單獨輸注。(7)鹿瓜多肽注射液為復方制劑，按說明書要求靜脈滴注時應加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500 mL中，醫(yī)囑則加入10%轉(zhuǎn)化糖注射液250 mL中稀釋使用。轉(zhuǎn)化糖注射液系果糖與葡萄糖的復方制劑，與5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液的pH值、滲透壓均存在差異，與鹿瓜多肽注射液配伍后不能保證溶液的穩(wěn)定性。(8)地高辛片125 μg，qd與鹽酸胺碘酮片0.2 g，qd胃管注入，后者降低腎及全身對地高辛的清除率而提高其血藥濃度，可引起嚴重心動過緩。服用時應減少地高辛用藥量，監(jiān)測患者地高辛血清濃度和毒性反應指征，從而相應調(diào)整劑量。(9)10%氯化鉀溶液15 mL，tid與螺內(nèi)酯片20 mg，qd胃管注入，屬于鉀制劑和保鉀利尿劑聯(lián)用，增加高鉀血癥的風險，可能導致心律失常或心跳驟停。應避免聯(lián)合應用，對于腎功不全患者，應密切監(jiān)測血清鉀的變化。

3.3 用法與用量不合理

(1)醫(yī)囑開注射用法莫替丁，1次40 mg，ivgtt，bid。其正確用法應是1次20 mg，bid。(2)注射用白眉蛇毒血凝酶為長白山白眉蝮蛇凍干蛇毒中提取分離出的血凝酶，含有類凝血酶和類凝血激酶。藥物進入體內(nèi)后會快速起效(5～30 min)，因此應以靜脈推注、肌內(nèi)注射或皮下注射作為給藥方式。病例將藥物加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，可能會影響藥物的療效。(3)核黃素磷酸鈉注射液是核黃素補充劑，遇光易變質(zhì)，給藥途徑為皮下、肌內(nèi)注射或靜脈注射。病例將其溶入5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注，給藥途徑錯誤，影響藥物療效。(4)硝苯地平片為糖衣片，30 min即可達血藥峰濃度，在重度高血壓時嚼碎后含于舌下，可在10 min內(nèi)出現(xiàn)降壓效果。而硝苯地平緩釋片外附薄膜衣層，在特定環(huán)境下可緩慢地非恒速釋放，達血藥峰濃度時間較長，為1.6～4 h，因此不宜將緩釋片用于含服。(5)注射用阿莫西林鈉/克拉維酸鉀 2.4 g，ivgtt，bid，正確用法與用量應是 ivgtt，1 次 1.2 g，每日3～4次。(6)注射用頭孢曲松/他唑巴坦鈉說明書中明確指出，成年人通常劑量每日2.0～4.0 g，分1～2次給藥。病例用藥3 g，ivgtt，bid;或1 次 2 g，tid。1 日總量 6 g，超過說明書規(guī)定的給藥劑量。(7)薄芝糖肽注射液(2 mL∶5 mg)，靜脈滴注，每日2支，用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250 mL稀釋后靜脈滴注，而醫(yī)囑常用轉(zhuǎn)化糖注射液作溶劑。(8)復合磷酸氫鉀注射液4 mL+N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液100 mL+葡萄糖氯化鈉注射液500 mL，ivgtt，復合磷酸氫鉀注射液(4 mL)靜脈滴注需稀釋200倍以上，如過量使用本品可出現(xiàn)高磷血癥、低鈣血癥、肌肉顫搐、痙攣、胃腸道不適等，出現(xiàn)中毒癥狀，應立即停藥。本品嚴禁直接注射，必須在醫(yī)師指導下稀釋200倍以上，方可經(jīng)靜脈滴注，并須注意控制滴注速度。

3.4 特殊人群用藥未折算劑量

(1)多索茶堿是甲基黃嘌呤的衍生物，它是一種支氣管擴張劑，可直接作用于支氣管，松弛支氣管平滑肌。靜脈滴注時可將本品300 mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液100 mL中，緩慢靜脈滴注，qd。病例患者78歲，本應使用成人劑量的 2/3～3/4即約 200 mg·d－1，但實際用量達600 mg·d－1，超出理論劑量。(2)注射用哌拉西林/舒巴坦鈉(2∶1)大部分經(jīng)腎臟代謝，靜脈滴注時將本品6 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中。病例患者為72歲的老年女性(＞65歲)，雖肝腎功檢查結(jié)果基本正常，但不可避免存在生理性功能減退，因此，用藥量宜酌減。(3)醫(yī)囑注射用氨溴索60 mg，bid?；颊邽楦伟⒏喂δ懿蝗?，說明書上注明嚴重者成人為1次30 mg，嚴重肝功能不全患者必要時劑量減半，日劑量不超過20 mg。(4)鹽酸法舒地爾注射液給藥后24 h內(nèi)67%以原型及代謝產(chǎn)物的形式隨尿液排瀉，對腎臟有一定毒性，可見尿素氮(BUN)、肌酸酐升高及多尿，因此，腎功能不全時當適當減量?；颊呤褂脛┝繛槌Ｓ昧?0 mg，qd，并未考慮腎功能不全而進行劑量折算。

3.5 有禁忌證用藥

(1)診斷以急性前壁心肌梗死入院，醫(yī)囑為鹽酸曲美他嗪片，新近心肌梗死是其禁忌證之一。(2)診斷以急性腎衰竭入院，醫(yī)囑注射用果糖二磷酸鈉，此藥在急性腎衰竭時禁用;(3)診斷為新生兒肺炎伴新生兒貧血，醫(yī)囑為苯巴比妥，貧血是苯巴比妥的禁忌證之一，存在一定的安全隱患。(4)診斷頸部淋巴轉(zhuǎn)移癌，醫(yī)囑為注射用順鉑50 mg，ivgtt，呋塞米注射液10 mg，iv，順鉑的用藥說明指出為預防腎毒性，可在用藥順鉑前后大量補液，以降低其血藥濃度，增加其腎臟清除率，減少藥物在腎小管中和聚積，但禁止使用呋噻米以增加尿量。

3.6 對策探討

出現(xiàn)上述不合理用藥的原因主要在于臨床掌握藥物相關(guān)知識不全面，只注重藥物適應證，而忽略了藥物藥動學特點、藥物相互作用、藥物制劑等方面知識;其次是臨床藥師對患者的用藥教育太少。針對上述原因可通過以下措施以減少不合理用藥的出現(xiàn):(1)加強臨床用藥自動化信息服務。目前藥品信息量(藥理學、藥效學、藥動學、注意事項等)非常大，單憑記憶難以掌握，隨著我院《臨床安全合理用藥決策支持系統(tǒng)》(DRUGS)啟動普及，利用計算機技術(shù)把疾病與如何用藥聯(lián)系起來，當醫(yī)生開具醫(yī)囑時計算機會自動提示此病的相應用藥指南，藥物優(yōu)選等級，藥品的配伍禁忌和藥物相互作用等信息，解決老百姓看病難、看病貴問題，目前該軟件已在國內(nèi)上百家醫(yī)院試運行。(2)加強臨床藥學服務。隨著新藥的不斷增加，臨床醫(yī)師很難掌握到一些新藥物和新劑型的藥物全信息，這要求臨床藥師真正深入臨床工作，發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑時要及時通知處方醫(yī)師進行核實、溝通和修正，減少不合理用藥的發(fā)生，及時為臨床醫(yī)師、護士和患者提供正確的藥學信息，全面提供藥物咨詢服務。(3)加強學習宣傳教育。臨床藥師對臨床醫(yī)囑進行點評后，提出分析報告并向醫(yī)院相關(guān)職能部門上報，醫(yī)院進行通報、組織學習和行政干預等手段來使臨床用藥存在的問題得到解決。

上述情況是我院住院醫(yī)囑中出現(xiàn)不合理用藥的一些例子，總體而言，我院住院醫(yī)囑用藥不合理情況類型多樣。隨著《臨床安全合理用藥決策支持系統(tǒng)》的正式實施和住院醫(yī)囑點評制度的建立和深入開展，臨床合理用藥水平將會得到進一步提高。

［1］陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學［M］.第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.

［2］國家藥典委員會.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知［S］.2005 年版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

［3］中國國家處方集編委會.中國國家處方集［S］.化學藥品與生物制品卷.2010年版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010.

［4］四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司.藥物臨床信息參考［M］.重慶:重慶出版社出版，2009.

［5］賈公孚，謝惠民.藥物聯(lián)用禁忌手冊［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2001.